Infezioni specifiche della mucosa orale

Infezioni specifiche della mucosa orale

1. Introduzione:

Küffer divide le infezioni in due gruppi:

• Infezioni aspecifiche il cui aspetto non suggerisce alcun germe particolare e che sono più spesso legate alla flora orale polimorfica;
• Infezioni specifiche, il cui aspetto clinico e/o istologico suggerisce un batterio ben definito.

2. Definizione  

“Un’infezione specifica è una malattia determinata sempre dalla stessa causa e sensibile agli stessi farmaci. Si tratta di una patologia piuttosto rara, dovuta ad un germe specifico, estraneo alla flora commensale. Si tratta quindi di germi esogeni che non vivono nel cavo orale. 

• 3. Studio clinico:

3.1. Tubercolosi (TBC):

• Tubercolosi (TBC): un grave problema sanitario a livello mondiale.
• Tubercolosi: una delle prime 10 cause di morte nel mondo. 
• Principale causa di morte dovuta ad un agente infettivo (prima dell’HIV/AIDS).

OMS (2023):

• TB: 10,6 milioni di nuovi casi / anno (nel 2022) inclusi 

* 5,83 milioni di uomini, 

* 3,49 milioni di donne e 

* 1,27 milioni di bambini.

• TB 🡪 1,4 milioni di decessi / anno nel 2022, di cui 167.000 soggetti HIV positivi.
• TB: tutti i paesi.

Algeria (OMS 2020):

• TB: segnalati 20.980 nuovi casi [nuovi e recidivi]
• Tubercolosi polmonare: 6.714 casi: 32%. 
• Tubercolosi extrapolmonare: 14.266 casi: 68%.
• 61% Uomini
• 38% Donne
• 1% bambini di età compresa tra 0 e 14 anni.
• TB: infezione batterica cronica.
• TB: malattia soggetta a denuncia.
• Patogeno: batteri del complesso Mycobacterium Tuberculosis (MBT) (bacillo di Koch).
• Scoperto da Robert Koch nel 1882 .  
• TB: +++ polmonare (non in Algeria).
• Tubercolosi extrapolmonare: 1/3 dei casi (Coulon e Piette 2008).
• Tubercolosi primaria della mucosa orale: rara. 
• TB: +++ Pazienti HIV + .

3.1.1. Patogenesi 

Modalità di contaminazione: 

• L’agente patogeno è spesso il Mycobacterium Tuberculosis Hominis; la contaminazione avviene tramite goccioline di saliva trasportate dall’aria o goccioline di Pflügge.
• Causata dal Mycobacterium tuberculosis , che si diffonde attraverso l’aria, ad esempio quando le persone affette da tubercolosi tossiscono.  
• Inoculazione locale mediante inalazione di polvere di bacillo (nasale, ecc.),
• Endogenamente da un focus polmonare,
• Inoculazione mediante lesione da graffio,
• Inoculazione tramite la via ematica (polmonare) o linfatica (mucosa) da un focolaio riconosciuto. 
• La diffusione linfatica provoca adenopatie cervicali tubercolari.

• Talvolta la tubercolosi è causata dal  Mycobacterium Tuberculosis Bovis e la contaminazione avviene attraverso il tratto digerente, tramite l’ingestione di latte crudo. 
• Esistono altre vie di contaminazione della pelle o delle mucose. 
• La BK, dopo essere penetrata attraverso l’aria, si diffonde in tutto il corpo: si tratta dell’infezione primaria della tubercolosi. 
• La BK viene ricercata nell’espettorato, nei fluidi del tubo gastrico e nei fluidi sierosi. 
• Contagio: è contagioso solo un paziente in cui la BK è stata identificata mediante esame diretto dell’espettorato. Smette di esserlo dopo due settimane di trattamento. 

Sopravvivenza MBT: 

• Polvere: 90 – 120 giorni; 
• Moquette: 70 giorni; 
• Espettorazione: 6 – 8 mesi (luogo fresco e buio). 

