URGENZA IN PARODONTOLOGIA
Riepilogo
Con il termine “emergenza” si intende il verificarsi di un fenomeno doloroso acuto che richiede la formulazione di una diagnosi precisa per l’attuazione di un trattamento rapido e adeguato. Quest’ultimo punto è particolarmente importante quando si tratta di un’emergenza parodontale, in cui il dolore gengivale è spesso associato a un danno tissutale esteso con un alto rischio di peggioramento. Tra le malattie parodontali, le cause più frequenti di consultazione d’urgenza sono l’ascesso parodontale e le malattie parodontali necrotiche, la pericoronite, la mobilità dolorosa, la sindrome del setto e il sanguinamento gengivale. Tuttavia, anche se la loro prevalenza è bassa, alcune patologie gengivali non indotte dalla placca sono caratterizzate anche da un dolore intenso, che oltre alle ricadute a livello parodontale, può talvolta compromettere notevolmente la salute generale del paziente.
Silvia PEREIRA
Dott. BEGGAH-ADJEROUD 2023/2024
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INTRODUZIONE
Nel corso della sua attività quotidiana, il dentista si trova spesso ad affrontare molteplici casi di urgenza. In parodontologia le situazioni di emergenza più comuni sono:
∙ Ascesso parodontale acuto,
∙ Sindrome del setto,
∙ Gengivite,
∙ Mobilità dentale,
∙ Gengivite ulcerativo-necrotica,
∙ Pericoronite, retropulpite.
Quale sarebbe il ruolo del professionista in queste situazioni?
In primo luogo si cerca di alleviare il dolore del paziente e di tenere sotto controllo l’infezione. Per fare questo, un esame clinico rigoroso e una buona conoscenza dei diversi sintomi gli consentiranno di fare una buona diagnosi e di indirizzare al meglio la terapia.
I. ASCESSO PARODONTALE
È una delle emergenze più frequenti in parodontologia. Si tratta di un’infiammazione purulenta e localizzata nei tessuti parodontali.
Aspetto clinico di un ascesso parodontale
1. Definizione : L’ascesso parodontale o ascesso laterale è un’infezione acuta, localizzata e purulenta dei tessuti parodontali che provoca la distruzione dell’attacco delle fibre di collagene al cemento e la perdita di osso alveolare. È dovuto ad un aumento locale della concentrazione di microrganismi nel biofilm batterico all’interno delle tasche parodontali.
2. EZIOLOGIE:
Sono diversi i fattori che possono causare la formazione di un ascesso parodontale. Spesso, infatti, si tratta di un attacco meccanico che ha l’effetto di rendere impossibile il drenaggio della lesione. Questa aggressione potrebbe essere: ∙ Un blocco della fine di una tasca,
∙ Una ferita alle gengive causata da uno spazzolino, uno stuzzicadenti o una lisca di pesce,
∙ Pulizia insufficiente durante il trattamento di una tasca parodontale,
∙ Perforazione della radice dopo trattamento endodontico o trauma a cui viene aggiunto un fattore microbico locale. ∙ L’incidenza è più alta nei pazienti diabetici non controllati; In questi casi, le alterazioni sistemiche possono avere un’influenza significativa sulla formazione di ascessi parodontali a causa dell’indebolimento dell’immunità cellulare, della ridotta chemiotassi leucocitaria e dell’attività battericida. Presentano inoltre alterazioni vascolari e un metabolismo alterato del collagene che possono aumentare la predisposizione alla formazione di ascessi. 3. Classificazione degli ascessi parodontali:
⮚ In base alla loro posizione:
∙ ascesso gengivale: corrisponde a una tumefazione dolorosa localizzata a livello della gengiva marginale o della papilla interdentale. Spesso è dovuto a un trauma o a un corpo estraneo incastrato sotto la gengiva.
