Prescrizione di farmaci in parodontologiaI-Introduzione: Il professionista in parodontologia ricorrerà alla prescrizione di farmaci per molteplici ragioni, la più importante delle quali è il controllo della placca batterica mediante molecole ad azione anti-infettiva (antisettica o antibiotica) accanto ad altre ragioni che sono il controllo dell’infiammazione e del dolore II-Farmaci ad azione anti-infettiva: A. Antibiotici1. Batteri che causano malattie parodontali Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa): anaerobio facoltativo, che sebbene sia particolarmente coinvolto nella PJL può essere riscontrato nella parodontite adulta o refrattaria. Gli insuccessi dei trattamenti meccanici sono spiegati dalla presenza, molto frequentemente descritta, di questo batterio nei tessuti gengivali, che giustifica e orienta la prescrizione di una terapia antibiotica generalizzata. Porphyrhomonas gingivalis (Pg): anaerobio stretto molto efficace con le sue endotossine, elastasi e collagenasi, si riscontra molto spesso nei siti attivi della parodontite adulta e nella PPR. Nei siti di malattia attiva sono presenti anche Prevotella intermedia (Pi), Bacteroides forsythus (Bf), Eikenella corrodens (Ec), Campylobacter rectus (Cr), Fusobacterium nucleatum (Fn). In parodontologia, le principali qualità ricercate per un antibiotico saranno: · Un’attività sugli anaerobi · Una bassa Concentrazione Minima Inibitoria · Una concentrazione sufficiente nel fluido gengivale e nella saliva · L’assenza di tossicità 2. I principali antibiotici utilizzati in parodontologia a. B-lattamici Inibiscono la formazione della parete batterica portando alla lisi cellulare e quindi hanno un meccanismo battericida. Hanno un ampio spettro e sono efficaci sui germi G, ma incontrano numerose resistenze a causa della produzione di blattamasi. L’aggiunta di un inibitore dei batteriofagi (acido clavulanico; AGMENTIN®) aiuta a combattere la maggior parte dei batteri parodontopatogeni. Le penicilline hanno un’eccellente diffusione nei tessuti, ma la loro concentrazione nel fluido crevicolare è relativamente bassa rispetto ad altre molecole. Hanno un’emivita media di un’ora e sono attivi per un minimo di 6 ore. Vengono eliminati dai reni, presentano numerosi effetti collaterali (cutanei, digestivi) e rari rischi allergici. Dosaggio orale: Amoxicillina 2 g/giorno per adulti 50 mg/kg/giorno bambino b. Cicline Sono antibiotici con potenziale batteriostatico in quanto inibiscono la sintesi proteica e contrastano la moltiplicazione cellulare. Sono attivi su Aa, Pg e Pi. Hanno dimostrato che oltre alle proprietà antibatteriche, le cicline hanno capacità anticollagenasiche e quindi riducono la distruzione del tessuto connettivo. Altri studi dimostrano che le cicline agiscono sul metabolismo osseo. In particolare, la minociclina e la doxiciclina sembrano capaci di inibire il riassorbimento osseo ma anche di stimolare l’attività osteoblastica in vitro e in vivo. Dal punto di vista farmacocinetico è importante notare che le cicline hanno un’eccellente diffusione nel fluido crevicolare, il che rende il loro utilizzo molto interessante in parodontologia. Hanno una lunga emivita (12-22 ore) e vengono eliminati dai reni. Dosaggio: 200 mg/giorno per minociclina o doxiciclina. C. Metronidazolo Sebbene il suo meccanismo d’azione sia poco compreso, è considerato battericida. È particolarmente efficace contro Aa, Pi e Pg. Ha una lunga emivita (10-12 ore) e un’eccellente diffusione nei tessuti, nella saliva e nel fluido gengivale. Può essere utilizzato da solo, ma più spesso viene associato alla spiramicina (BIOROGYL®) o alle penicilline. DOSAGGIO: 1 g/die in due dosi per gli adulti, 30-40 mg/kg/die in 3 dosi per i bambini . Spiramicina È un macrolide che ha un’azione batteriostatica inibendo la sintesi proteica. È efficace contro Pg, Pi, Capnocytophaga, Streptococcus, ma inattivo contro Aa, Fn, Vr. Il suo interesse risiede nella sua buona concentrazione nella saliva e nel fluido gengivale. Gli effetti avversi sono pochi e le classiche interazioni farmacologiche dei macrolidi con la spiramicina non sono mai state segnalate. Per le infezioni parodontali lo utilizzeremo con metronidazolo, questa combinazione è sinergica sulla maggior parte dei batteri parodontopatogeni. Dosaggio della combinazione: 500-750 mg di metronidazolo + 3-4,5 MUI di spiramicina in due o tre dosi per adulti e bambini di età superiore ai 15 anni. e. Clindamicina È un lincosamide efficace contro i cocchi e i bacilli G+ e contro i cocchi G-, ma non molto efficace contro gli Aa. Ha un meccanismo d’azione battericida agendo a livello della frazione 50S del ribosoma. Il suo particolare accumulo nei leucociti neutrofili determina elevate concentrazioni del principio attivo nei tessuti infiammati. L’effetto collaterale principale della clindamicina è la colite pseudomembranosa, la cui incidenza varia dallo 0,1% al 10%. 