OSTEITE DA BIFOSFONATI E ANTIRISORBENTI
Introduzione:
- Gli antiriassorbitori sono farmaci che agiscono come agenti inibitori per gli osteoclasti responsabili del riassorbimento osseo. Per questo motivo negli ultimi anni sono stati ampiamente utilizzati per migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da patologie ossee benigne e maligne.
- Oltre al loro comprovato effetto nel migliorare la qualità della vita dei pazienti, l’uso di farmaci antiriassorbitivi è stato associato alla comparsa di un importante effetto collaterale: l’osteonecrosi delle mascelle (ONJ).
Storico
I bifosfonati, precedentemente chiamati difosfonati, sono comparsi in Germania verso la fine del XIX secolo . Più precisamente, nel 1865 venivano utilizzati principalmente come inibitori della corrosione nell’industria tessile e petrolifera.
A partire dagli anni ’60, i bifosfonati hanno iniziato a essere utilizzati nel trattamento di alcune patologie del metabolismo osseo.
2003 (Marx et al), sulla base di segnalazioni di casi clinici e studi retrospettivi, l’uso di bifosfonati è stato collegato al verificarsi di un importante effetto collaterale, ovvero l’osteonecrosi delle mascelle.
Nel 2005, l’AFSSAPS (Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari) ha pubblicato una lettera informativa destinata ai medici che potrebbero prescrivere bifosfonati (BP) o dover effettuare interventi chirurgici su pazienti trattati con
Nel 2010, AFSSAPS e MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency); hanno segnalato casi di ONJ in pazienti oncologici trattati con farmaci antiangiogenici.
- Bifosfonati (BP)
- Definizioni:
I bifosfonati (BP) sono analoghi strutturali dei pirofosfati inorganici; sono molecole sintetiche prescritte principalmente per ridurre il riassorbimento osseo.
- Struttura chimica dei BP:
L’atomo di ossigeno centrale del legame POP del pirofosfato inorganico viene sostituito da un atomo di carbonio (legame PCP), rendendo la molecola BP resistente all’idrolisi enzimatica.
I radicali R1 aumentano l’affinità dei BP per l’idrossiapatite. I radicali R2 determinano la potenza.
OSTEITE DA BIFOSFONATI E ANTIRISORBENTI
- Classificazione BPS:
- BP non amminici: 1a generazione ; avendo CH, CH3 o H in posizione R2, non contengono un atomo di azoto (clodronato, etidronato e tiludronato)
- Amino BP: 2a e 3a generazione : hanno un atomo di azoto nel loro radicale R2 (Alendronato, Pamidronato, Ibandronato, Zoledronato)
- Farmacocinetica dei BP:
I BP somministrati per via orale vengono assorbiti scarsamente. La loro biodisponibilità varia dall’1 al 5%.
La somministrazione endovenosa garantisce una migliore biodisponibilità (dal 40 al 61%).
L’emivita plasmatica è breve, nell’ordine di poche ore (6h). D’altro canto, la loro emivita ossea dura diversi anni.
L’eliminazione avviene attraverso i reni.
1.5 Meccanismo d’azione:
È il risultato di 2 proprietà chimiche principali:
- Affinità per l’idrossiapatite e
– Effetto inibitorio sugli osteoclasti.
- Modalità d’azione dei BP:
-Inibizione della calcificazione nei tessuti molli.
– Inibizione del riassorbimento osseo.
-Altri effetti:
– Azione antiangiogenica: alcuni BP (Acido zoledronico).
-Effetto pro-infiammatorio
- Indicazioni:
1-Patologie maligne:
- Mieloma multiplo
- Metastasi osteolitiche di alcuni tumori maligni,
- Ipercalcemia maligna.
2-patologie benigne:
- Malattia di Paget,
- Osteoporosi (postmenopausale o maschile, indotta da corticosteroidi,
- (SAPHO) sindrome,
- Necrosi asettica dell’anca,
- Osteogenesi imperfetta,
- Displasia fibrosa delle ossa.