∙ ascesso parodontale: localizzato nei tessuti adiacenti a una tasca parodontale, aree di biforcazione dei molari, difetti ossei verticali. Di solito è asintomatica ed è caratterizzata da un continuo drenaggio nella cavità orale. ∙ Un ascesso acuto può diventare cronico quando si forma un canale di drenaggio (fistola). Se la fistola si ostruisce, l’ascesso cronico avrà una riacutizzazione (dolore).
⮚ In base al loro numero:
È possibile distinguere gli ascessi parodontali semplici dagli ascessi parodontali multipli:
∙ ascesso semplice: legato a fattori locali che contribuiscono alla chiusura del drenaggio di una tasca parodontale, ∙ ascessi parodontali multipli: richiedono una spiegazione più ampia di quella locale. Si riscontrano nei pazienti: – con diabete non controllato
– carente dal punto di vista medico
– presentando molteplici riassorbimenti radicolari esterni.
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⮚ Formazione di ascesso acuto:
Dopo l’infiammazione della gengiva, si verifica un restringimento e un’ostruzione della tasca a causa della secrezione di fibrina che interferisce con il drenaggio della zona infetta.
L’accumulo di pus provoca: gonfiore, poi estensione dell’infezione dovuta alla pressione del pus nella tasca chiusa. Gli ascessi parodontali si riscontrano in tutti i tessuti del parodonto, più frequentemente nella zona della biforcazione dei molari.
⮚ Microbiologia : I microrganismi isolati da un ascesso variano a seconda:
– pazienti
– il sito dell’infezione
La flora di un ascesso è simile a quella della parodontite. I patogeni più diffusi sono: ∙ porphyromonas gingivalis,
∙ Prevotella intermedia
∙ Fusobacterium nucleatum.
I microrganismi non batterici si trovano:
∙ Splenomegalovirus
∙ Candida Albicans
∙ Funghi
∙ Virus.
4. SEGNI E SINTOMI CLINICI:
La gengiva è rossa, edematosa, liscia e lucida; doloroso e dolorabilità alla palpazione e alla percussione. I segnali generali sono instabili. La radiografia può mostrare la forma e l’estensione dell’alveolisi, i rapporti con i denti adiacenti o le strutture circostanti e la presenza di una lesione endodontica associata.
La diagnosi differenziale deve essere fatta con l’ascesso periapicale.
Dolore
Disagio e/o
Febbre
Adenopatia
Cattivo
gusto
Gomma rossa
Liscio e
luminoso
rigonfiamento
Sensibile al
palpazione
Là
Rigonfiamento
gengivale
Mobilità
dentale
Il sondaggio
parodontale
Sanguinamento
Collezione
purulento
In camicia
parodontale
profondo
percussione positiva
Test di vitalità
polpa positiva
Test di mobilità dentale positivo
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5. DIAGNOSI EZIOLOGICA:
| Fattori scatenanti | Fattori contribuenti |
| Su un terreno parodontale indebolito si verifica: – Esacerbazione acuta di una lesione parodontale cronica – Dopo terapia parodontale – Dopo terapia antibiotica sistemica – Ascesso parodontale ricorrente – Su una tasca parodontale Un terreno parodontale sano si verifica: – Impatto di corpi estranei – Frattura, crepa radicolare – Strappi del cemento | È opportuno notare che per alcuni pazienti la formazione di ascessi parodontali può essere: -Il segno rivelatore del diabete. – Anatomia della zona di forcazione dei molari – Concavità radicolari – Proiezioni dello smalto cervicale – Fattori iatrogeni – Traumi occlusali – Abitudini dannose |
6. GESTIONE TERAPEUTICA : può essere riassunta in uno,
Trattamento locale: 1° fase : Drenaggio mediante:
Trattamento di emergenza
Ulteriore trattamento (trattamento della lesione residua).
Un’incisione nel punto più inclinato della fluttuazione, o mediante un’incisione intrasulculare, o mediante una sonda parodontale introdotta nel fondo del solco per evacuare il pus, o mediante pressione digitale.