 [Dr F Squinazi Laboratorio di Igiene della Città di Parigi 2007].

3.1.2. CLINICO  

3.1.2.1. Infezione orale primaria 

• È la forma extrapolmonare più frequente: 61%.
• Forma abituale: quella dei bambini, tra gli 8 e i 10 anni, con danni moderati alle condizioni generali. È caratterizzato da una triade: 
• SINTOMI, ADENOFTIA, SEGNI ACCOMPAGNATORI. 

Il sifiloma è un’ulcerazione superficiale. 

• Quando si trova a livello del festone gengivale, si tratta di un’ulcerazione o erosione semilunare, di forma ovale, indolore. Può essere localizzato a livello della cappa mucosa. Nella parte posteriore del vestibolo, si presenta a forma di “foglia di libro”.  
• Il fondo dell’ulcerazione è granulare, color lampone; la base è flessibile. I bordi sono assottigliati e la mucosa circostante è più o meno rossa ed edematosa. 

L’adenopatia è localizzata nella regione cervicale, sottomascellare o giugulare.

• È unilaterale e freddo, indolore e aumenta di volume gradualmente. Di solito si tratta di una poliadenopatia di 2 o 3 linfonodi. 
• Inizialmente questi linfonodi sono duri, poi si ispessiscono e cominciano a fluttuare entro 5-6 settimane.
• Successivamente la fistolizzazione rilascia un pus verdastro, mal legato. La suppurazione può durare da 1 anno a 18 mesi.
• Tutto questo avviene senza segni infiammatori: è l’ascesso freddo.
• I segni di accompagnamento sono discreti: pallore, astenia, anoressia, sudorazioni notturne
•  Velocità di sedimentazione accelerata 

Poi arriva la svolta nei test cutanei: la reazione intradermica (IDR) alla tubercolina diventa fortemente positiva. La pelle reagisce formando piccole papule sottocutanee.

– Nel 90% dei casi l’infezione primaria guarisce spontaneamente.

– Nel 5% dei casi, la BK si diffonde attraverso il flusso sanguigno e provoca focolai infettivi che possono rimanere latenti e riattivarsi a seguito di immunodeficienza. 

– Nell’altro 5% dei casi, la BK rimane localizzata nei polmoni e nei tessuti vicini: i linfonodi.  

tubercolosi:

• Soggetto immunocompetente 🡪 +++ formazione di granulomi nei tessuti infetti + ipersensibilità cellulo-mediata.
• HIV + soggetto : Malattia opportunistica 🡪 risposta immunitaria cellulare più moderata, granulomatosa o meno, +++ coinvolgimento extrapolmonare + coinvolgimento polmonare atipico. 

Infezioni specifiche della mucosa orale

3.1.2.2. Tubercolosi cronica progressiva 

• Questa forma si presenta come un’ulcera estremamente dolorosa. I bordi sono sottili e staccati e la superficie vegetativa leggermente scavata è ricoperta da un essudato grigio-giallastro. I tessuti circostanti sono infiammati ma non induriti.
• Questa lesione si riscontra nei pazienti con coinvolgimento polmonare. L’inoculazione BK avviene attraverso una ferita preesistente o un’erosione della mucosa.
• La sede preferita è quella linguale (parte posteriore della lingua), seguita dalle labbra, dalla mucosa giugale e dal pavimento.

3.1.2.3. Tubercolosi cutanea-mucosale 

• L’ulcerazione si trova sulla lingua, sulle labbra, sulle gengive o sul palato.
• Inizia con una macchia gialla che si squama e dà origine a un’ulcera ovale con bordi staccati, base irregolare, ricoperta da una patina giallastra; la base è ancora flessibile. L’ulcerazione è circondata da un’area infiammatoria.
• Troviamo dei tubercoli gialli, sono i grani di Trélat che sono grappoli di BK. 
• Gomma tubercolare o ascesso freddo: si tratta di un nodulo duro, il più delle volte linguale, che si ammorbidisce e poi si fistolizza con fuoriuscita di pus ricco di BK.
• Lupus tubercolare: comune negli adolescenti. Il lupus orale coesiste con il lupus cutaneo facciale: si tratta di una placca violacea a livello della mucosa che assume una forma vegetativa, mammaria. Ogni capezzolo è chiamato tubercolo lupico o lupoma. Il lupoma progredisce verso l’ammorbidimento, la fistolizzazione e lascia una cicatrice retrattile.