- Effetti collaterali
– Effetti collaterali a breve termine: Sono ben noti e per la maggior parte sono lievi e transitori:
-Nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, anemia, trombocitopenia, leucopenia, talvolta pancitopenia, disfagia, esofagite, nonché ulcere esofagee, sindrome simil-influenzale e mal di testa.
-Secchezza delle fauci e ulcerazione, rari casi di ipersensibilità immediata ed eritema multiforme
-Effetti collaterali a lungo termine: osteonecrosi delle mascelle
- Denosumab (Prolia®, Xgeva®):
Il denosumab è un anticorpo (realizzato in laboratorio mediante ingegneria genetica) che neutralizza la proteina Rank-ligando, mediatore della via principale che stimola le diverse fasi della differenziazione degli osteoclasti. Bloccando la loro formazione.
Il denosumab impedisce la distruzione del tessuto osseo da parte di queste cellule. Agisce quindi sul rimodellamento osseo ma, a differenza dei BP, non rimane nell’osso e la sua azione cessa rapidamente una volta sospeso il trattamento.
- Antiangiogenici: Sunitinib (Sutent®) e bevacizumab (Avastin®)
Sunitinib e bevacizumab sono indicati rispettivamente per il trattamento dei tumori avanzati non trattabili chirurgicamente e per il trattamento dei tumori metastatici del colon, del retto, del pancreas, della mammella, del polmone e del rene.
- OSTEONECROSI DELLA MASCELLARE
1-Definizione di Osteonecrosi della Mandibola (ONJ) e ( BRONJ ) in Inglese Osteonecrosi della Mandibola Correlata ai Bifosfonati:
L’AFSSAPS definisce l’ONM come segue:
- Trattamento precedente o attuale con BP.
- Lesione della mucosa nella regione maxillo-facciale che espone l’osso necrotico e persiste per più di 8 settimane.
- Nessuna storia di radioterapia nella regione mascellare.
- Assenza di localizzazione metastatica nell’area ONM
2 – Fisiopatologia:
– Il legame dei BP ai cristalli di idrossiapatite ossea è proporzionale all’intensità del rimodellamento osseo al momento della loro somministrazione.
– La loro concentrazione è quindi maggiore nelle zone di crescita, nei siti ossei in via di guarigione, nei siti tumorali e in quelli che presentano naturalmente un tasso più elevato di rimodellamento fisiologico come l’osso alveolare delle mascelle.
– A livello delle mascelle, il rimodellamento è significativo a causa delle continue richieste da parte di funzioni e parafunzioni come la masticazione e le richieste muscolari durante la parola, la mimica facciale, il bruxismo, ecc., il che spiegherebbe le localizzazioni dell’osteonecrosi a livello mascellare e mandibolare.
1. Teoria dell’ipocellularità :
I BP inducono l’apoptosi delle cellule ossee, in particolare degli osteoclasti. Esiste anche un potenziale effetto dei BP sugli osteociti e sugli osteoblasti
Che è la causa di una diminuzione del rimodellamento osseo nelle aree con elevate concentrazioni di BP.
2. Teoria dell’ipovascolarizzazione:
L’effetto antiangiogenico di alcuni BP (zoledronato, pamidronato) determina una riduzione della vascolarizzazione intraossea.
3. Teoria della tossicità diretta dei BP:
L’accumulo di BP a livello della mandibola è direttamente tossico per la mucosa sovrastante, eventuali traumi (avulsione dentale, irritazione protesica, ecc.). Causerebbe un aumento della concentrazione locale di Bps, responsabile del fallimento della guarigione dei tessuti molli e favorisce la superinfezione e la necrosi ossea.
4. Teoria della microfrattura:
Il trattamento con BP ad alto dosaggio potrebbe portare a ossa “congelate”, la cui rimodellazione è inibita in modo troppo significativo. Questo osso inerte ha perso ogni capacità di riparare le microfratture fisiologiche indotte dalla funzione (zoledronato, pamidronato e alendronato).