2° fase: Debridement
Detartrasi/levigatura radicolare della lesione:
L’utilizzo di strumenti manuali o ultrasonici è fondamentale per eliminare la placca, il tartaro sottogengivale o gli elementi irritanti. Se il dente associato all’ascesso parodontale è sede di un restauro traboccante, la rimozione del restauro è la regola per completare il trattamento.
L’uso dell’ATB, seguito dall’irrigazione sottogengivale, che deve essere eseguita con cautela in situazioni di emergenza per evitare qualsiasi deaminazione o focolaio infettivo, rimane controverso.
Questa irrigazione viene effettuata con una soluzione salina sterile o con un antisettico locale: clorexidina o iodio povidone. Analgesici: paracetamolo di livello I per dolore da lieve a moderato
Oppioidi deboli di livello II: codeine per il dolore da moderato a grave.
L’antibiotico rimane indicato: in presenza di,
∙ Manifestazioni sistemiche
∙ Pazienti immunodepressi
∙ Alto rischio di endocardite infettiva
∙ Linfoadenopatia e febbre che non si attenuano.
In genere la monoterapia è la regola, mentre in caso di fallimento sarà preferibile una combinazione di due molecole antibiotiche.
Metodo di prescrizione di prima linea
2° intenzione
| -Amoxicillina: 2 g/giorno in due dosi per 7 giorni -Azitromicina: 500 mg/giorno in una dose per 3 giorni -Clindamicina: 1200 mg/giorno in due dosi per 7 giorni | -Amoxicillina- Acido clavulanico: da 2g a 3g/giorno in due o tre dosi per 7 giorni -Amoxicillina, 2g/giorno in due dosi e metronidazolo, 1500mg/giorno in due o tre dosi per 7 giorni |
Deve essere sintomatica ed eziologica. L’uso di antibiotici sistemici è spesso controverso. Alcuni autori, infatti, escludono l’uso di antibiotici generici, salvo in caso di patologie sistemiche associate. Tenenbaum (1996) raccomanda la terapia antibiotica in caso di segni generali che accompagnano il quadro clinico o nel caso di pazienti a rischio (cardiaci, diabetici). Mentre Galego (1995) raccomanda di combinare il trattamento locale con la terapia antibiotica sistemica. Trattamento successivo o differito: una volta controllata l’emergenza, il paziente deve tornare per la consulenza 2 o 3 giorni dopo l’appuntamento d’urgenza per: per valutare l’andamento dell’infezione e garantire l’efficacia del trattamento locale.
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7. Manutenzione parodontale :
Fase fondamentale che costituisce parte integrante del trattamento parodontale. Assolutamente necessario per mantenere i risultati ottenuti. 8. Complicazioni e fallimenti :
Se ci troviamo di fronte ad un ascesso parodontale ricorrente con mobilità terminale, è necessaria l’estrazione. Deve essere eseguito con urgenza per evitare che l’alveolisi si estenda ai denti adiacenti. Se il trattamento di un ascesso parodontale non avviene abbastanza rapidamente, può verificarsi un’estensione alle parti molli e lo sviluppo di cellulite infettiva, nel qual caso è necessaria una mono-ATB. La diffusione dell’infezione durante il trattamento può causare:
∙ Actinomicosi polmonare
∙ Ascesso cerebrale
∙ Infezione da artroplastica del ginocchio
∙ Cellulite orbitale
In assenza di trattamento: è stata osservata fascite necrotizzante cervicale.
II. GENGIVITE ULCERATO-NECROTICA
Aspetto clinico di una GUN aspetto clinico di una PUN
È una malattia infettiva infiammatoria acuta delle gengive. Si chiamava stomatite di Vincent e/o bocca da trincea. 1. DEFINIZIONE : Gengivite ulcerativo-necrotica o “UNG” o:
. Malattia di Vincent
. Gengivite ulcerativa-membranosa
. Gengivite fusospirillare
. Angina pseudomembranosa
È una malattia infiammatoria acuta delle papille interdentali e può estendersi alla gengiva marginale e aderente, nonché ad altre aree della mucosa orale. Progredisce fino all’ulcerazione e poi alla necrosi dell’intera gengiva marginale. Se non curata, può evolvere in parodontite ulcerativo-necrotica.