3.1.2.4. Tubercolosi ossea    

• La BK raggiunge l’osso in prossimità dei tessuti molli o per via ematogena con predilezione per il tessuto spugnoso.
• La localizzazione è prevalentemente mascellare o mascellare e si manifesta sotto forma di osteite con eliminazione del sequestro.

3.1.2.5. Tubercolosi delle ghiandole salivari:

• Colpisce principalmente le ghiandole parotidi. 
• Può essere presentato sotto forma di:

– Un gonfiore che aderisce alla pelle, si ammorbidisce e si ulcera, causando la paralisi facciale. 

• Oppure un nodulo ben definito situato nella parte superiore della ghiandola parotide senza segni generali.

• L’evoluzione è verso l’ammorbidimento e la fistolizzazione.
• Il trattamento è chirurgico e medico.   

3.1.3. Diagnosi  

3.1.3.1. Diagnosi positiva 

– È necessario individuare la triade sintomatica (ulcera, adenopatie, segni concomitanti).

– È necessario ricercare il contagio familiare, scolastico o animale come l’ingestione di latte crudo.

– Devono essere effettuati test sierologici, che verranno ripetuti se le reazioni saranno negative. 

• La diagnosi è guidata principalmente dalla biopsia e si basa sull’isolamento del BK; non appena l’esame anatomopatologico rivela un’infiammazione a cellule giganti con o senza necrosi caseosa, si deve prendere in considerazione la tubercolosi. 
• Talvolta la BK viene osservata su sezioni istologiche mediante colorazione di Ziehl-Neelsen, che utilizza la fuscina per evidenziare i bacilli resistenti all’acido e all’alcol: BAAR.

– La coltura su terreno di coltura Löwenstein impiega 8 settimane per essere positiva.

– L’IDR della tubercolina è spesso difficile da interpretare nelle persone vaccinate con il bacillo di Calmette-Guérin (BCG). Spesso è positivo. Ha valore solo se la persona non è vaccinata, o se è flittenulare, o se il diametro della zona di indurimento è aumentato di oltre 0,5 mm rispetto a un precedente IDR.

– Un IDR negativo in caso di immunodeficienza non ha alcun valore.

– Infine, le lesioni polmonari saranno studiate mediante radiologia e TC polmonare.

Tubercolosi latente: 

I test di rilascio dell’interferone  gamma  ( IGRA ) sono test diagnostici per l’infezione tubercolare latente. 

Il test QuantiFERON® valuta l’intensità della risposta immunitaria dell’organismo contro la tubercolosi misurando la produzione di una molecola di difesa (interferone gamma) nel sangue da parte dei leucociti esposti agli antigeni della tubercolosi.

3.1.3.2. Diagnosi differenziale: verrà effettuata con:

– Carcinoma spinocellulare 

– Sifilide

– Linfomi. 

– Granuloma maligno centrofacciale (linfoma a cellule T/NK). 

– Ulcerazione traumatica.

– Grandi ulcere aftose,

– Micosi sistemiche,

– Actinomicosi,

– Granuloma di Wegener,

– Ulcerazione eosinofila.

3.1.4. Trattamento 

3.1.4.1. Preventivo: 

• Vaccinazione / Bacillo di Calmette-Guérin (BCG).
• Bollire il latte crudo,
• Lotta contro la tubercolosi bovina,
• Isolamento dei soggetti infetti. 