5. Teoria infettiva:
Nella cavità orale, le mascelle sono sottoposte, durante la funzione (masticazione) e le parafunzioni (bruxismo), a sollecitazioni regolari che stimolerebbero un’attività di rimodellamento che porterebbe a un maggiore assorbimento dei BP. Questo accumulo di BP potrebbe indurre una drastica riduzione del rimodellamento favorendo la necrosi ossea.
Pertanto, la vascolarizzazione della mucosa sovrastante risulta ridotta e qualsiasi piccolo trauma potrebbe causare l’esposizione dell’osso necrotico sottostante. La colonizzazione secondaria dell’osso necrotico esposto da parte della flora orale può essere responsabile di dolore o di incidenti infettivi spesso indicativi di osteonecrosi.
3- Studio clinico :
diverse classificazioni
Vengono descritte tre fasi successive
- Stadio I: semplice esposizione ossea asintomatica con tessuti periferici normali.
- Stadio II: esposizione di osso infetto associata a sintomi funzionali e infiammazione dei tessuti periferici
- Stadio III: frattura ossea con fistolizzazione extraorale.
Sulla base della scala DOESAK
Stadio 0: nessun sintomo di osso necrotico con esposizione intraorale.
Stadio I: esposizione intraorale asintomatica di osso necrotico o piccola fistola intraorale asintomatica.
Stadio II: esposizione intraorale di osso necrotico associata a dolore e sintomi di infezione concomitante.
Stadio III: esposizione intraorale di osso necrotico associata a dolore, gonfiore e formazione di cellulite (ascesso), fistole multiple e segni radiologici di osteolisi estesa.
Stadio IV: esposizione intraorale di osso necrotico associata a dolore, gonfiore e formazione di cellulite (ascesso), comparsa di una fistola extraorale o frattura patologica o comunicazione bucco-seno e segni radiologici di osteolisi estesa sul bordo della mandibola o su gran parte della mascella.
L’esame intraorale
Troviamo una breccia nella mucosa che espone osso avascolare e atonico con 1 o più alveoli dentari disabitati. Presenza di sequestro osseo (responsabile del dolore) e infiammazione della gengiva e dei tessuti molli periferici. In caso di sovrainfezione si ha suppurazione con fistola mucosa e/o cutanea.
Questo quadro clinico è associato alla mobilità spontanea dei denti e alla loro perdita. I segnali generali sono eccezionali.
L’aspetto clinico dell’ONJ associa segni funzionali quali dolore di intensità variabile, pulsante, non sistemico, parestesie o anestesia della zona interessata (regione labiomentoniera), alitosi, cacosmia (localizzazione mascellare con ripercussioni sui seni).
OSTEITE DA BIFOSFONATI E ANTIRISORBENTI
Aspetti radiologici
- Ortopantomogramma/Retroalveolare:
I segni radiologici dell’ONJ sono assenti nella fase iniziale del decorso della malattia, anche se l’ONJ è clinicamente visibile; Per rilevare l’ONJ è necessaria una perdita dal 30% al 50% della fase minerale ossea. Nei casi avanzati si nota il sequestro in un ambiente di osteodensificazione radiologica.
- Tomografia computerizzata (TC):
Permette di individuare l’osso corticale dall’osso spugnoso, la valutazione dell’entità di un eventuale sequestro osseo in formazione, la proliferazione periostale a livello mandibolare fornisce un’immagine a doppio contorno
- Risonanza magnetica per immagini (RMI):
consente di specificare il coinvolgimento dei tessuti molli adiacenti, dei seni paranasali e del canale mandibolare. Permetterebbe anche di rilevare l’ONJ subclinica.