2. SEGNI CLINICI:
Gengivite: la gengivite spontanea o indotta (mediante leggera pressione o spazzolamento) è infatti il segno più comune della gengivite infiammatoria, che è oggetto del disagio più frequentemente espresso dai pazienti.
Dolore: le lesioni GUN sono estremamente sensibili al tatto. Il paziente lamenta un dolore che descrive come irradiato. Si intensifica con l’assorbimento di cibi piccanti o caldi e rende difficile la masticazione. Tutti gli autori concordano nel riconoscere una triade caratteristica dei sintomi della GUN, vale a dire:
. Localizzazione interprossimale delle lesioni,
. Papille smussate o crateriformi,
. L’assenza di suppurazione.
3. EZIOLOGIE:
⮚ Fattori scatenanti:
È dimostrato che la malattia è la conseguenza di fattori batterici, generali e psicologici. La flora batterica è dominata da fusobatteri, spirochete e Bacteroides intermedius, che sembrano essere i microrganismi predominanti. Alcuni autori hanno anche implicato eziologie virali nella GUNA: in particolare il citomegalovirus e il virus dell’AIDS, soprattutto nella GUNA ricorrente che può evolvere in PUN (parodontite ulceronecrotica) nei casi più complicati. Inoltre, una scarsa igiene orale è spesso responsabile del peggioramento e della progressione delle lesioni.
⮚ Fattori favorevoli:
∙ Infiammazione gengivale: il 90% delle GUNA inizia con una semplice gengivite marginale,
∙ Tabacco: il 98% dei pazienti con GUNA erano fumatori,
∙ Stress: maggiore incidenza della malattia tra il personale militare, gli studenti e i professionisti con elevate responsabilità.
∙ Gli autori hanno osservato un livello elevato di idrossicorticosteroidi nei pazienti con GUNA. ∙ Un’elevata incidenza di GUNA nei pazienti a rischio di infezione dal virus HIV.
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4. SEGNI CLINICI:
⮚ Segnaletica locale:
La gomma rosso vivo è ricoperta da pseudomembrane, sotto forma di una patina bianco-grigiastra, delimitata da un eritema lineare.
∙ L’aspetto decapitato delle papille è spesso indicativo della malattia.
∙ Il dolore è più o meno intenso a seconda dell’entità della lesione.
∙ La gengivite può essere spontanea o indotta.
∙ È stata segnalata anche l’alitosi.
⮚ Segnaletica regionale e generale:
Febbre, malessere variabile, cefalea, anoressia, segni locoregionali: adenopatie sottomascellari. 5. ELABORAZIONE:
⮚ Percorso locale :
Dopo il contatto anestetico,
Tamponare delicatamente le zone interessate con perossido di idrogeno, la pseudomembrana e i detriti superficiali si staccheranno, iniziare una detartrasi molto superficiale con ultrasuoni, dopo 7 giorni i sintomi acuti si attenueranno, si potrà procedere all’eliminazione dei depositi di tartaro e alla delicata levigatura radicolare.
Verranno forniti consigli al paziente:
Evitare tabacco, alcol, spezie
Sciacquare la bocca con: una soluzione di perossido di idrogeno al 3% e acqua calda ogni 2 ore e/o collutorio con clorexidina allo 0,2%.
Prescrivere un trattamento di supporto sistematico (vitamine B e C).
Tutto torna alla normalità ma la gengivite ulceronecrotica tende a recidivare. Con il passare del tempo, i setti ossei possono danneggiarsi e può formarsi una gengiva a balcone; Ciò porta alla chirurgia plastica parodontale. ⮚ Percorso generale:
Prescrivere macrolidi che diano i risultati migliori: eritromicina, metronidazolo. Analgesici per alleviare il dolore del paziente e antisettici: nel collutorio.