3.1.4.2. Curativo: basato sulla polichemioterapia antitubercolare.

• Farmaci antitubercolari ^{di prima} linea (rifampicina, pirazinamide, isoniaside ed etambutolo).
• Nella maggior parte dei casi di tubercolosi la guarigione avviene grazie a ceppi sensibili ai farmaci antitubercolari. 
• La combinazione classicamente utilizzata è la terapia tripla:

– Rifampicina 10 mg/Kg + Isoniazide 4-5 mg/Kg + Pirazinamide 25 mg/Kg a cui può essere aggiunto Etambutolo 15 mg/Kg.

• Il trattamento viene continuato per 2-3 mesi con terapia tripla, poi esteso per 4-6 mesi con terapia doppia (isoniazide + rifampicina).
• Qualsiasi sviluppo anomalo dovrebbe far sorgere il sospetto di una resistenza o dell’insorgenza di una malattia neoplastica in un ambiente indebolito. È quindi necessario effettuare una biopsia. 

^{In caso di resistenza ai farmaci} antitubercolari di seconda linea   :

• Forme orali: etionamide, cicloserina, p-acido. aminosalicilico.
• Forme iniettabili: Kanamicina, amikacina, capreomicina, viomicina.
• Di recente: chinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina, sparfloxacina, levofloxacina).
• Nei pazienti HIV + 🡪 derivati ​​della rifamicina: rifabutina, rifapentina (ad azione prolungata: 1 dose/settimana).

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3.2. Sifilide: 

3.2.1. Generale  

3.2.1.1. Definizione  

• Si tratta di una treponematosi causata dal Treponema pallidum o Treponema pallido, descritta nel 1905 da Fritz Schaudinn ed Erich Hoffman. 
• Treponema pallidum: è un batterio Gram-negativo della famiglia delle spirochete. Ha una forma a spirale che gli consente di muoversi ruotando attorno al suo asse centrale. 
• Infezione a trasmissione sessuale con obbligo di notifica.
• Esiste la sifilide congenita a trasmissione verticale: dalla madre al figlio e la sifilide acquisita a trasmissione orizzontale.

3.2.1.2. Contaminazione e contagiosità 

• Il Treponema pallidum penetra nell’organismo attraverso le mucose non colpite o la pelle abrasa.
• Il contagio è quasi sempre venereo e diretto, più spesso genitale, ma anche orale e anale. 
• Il germe passa nel sistema linfatico e nel sangue. Si moltiplica ogni 30-33 ore. Il paziente diventa contagioso durante l’incubazione. 
• Dopo la contaminazione, la condizione si sviluppa in 2 fasi:

• Precoce (sifilide primaria-secondaria-latente).
• Tardiva (oltre i 2 anni, sifilide terziaria e viscerale). 