3- Obiettivo della terapia antibiotica: massima soppressione dei germi patogeni. Pazienti in cui la perdita di attacco progredisce nonostante un trattamento meccanico convenzionale ben condotto, pazienti con PJL o altri tipi di parodontite ad esordio precoce Pazienti le cui condizioni generali predispongono all’insorgenza di malattia parodontale Pazienti con malattia parodontale grave, ricorrente o acuta (ascessi, GUNA, perimplantite) 4. Selezione del trattamento antibiotico secondo il “secondo workshop europeo sulla parodontite” – Le cicline sono indicate per le infezioni a predominanza di Aa – Il metronidazolo combinato con amoxicillina assicura un’eradicazione relativamente prevedibile di Aa e Pg – Il metronidazolo può arrestare la progressione della parodontite refrattaria quando si tratta di infezione da Pg e/o Pi. – La clindamicina ha dimostrato efficacia nella parodontite refrattaria. Può essere utile nelle infezioni parodontali con predominanza di Peptostreptococcus, streptococchi emolitici e altri bacilli G. Ma deve essere prescritto con cautela a causa dell’alta frequenza di insorgenza di colite pseudomembranosa. – L’amoxicillina associata all’acido clavulanico può costituire un’alternativa alla clindamicina nel trattamento della parodontite. Una conoscenza precisa dell’eziologia di una malattia parodontale, incluso il ruolo dei germi patogeni e la suscettibilità dell’ospite, è la chiave del successo terapeutico. Nei casi in cui la risposta terapeutica non sia soddisfacente, è necessaria una valutazione microbiologica mediante coltura dei germi presenti, seguita da un antibiogramma, per selezionare la molecola più idonea. Evitare somministrazioni inappropriate resta il modo migliore per prevenire la resistenza. 2. ANTISETTICIsono preparati che hanno la proprietà di eliminare, uccidere i microrganismi o inattivare i virus sui tessuti vivi (pelle, mucose, ferite, ecc.) senza alterarli. Si distinguono dai disinfettanti, che sono prodotti utilizzati per distruggere i patogeni locali, gli strumenti e tutti gli altri materiali. Gli antisettici sono più spesso utilizzati come collutori e quindi ridurranno la quantità di batteri presenti nella bocca. Ci aiuteranno così a riequilibrare la flora del cavo orale. Vengono utilizzati durante: La fase eziologica del trattamento La fase chirurgica La fase di mantenimento quando manca il controllo della placca e l’infiammazione si ripresenta. Gli agenti antisettici più comunemente utilizzati sono: a. Clorexidina È di gran lunga l’agente antiplacca più utilizzato e quello la cui efficacia sembra essere ampiamente dimostrata dai numerosi studi effettuati. Si tratta di clorexidina digluconato inizialmente incorporato nei collutori a una concentrazione dello 0,2%, è stato segnalato allo 0,12% mostrando le stesse proprietà terapeutiche. È un agente antimicrobico ad ampio spettro, attivo su un gran numero di batteri G+ e G- delle placche sopra e sottogengivali, nonché su lieviti e parassiti. Meccanismo d’azione: riduzione della formazione della pellicola, compromissione dell’adsorbimento batterico e/o dell’adesione ai denti, compromissione della parete cellulare batterica che porta alla lisi. Un altro aspetto interessante di questo prodotto riguarda la sua capacità di ritenzione sulle superfici orali che riguarda circa il 30% della quantità di prodotto introdotta in bocca. In questo modo l’efficacia batteriostatica può essere mantenuta per diverse ore dopo l’inserimento del prodotto in bocca. L’attività della Chx può essere ridotta dal contatto con sangue, pus e alcuni anioni. Allo stesso modo, presenta un’incompatibilità clinica con gli eccipienti di un dentifricio: precipita in presenza di molecole come stearato, lauril solfato e diventa inattivo, quindi per ottimizzarne l’effetto, lo sciacquo collutorio, se effettuato dopo lo spazzolamento, deve essere preceduto da un vigoroso risciacquo con acqua. Somministrato come collutorio o irrigazione sottogengivale in aggiunta al trattamento di rimozione meccanica della placca. Sarà inoltre prescritto: Quando è impossibile ricorrere