- Scanner TC: consente di visualizzare le immagini anche prima che compaiano i segni clinici
- Sintigrafia: è positiva nei pazienti con ONJ clinica
Esame istologico
L’analisi istologica non è necessaria per la diagnosi, ma consente di escludere altre patologie, in particolare metastasi tumorali e interessamento tumorale. L’osso necrotico non mostra segni di rimodellamento osseo, negli spazi midollari si riscontra un denso infiltrato infiammatorio linfoplasmacitario con neutrofili polimorfonucleati. Nella maggior parte dei casi si distingue un’infezione con rilevazione di germi della flora orale e talvolta un’infezione da actinomiceti.
Test biologici:
1. Esame del sangue: FNS, VS, PCR è utile nel monitoraggio, eventualmente nella diagnosi differenziale
2. Marcatori di rimodellamento osseo:
2.1/ NTx urinario: i livelli di N-telopeptide reticolato del collagene I (NTx) urinari risultano persistentemente elevati in un numero significativo di pazienti durante il trattamento con bifosfonati.
2.2/telopeptide C-terminale (CTX): il marcatore biochimico sierologico più ampiamente utilizzato per stratificare il rischio di ONJ negli utilizzatori di bifosfonati è il telopeptide C-terminale reticolato (CTX) del collagene di tipo I. Quando il turnover osseo aumenta, gli osteoclasti degradano il collagene di tipo I, rilasciando molecole di CTX.
4. fattori di rischio
- Sono correlati al trattamento dei BP e a fattori orali.
1. Molecola e via di somministrazione:
- Le molecole somministrate per via endovenosa sono maggiormente responsabili dell’ONJ rispetto a quelle somministrate per via orale.
- Le molecole più potenti e con la più alta biodisponibilità sono più spesso la causa dell’ONJ. Le molecole: zoledronato-pamidronato per via endovenosa.
2. Durata del trattamento e dose cumulativa:
- Il rischio cumulativo aumenta in media dall’1% dopo 12 mesi di trattamento all’11% dopo 48 mesi.
- Esposizione alla molecola (il numero di infusioni e il numero cumulativo di ore di infusione sono direttamente correlati al rischio di sviluppare ONJ).
3. Fattori orali:
- Procedure invasive intraorali o patologie dento-parodontali sono presenti nel 50%-85% dei fattori scatenanti dell’ONJ.
4. Altri fattori: terapia con corticosteroidi, trattamenti antitumorali (nessuna prova formale).
5.Diagnosi
1. Diagnosi positiva:
- Questi sono i criteri stabiliti nella definizione dell’ONM.
2. Diagnosi differenziale:
- tutti gli altri tipi di osteite (ORN, osteite secondaria cronica e acuta, osteomielite, osteite primaria, osteite indotta da corticosteroidi) e una sede primaria o metastasi del cancro.
GESTIONE TERAPEUTICA:
– L’Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (AFSSAPS), nel 2007, in collaborazione con un gruppo di esperti comprendente clinici, odontoiatri, chirurghi maxillo-facciali e odontoiatri, ha elaborato delle raccomandazioni riguardanti l’igiene orale dei pazienti trattati con BP.
-Queste raccomandazioni riguardano tre situazioni:
*Pazienti candidati al trattamento con bifosfonati.
*Pazienti trattati con bifosfonati senza evidenza di osteonecrosi.
*Pazienti con osteonecrosi comprovata.
- L’ONJ continua a evolversi nonostante il trattamento.
- Prevenzione
- Misure preventive prima del trattamento: valutazione clinica e radiologica della salute orale.
- Eliminazione dei focolai infettivi accertati o potenziali mediante estrazione o trattamento conservativo.
- Igiene parodontale (detartrasi e rigorosa igiene orale).
- Eliminazione di tutte le possibili cause di trauma della mucosa.
- Informare il paziente dei rischi connessi e del suo ruolo nella prevenzione dell’ONJ.
- Dopo il trattamento: follow-up clinico per intercettare eventuali problematiche e gestirle nel modo meno invasivo.