• Dopo l’inoculazione, il periodo di incubazione è clinicamente e biologicamente silente per circa 20 giorni.
• 3.2.2. Studio clinico 
• 3.2.2.1. Sifilide acquisita  
• 3.2.2.1.1. Sifilide primaria  
• La lesione primaria è rappresentata dal sifiloma da inoculazione, che compare dopo un’incubazione di 14-28 giorni. 
• A livello delle labbra e della mucosa orale, la lesione è una macula rosa che si trasforma in una papula e si ulcera. Inizialmente l’ulcerazione è liscia, indolore e ben definita. Dopo 8 giorni diventa suggestivo. Unico, indolore e indurito alla base, persiste per 3-5 settimane, ma l’indurimento persiste anche dopo la guarigione.
• A livello linguale l’aspetto è meno tipico, con erosioni o fessure più profonde.
• A livello delle tonsille può ricoprirsi di una membrana falsa che ricorda la difterite.
• L’adenopatia è un satellite del sifiloma. Può essere bilaterale; ha un valore diagnostico molto importante. Si tratta di una poliadenopatia costituita da 4 o 5 linfonodi, di cui uno più grande. Sono duri, mobili, indolori, non aderenti e insensibili al tatto. Non si inaspriscono mai.
• La diagnosi differenziale si pone con l’herpes, l’ulcerazione traumatica, le malattie bollose (Stevens-Johnson; Behçet), la sifilide secondaria.
• L’evoluzione: 
• Senza trattamento, il sifiloma guarirà in 5-6 settimane e lascerà una cicatrice indelebile.
• Con il trattamento, il sifiloma guarisce in 8-20 giorni. La scomparsa dell’adenopatia avviene dopo 2-4 mesi.
• L’indurimento e l’adenopatia persistono per diversi mesi dopo la scomparsa del sifiloma.
• 3.2.2.1.2. Sifilide secondaria   
• Si manifesta da 2 a 4 anni dopo l’insorgenza della malattia.
• Il coinvolgimento della mucosa orale è estremamente comune. Queste lesioni sono maculopapulari, con un diametro di 5-10 mm, con un’ulcerazione centrale su sfondo grigiastro. I confini sono netti, eritematosi, di forma rotonda o ovale. Queste lesioni sono indolori e possono fondersi. Sono contagiosi.
• Bisogna differenziarle dall’herpes, dalle afte, dalla stomatite ulcerosa e dall’agranulocitosi.
• Ci sono pochi segni funzionali. I sedili sono la lingua che appare incrinata; gli angoli delle labbra possono essere sede di cheilite angolare.
• Sono presenti adenopatie nelle zone di drenaggio.
• Manifestazioni generali e viscerali: 
• Si tratta di stanchezza, febbre, pallore e mal di testa che simulano la sindrome influenzale. 
• Manifestazioni linfonodali:
• Si tratta principalmente di microadenopatie. 
• Manifestazioni delle mucose: 
• Si tratta di placche mucose non infiltrate iniziali e di lesioni papulari e papulo-ulcerative infiltranti successive.
• Tutte queste lesioni regrediranno e la malattia entrerà in una fase latente, non contagiosa. Si riprendono e poi ricadono immediatamente. 
• Manifestazioni cutanee: 
• Si può osservare una perdita di capelli a chiazze.
• La rosolia è una chiazza eritematosa rosa pallido che si presenta sugli arti, sulle piante dei piedi e sui palmi delle mani.
• Le sifilidi papulose sono papule rotonde, rosse e infiltrate che ricoprono l’intera superficie del corpo. Simulano la psoriasi e regrediscono nel giro di pochi mesi, lasciando macchie pigmentate. 
• Spesso sono macerati o addirittura trasudanti quando si trovano nelle pieghe. Altamente contagioso, colpisce prevalentemente il viso, i palmi delle mani, le piante dei piedi e intorno agli orifizi. Si sviluppano in attacchi successivi con sintomi generali: febbre, mal di testa, stanchezza, danni al fegato, ittero e dolori alle ossa.  
• Talvolta si riscontrano glomerulonefrite e riduzione dell’acuità visiva.
• Poi inizia un periodo di latenza che può durare diversi decenni. A volte la sifilide può essere latente fin dall’inizio.   
• 3.2.2.1.3. Sifilide terziaria  
• Questa è la fase granulomatosa della malattia, le lesioni costituiscono la “gomma sifilitica”.
• Le manifestazioni evidenti della fase terziaria si manifestano tardivamente solo nel 10% circa dei pazienti che non vengono trattati o vengono trattati in modo insufficiente.
• Queste manifestazioni sono dominate dalla sifilide nervosa (paralisi generale, tabe o facies inespressiva e disturbi sensoriali) e da accidenti oculari e vascolari.
• A livello del palato osseo le lesioni sono distruttive, determinando osteolisi con necrosi ossea ed estensione al pavimento delle fosse nasali: si tratta di malattia perforante.
• Le manifestazioni mucose sono limitate alle gomme sifilitiche. Di solito si tratta di un nodulo di 1-2 cm di diametro, singolo e indolore. Si evolve in 4 fasi (crudezza – ammorbidimento – ulcerazione – riparazione).
• L’evoluzione dura da 1 a 6 mesi.
• 3.2.2.2. Sifilide congenita  
• Riguarda i bambini nati con la sifilide. La malattia è stata trasmessa loro dalla madre durante la gravidanza o il parto.
• In genere, il treponema non attraversa la barriera placentare prima del quarto o quinto mese di gravidanza.
• 3.2.2.2.1. Sifilide precoce: si manifesta durante il secondo ^anno di vita e colpisce la pelle e le mucose, le ossa, il fegato, la milza, i reni, i polmoni e gli occhi.
• 3.2.2.2.2. Sifilide tardiva: si manifesta tra i 5 e gli 8 anni di età e provoca danni alle articolazioni, al sistema nervoso, alle orecchie, ai denti, ecc. 
• 3.2.2.2. Diagnosi positiva: basata su esami clinici e biologici.
• Esame diretto: 
•     È di scarsa utilità nelle sedi orali, a causa della normale presenza di spirochete. L’esame avviene tramite microscopio a campo oscuro. 
• Sierodiagnostica: 
• La diagnosi della sifilide è essenzialmente sierologica e combina un test treponemico (specifico): TPHA e FTA-abs, e un altro non treponemico: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL). 
• Il TPHA ( Treponema Pallidium Haemagglutination Assay ) è il test di prima linea ⁱⁿ   associazione con il VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory ),
• FTA-abs (test di immunofluorescenza indiretta o test di assorbimento degli anticorpi fluorescenti del Treponema ).
• Istologia: 
• Senza essere specifici, può essere indicativo di sifilide secondaria quando l’immagine mostra un infiltrato infiammatorio dermico in cui predominano i linfociti, in particolare le plasmacellule, con coinvolgimento dei vasi.
• La colorazione argentea (Wharthin-Starry) può rivelare gli spirocheti 
• 3.2.2.5. Trattamento  
• Il trattamento si basa sulla penicillina a lento rilascio. Non dobbiamo dimenticare di prenderci cura dei nostri partner sessuali.
• Singola iniezione intramuscolare di 2,4 milioni di benzatina penicillina G (estencillina). In caso di allergia alle β-lattamine: uno o più cicli di cicline. Ogni trattamento dura due settimane. Utilizza tetraciclina (500 mg per os 4 volte al giorno) o doxiciclina (100 mg per os mattina e sera per 15 giorni).
• In caso di allergia alle β-lattamine si utilizzano le cicline, che però sono controindicate in gravidanza. In questo caso si possono utilizzare i macrolidi .
•  Ci vuole circa 1 anno affinché la sierologia VDRL diventi negativa nei casi di sifilide primaria e circa 2 anni nei casi di sifilide secondaria.
• Aree speciali: 