Se la gengivite ulcerativo-necrotica è dovuta all’eruzione dei denti del giudizio, questi vengono estratti una settimana dopo la fase acuta.
PARTE III SINDROME DEL SETTO
1. EZIOLOGIA:
⮚ Guasto del punto di contatto,
⮚ Denti disallineati,
⮚ Carie prossimale e distruzione coronale,
⮚ Usura dei rilievi occlusali mediante la trasformazione delle convessità occlusali e delle creste marginali in faccette oblique o mediante l’usura obliqua delle cuspidi che apre lo spazio interdentale durante i movimenti mandibolari. Tutti questi difetti nei punti di contatto causano la ritenzione del cibo. Questa compattazione alimentare ha innanzitutto un’azione meccanica che porta alla distruzione dell’attacco epiteliale e secondariamente favorisce la proliferazione batterica. L’epitelio giunzionale migra verso l’apice e l’infiammazione si diffonde nell’osso alveolare.
Il tipo di lesione ossea dipende dal setto: un setto largo corrisponde a una lisi ossea a forma di cratere, un setto stretto corrisponde a una lisi ossea orizzontale.
2. SEGNI CLINICI:
⮚ Sensazione di compressione,
⮚ Cattivo sapore, alito cattivo,
⮚ Dolore durante la masticazione causato dalla ritenzione di cibo,
⮚ Desmodontite sui due denti adiacenti alla compattazione alimentare,
⮚ Infiammazione ed edema gengivale,
Il segno patognomonico della sindrome settale è la pressione digitale sulla papilla interdentale che provoca un dolore più o meno intenso, diverso dalla risposta di un setto sano.
3. TRATTAMENTO:
Deve essere eziologico e potrebbe richiedere urgentemente:
⮚ La rimozione di un’otturazione o di un frammento di otturazione che si è inclinato nello spazio interdentale, ⮚ L’escissione di un corpo estraneo incastrato in questo spazio,
⮚ Molatura (coronoplastica) di una cuspide affondata che apre un punto di contatto soggetto all’impatto del cibo. Curettage parodontale della regione interdentale dopo tamponamento con perossido di idrogeno a 10 volumi o clorexidina. Rimuovere delicatamente le inclusioni in anestesia locale.
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– Nello spazio interdentale verranno inseriti stoppini di cotone imbevuti di eugenolo, che verranno rimossi dopo 6 ore. -Prescrizione in caso di sintomi generali di antibiotici e analgesici e verifica dell’assenza di sequestro osseo.
IV. PERICORONARITE
Si tratta di un’infiammazione acuta del tessuto gengivale della corona di un dente che non ha ancora completato la sua eruzione. Colpisce principalmente i denti del giudizio.
Clinica della pericoronite
1. Eziologia:
L’accumulo di placca batterica sotto la mucosa genera spesso infiammazione ed edema, che a loro volta provocano un trauma meccanico alla mucosa stessa da parte del dente opposto.
2. Segni clinici:
∙ Gonfiore e arrossamento della mucosa, talvolta con suppurazione,
∙ Zona dolente e sensibile attorno al cofano,
∙ Limitazione della mobilità mandibolare,
∙ respiro (alito cattivo o alitosi)
∙ Cattivo gusto,
∙ Dolore che può irradiarsi all’orecchio e alla gola,
∙ Adenopatia,
∙ Alterazione delle condizioni generali: febbre…
3. Trattamento:
⮚ Eziologico:
In anestesia da contatto, pulire il più possibile la mucosa con un batuffolo di cotone imbevuto di perossido di idrogeno a 30 volumi e prescrivere bagni di acqua calda e analgesici come per la GUN.