1. Pazienti candidati al trattamento con bifosfonati:
ha. Nei pazienti che necessitano di BP per patologie maligne :
*È fondamentale effettuare una valutazione oro-dentale: questa sarà effettuata da un chirurgo odontoiatrico o da uno stomatologo.
*Per effettuare una valutazione radiologica: la panoramica dentale deve essere integrata da immagini retro-alveolari o anche da uno scanner dentale o da una TAC in caso di dubbio su un focolaio infettivo.
*È preferibile iniziare il trattamento con BP, se le condizioni cliniche del paziente lo consentono, solo quando la situazione dentale è guarita: è necessario effettuare le cure odontoiatriche necessarie, eliminare tutti i focolai infettivi, attendere la guarigione delle mucose e, se possibile, la completa guarigione dell’osso (120 giorni).
B. Nei pazienti che necessitano di BP per osteoporosi/morbo di Paget
*si consiglia di effettuare un controllo della salute orale e di effettuare le necessarie cure odontoiatriche. Tali misure non devono ritardare l’inizio della terapia con BP nei pazienti ad alto rischio di fratture.
2. Pazienti trattati con bifosfonati senza evidenza di osteonecrosi:
ha. Nei pazienti che assumono bifosfonati per malattie maligne ,
*è fondamentale effettuare il monitoraggio oro-dentale. Questo verrà effettuato da uno specialista ogni 4 mesi e al minimo sintomo oro-dentale, in collaborazione con l’oncologo.
– Rilevare e trattare i focolai infettivi utilizzando procedure il meno aggressive possibile per l’osso, il parodonto e la mucosa. Le estrazioni devono essere limitate ai denti che non possono essere conservati (mobilità allo stadio 3 o presenza di un focolaio infettivo attivo) senza interrompere il trattamento con BP, in anestesia locale o locoregionale, senza vasocostrittore, sotto trattamento antibiotico il giorno prima dell’estrazione e poi fino alla completa guarigione (valutata clinicamente e radiologicamente),
– Regolarizzare la cresta alveolare e suturare ermeticamente i bordi, prendere in considerazione la realizzazione di una stecca parodontale per stabilizzare i denti la cui mobilità è allo stadio 1 o 2, piuttosto che l’estrazione;
– Evitare l’estrazione in presenza di dente con carie in decomposizione ma senza mobilità patologica, eseguendo la cura radicolare (tagliando la corona del dente a filo della gengiva) e ricostruendo il dente con tecniche convenzionali, avendo cura di non alterare i tessuti circostanti;
– Per controindicare i trattamenti parodontali chirurgici;
– Per controindicare l’implantologia. Al contrario, la presenza di impianti già integrati nella struttura ossea non aumenta il rischio di ONJ; devono essere preservati.
B. Nei pazienti che assumono un bifosfonato per osteoporosi/malattia Pagina
*si consiglia:
-Effettuare il monitoraggio oro-dentale almeno una volta all’anno.
-Eseguire le estrazioni dentarie, quando necessario, sotto terapia antibiotica e nel modo meno traumatico possibile.
– L’intervento chirurgico necessario verrà eseguito evitando di sollevare uno o più lembi a tutto spessore; Se si verificano problemi di chiusura della ferita, sarà preferibile un lembo a spessore parziale per preservare al meglio la vascolarizzazione dell’osso sottostante.
*I dati attualmente disponibili non consentono di ritenere che l’assunzione di BP per l’osteoporosi sia una controindicazione all’inserimento di un impianto dentale.
Protocolli per l’estrazione dei denti:
- Interrompere o meno il trattamento con BP consultando il medico che ha prescritto il farmaco.
- Valutazione radiologica per valutare la gravità della necrosi e la presenza di sequestri
- Igiene orale rigorosa
- Trattamento analgesico e antisettico locale (collutorio alla clorexidina 0,1%) allo stadio 1
- Trattamento antibiotico di 24 ore (AFSSAPS; Amoxicillina
02g/giorno) o 48 ore (DOESAK: gruppo di lavoro scientifico tedesco-austriaco-svizzero sui tumori della mandibola e della regione cervico-facciale; raccomanda l’uso di: Augmentin ®/in caso di allergia consiglia la clindamicina) dall’estrazione e poi fino alla completa guarigione.