–  Donne incinte:  il rischio è ovviamente quello della sifilide congenita. Il trattamento della sifilide è identico, per lo stesso stadio della malattia, a quello raccomandato per le donne non in gravidanza. Il monitoraggio clinico e biologico sarà mensile. In caso di allergia alla penicillina è obbligatorio il parere di uno specialista per scegliere tra un trattamento con macrolidi o una desensibilizzazione alla penicillina.

Infezioni specifiche della mucosa orale

–  Trattamento della sifilide nei soggetti HIV positivi:  

• Soggetto HIV+: sifilide: sintomatologia cutanea atipica, frequentemente e precocemente complicata da gravi danni viscerali, in particolare oculari e neurologici, e soprattutto non rispondente al trattamento con penicillina secondo i metodi costantemente efficaci nei pazienti non immunodepressi. 
• Oggi questa visione pessimistica delle cose merita di essere attenuata. Il trattamento standard con penicillina può certamente essere utilizzato nei casi di sifilide primaria nei soggetti HIV positivi e probabilmente nei casi di sifilide secondaria nello stesso soggetto. Alcuni autori propongono uno studio del liquido cerebrospinale prima del trattamento. 

Conclusione 

• Le manifestazioni cervico-facciali della tubercolosi e della sifilide non sono patognomoniche , ma possono essere indicative.
• Per qualsiasi lesione orale non etichettabile e resistente al trattamento, è necessaria la sierologia (tubercolina IDR, TPHA-VDRL, FTAabs), la radiografia del torace e, soprattutto, l’esame istologico. 

Infezioni specifiche della mucosa orale

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