Se si tratta di un ascesso mucoso sotto il cappuccio, incidere per drenare e raccomandare al paziente una rigorosa igiene orale. Dopo aver raffreddato la lesione, si procede all’escissione della mucosa o eventualmente all’estrazione del dente se la sua eruzione è ritenuta impossibile.
⮚ Sintomatico:
La terapia antibiotica è indicata se le condizioni generali sono alterate o se si riscontra un’estensione regionale dei segni infiammatori. Collutorio antisettico e antidolorifici per il dolore
V. MOBILITÀ DENTALE
È definita come l’aumento dell’ampiezza dello spostamento della corona dentale sotto l’effetto di una forza definita. Può essere uno dei principali segni clinici di un danno profondo o di un’infiammazione intensa. Questo è uno dei motivi più comuni per cui i pazienti si rivolgono a un medico.
1. Eziologie:
Oltre al restringimento parodontale, la mobilità può essere dovuta a sovraccarico occlusale, traumi, infezioni periapicali o processi tumorali.
2. Segni clinici:
La mobilità è spesso classificata in diversi gradi e dipenderà dalla classificazione scelta secondo gli autori (corso di epidemiologia) 3. Trattamento:
Il trattamento consiste spesso nella creazione di una ritenzione, talvolta associata a una molatura selettiva che permetterebbe di eliminare il sovraccarico occlusale.
La contenzione è indicata come emergenza in caso di disagio del paziente, di compromissione della funzione masticatoria o per prevenire l’estrusione dei denti o in caso di mobilità residua postoperatoria.
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La contenzione deve rispettare determinati principi biologico-meccanici. Deve consentire un buon controllo della placca batterica e le diverse forze esercitate sul contenimento devono essere distribuite su tutto il sistema. Esistono diversi tipi di supporto, ma in caso di emergenza, il più delle volte, realizziamo stecche composite con rinforzo (filo ritorto 3/10, fibra di vetro, ecc.) o supporto con legature a otto o a scala.
VI. GENGIVORRAGIE
Si manifesta con sanguinamento profuso delle gengive. Il paziente riferisce spesso di sanguinare sulla federa del cuscino.
1. Eziologie:
⮚ Locale:
∙ Scarsa igiene orale,
∙ Lesione gengivale.
⮚ Generale:
∙ Anomalia vascolare (anemia, ecc.),
∙ Carenza di fattori della coagulazione (emofilia o malattie del sangue)
2. Segni clinici:
La gengiva è rossa ed edematosa e sanguina al minimo tocco.
3. Trattamento:
∙ Decalcificazione e rifacimento della zona interessata,
∙ Prescrizione di collutorio alla clorexidina con buona motivazione presso HBD ,
∙ Durante le visite successive viene eseguito il trattamento convenzionale.
PARTE VII PULPITE A RETRO:
Una tasca parodontale che raggiunge l’apice può causare pulpite. Questa è una lesione endo-parodontale. Stabilire la diagnosi differenziale con la pulpite di origine dentale escludendo l’assenza di carie. Infiammazione della polpa che inizia improvvisamente all’apice di un dente, di origine accidentale, funzionale o traumatica iatrogena, attraverso un processo di congestione e infezione in corso di parodontite. Trattamento: sarà miscelato:
. Trattamento endodontico
. Trattamento della tasca parodontale
PARTE VIII CONCLUSIONE
Il ruolo del dentista non è solo quello di curare le emergenze, ma anche di prevenirle, effettuando screening e motivando i pazienti affinché siano in grado di curarle in tempo.
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URGENZA IN PARODONTOLOGIA
Se non vengono rimossi, i denti del giudizio possono causare infezioni.
Le corone dentali ripristinano la funzionalità e l’aspetto dei denti danneggiati.
Le gengive gonfie sono spesso il segno di una malattia parodontale.
I trattamenti ortodontici possono essere eseguiti a qualsiasi età.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Le otturazioni composite sono discrete e durevoli.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi stretti.
Una visita dal dentista ogni sei mesi previene i problemi dentali.