- In anestesia locale o locoregionale, senza vasocostrittore.
- Evitare l’anestesia intralegamentosa, intrasettale e intraossea.
- Estrazione del dente seguita da regolarizzazione della cresta e suture ermetiche
- Grondaia flessibile
- ATB post-operatorio: da 7 a 14 giorni.
- – Alimentazione da liquida a morbida
- Sciacqui giornalieri con clorexidina allo 0,2% dopo l’intervento chirurgico.
- Rimozione dei punti di sutura dopo 10-14 giorni
- Rimuovere le protesi per almeno 3 settimane.
- Pazienti con osteonecrosi comprovata:
– Assistenza in un reparto ospedaliero di chirurgia maxillo-facciale, otorinolaringoiatria o odontoiatria.
-Valutazione radiologica (OPT) per valutare l’estensione della necrosi e l’eventuale presenza di un sequestro.
-Evitare qualsiasi procedura chirurgica
-Trattare il dolore con farmaci
– Igiene orale rigorosa: risciacqui quotidiani con soluzione antisettica – clorexidina acquosa allo 0,1% – in presenza di ulcere con aree visibili di osso necrotico nella bocca.
– Trattamento chirurgico minimale (chirurgia pulita con regolarizzazione dei margini traumatici, eliminazione del sequestro mobile).
– In caso di frattura e significativa necrosi ossea della mandibola, si devono evitare ricostruzioni con innesti ossei liberi o peduncolati.
– Resezione dell’osso necrotico in prossimità della frattura e fissatore esterno o meglio placca di ricostruzione con tasselli a vite il più lontano possibile dalla zona di necrosi.
1-Gestione dell’osteonecrosi mascellare accertata:
a-Trattamento conservativo:
*ONM limitata : la terapia antibiotica ad ampio spettro a lungo termine (penicilline-macrolidi o tetraciclina) + più lavaggi antisettici giornalieri + analgesici portano alla guarigione nella maggior parte dei casi.
*Altrimenti intervento chirurgico minimo : regolarizzazione dei bordi ossei traumatici per i tessuti molli o in caso di sintomi dolorosi.
b-Trattamento invasivo:
– Il trattamento medico + l’intervento chirurgico consentono una chiusura duratura della mucosa per isolare l’osso dalla cavità orale ed evitare superinfezioni secondarie (buoni risultati se l’intervento chirurgico viene eseguito rapidamente dopo la comparsa dell’ONJ).
– Trattamento laser conservativo + intervento di escissione precoce
Finestra terapeutica: sospendere o no il trattamento con BP???
* Procedura per il trattamento dell’ONJ comprovata:
-Iniziare la terapia antibiotica preoperatoria con Augmentin® o, in alternativa, con clindamicina 48 ore prima dell’intervento per via orale o 24 ore prima tramite iniezione endovenosa.
– Terapia antibiotica postoperatoria per 10-14 giorni per via endovenosa se il paziente è ricoverato in ospedale e per via os se il paziente è ambulatoriale.
-Sezione sottoperiostea con ampia esposizione del sito chirurgico in caso di anestesia endotracheale.
– Escissione completa manuale o elettrica dell’osteonecrosi fino al rilevamento macroscopico dei punti di sanguinamento.
-Regolarizzazione delle creste ossee con frese diamantate.
-Osteosintesi secondo la decisione del chirurgo.
-Possibilità di chiudere la ferita con lembi mucosi “multistrato”.
-(a) Con tessuti molli del pavimento della bocca nei casi di perdita di sostanza “a scatola” della mandibola.
-(b) Con la palla grassa di Bichat in caso di apertura del seno mascellare.