all’eliminazione meccanica dopo l’intervento chirurgico o per controllare la batteriemia nei pazienti a rischio di endocardite · Per i pazienti sottoposti a ciclosporina dopo il trapianto, per quelli sottoposti a chemioterapia e per le persone disabili. · Infine, quando si ricerca l’azione antimicotica, gli effetti collaterali compaiono dopo 10-15 giorni di trattamento: colorazione nerastra dei denti, della lingua e di alcune otturazioni; perdita o alterazione del gusto b. Esetidina Ha un’attività in vitro al massimo pari a quella della Chx, ma non ha la stessa capacità di ritenzione sulle superfici orali. Il suo effetto antiplacca è inferiore a quello della Chx. C. Sanguinarina Estratto dalla linfa della sanguinaria canadensis e il cui nome chimico è benzofenatradina. Esiste sotto forma di collutorio e dentifricio. Ha proprietà antiplacca e una ritenzione intraorale particolarmente interessante. Viene utilizzato come collutorio in associazione al cloruro di zinco. D. Ammoni quaternari Il cloridrato di cetilpiridinio è il principale agente antiplacca di questo gruppo. e. Sali metallici Con citrato di zinco (il più utilizzato), stagno o rame. I sali metallici hanno un potenziale antiplacca e attività antimicrobica. A concentrazioni molto elevate possono essere battericidi. Il citrato di zinco ha un’attività moderata nell’inibire la formazione della placca, ma agisce sulla placca esistente. Rispetto alla CHX, ha un’attività complessiva moderata. Ma se abbinato a un agente antimicrobico non ionico, il triclosan, questo sistema antiplacca è molto efficace. F. Composti fenolici · Il triclosan ha un’ampia attività antimicrobica e proprietà antiplacca, ma di recente sono stati sollevati gli effetti collaterali della sua azione di interferente endocrino, scatenando una discussione sulla sua somministrazione. È compatibile con la formulazione di collutori e dentifrici e presenta un’ottima ritenzione orale dopo lo spazzolamento. Il triclosano assorbe la parete dei batteri salivari e la placca aderente e interferisce con il metabolismo batterico. · Listerine TM : è un collutorio fenolico a base di oli essenziali di mentolo, timolo, eucalipto e metilsalicilato. Sarebbe in grado di estrarre lipopolisaccaridi derivati dalle endotossine dei batteri Gram-negativi contenuti nella placca dentale, il che gli conferirebbe attività antiplacca. G. Perossido di idrogeno Il perossido di idrogeno può essere utilizzato come collutorio, applicato localmente mescolato con bicarbonato di sodio che ne potenzia l’azione, oppure come irrigazione sottogengivale. Tuttavia, l’irrigazione con perossido di idrogeno all’1% è meno efficace dello 0,12% di Chx nel ridurre la quantità di placca e l’infiammazione gengivale. II-Farmaci antinfiammatori e antidolorifici: Sono prescritti più spesso in parodontologia nei seguenti casi : In caso di urgenza (ascesso parodontale, GUNA) Per prevenire gli effetti dolorosi degli interventi chirurgici In caso di traumi occlusali e SADAM La maggior parte degli autori ha dimostrato una stretta correlazione tra il livello di prostaglandine e la malattia parodontale. Un aumento della PGE2 è indicativo della perdita di attacco gengivale. I FANS agiscono sulla fase acuta dell’infiammazione inibendo principalmente la sintesi delle prostaglandine. A causa dei significativi effetti collaterali dei FANS, sembrerebbe più interessante utilizzare forme locali che sono anche efficaci. Lo svantaggio di questi farmaci è la loro azione sintomatica sui segni dell’infiammazione, che può mascherare l’infezione e favorirne la diffusione. La somministrazione di FANS può essere giustificata dopo la soppressione dell’eziologia principale, la placca batterica, durante un trattamento prolungato e in associazione alla terapia antibiotica. Per antidolorifici; Il paracetamolo rimane la molecola preferita. Potrebbe essere possibile combinarlo con destropropossifene o codeina. CONCLUSIONE: la prescrizione ben ponderata di antibiotici e antisettici in parodontologia consente di portare al potenziamento dell’azione meccanica dell’eliminazione della placca batterica a condizione che questa azione sia ben realizzata, in caso contrario l’azione chimica dei farmaci sarà limitata o addirittura inefficace. Gli antinfiammatori e gli analgesici forniscono un comfort desiderabile durante il trattamento e durante il processo di guarigione del parodonto trattato. |
Prescrizione di farmaci in parodontologia
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