– Suture ermetiche con punti separati e canaletta di protezione in silicone morbido e non compressivo.
– Alimentazione tramite sondino nasogastrico per 3-5 giorni in caso di interventi chirurgici estesi; poi cibo liquido e morbido per 10-14 giorni.
– Sciacqui giornalieri con antisettici (clorexidina 0,2%) dopo l’intervento chirurgico.
– Ricovero ospedaliero per almeno 7 giorni.
-Rimozione dei punti di sutura dopo 10-14 giorni.
-Rimuovere la protesi per almeno 3 settimane.
BP e implantologia dentale
- Il rischio di osteonecrosi associato all’inserimento di impianti è basso, ma non può essere escluso completamente, nei pazienti trattati con BP orali per una patologia benigna.
- L’implantologia è quindi possibile, ma è necessario valutare rigorosamente il rischio; È autorizzato anche nei pazienti affetti da osteoporosi e trattati con BPS per via endovenosa; tuttavia, il paziente deve essere informato che al momento non sono disponibili dati per valutarne il rischio.
- Il rischio associato all’inserimento dell’impianto è più elevato e l’insorgenza dell’osteonecrosi è più rapida nei pazienti trattati con BP per via endovenosa per neoplasie maligne. L’AFFSAPS ritiene che gli impianti dentali siano formalmente controindicati nei pazienti trattati con BP per via endovenosa.
Supporto per pazienti con impianti dentali o candidati per impianti dentali
- Pazienti con impianti dentali e candidati al trattamento BPs:
- Le raccomandazioni sono le stesse valide per i pazienti senza impianti dentali.
- La presenza di impianti già integrati nell’osso non aumenta il rischio di osteonecrosi, pertanto non è necessaria la loro rimozione.
a)- Pazienti sottoposti a BP orali e candidati al posizionamento di impianti:
- Il rischio di osteonecrosi è basso ma non deve essere trascurato. Tale tendenza aumenta ulteriormente quanto più la durata del trattamento supera i 2 anni.
- Il paziente deve essere informato sulle soluzioni alternative all’implantologia e sui rischi associati; Alcune raccomandazioni suggeriscono che il paziente debba firmare un modulo di consenso informato.
- È opportuno contattare il medico curante per discutere il rapporto beneficio/rischio dell’intervento chirurgico e, se necessario, adattare o addirittura interrompere temporaneamente il trattamento .
- Non vi sono dati in letteratura che stabiliscano protocolli chirurgici per il posizionamento di impianti in pazienti sottoposti a terapia ormonale sostitutiva. Tuttavia, le organizzazioni professionali raccomandano:
– Eseguire le misure igieniche prima della procedura.
– Prescrivere collutori antisettici (clorexidina) prima e durante i giorni successivi alla procedura.
– Prescrivere antibiotici il giorno prima dell’operazione e fino alla completa guarigione (Amoxicillina 2 g/die o Clindamicina 600 mg/die).
– Iniziare con un’area localizzata e attendere 2 mesi prima del successivo intervento quando i siti chirurgici sono molteplici, per non esporre immediatamente il paziente a un’osteonecrosi estesa.
– Evitare l’anestesia intralegamentosa, intrasettale e intraossea. Sebbene dibattuto, nessun dato convalidato controindica l’uso di vasocostrittori.
– Evitare di sollevare lembi a tutto spessore.
– Levigare i bordi taglienti delle ossa.
– Suturare i bordi senza tensione e in modo ermetico.
– Eseguire un intervento chirurgico il meno traumatico possibile.
– Monitorare la guarigione e continuare le misure igieniche.
– Monitorare regolarmente il paziente (almeno due volte l’anno).
b)- Pazienti con BP e con impianti dentali
- Possono verificarsi diverse complicazioni:
1- Perimplantite: è probabile che la perimplantite aumenti il rischio di ONJ, pertanto deve essere trattata il più rapidamente possibile. Si dovrebbero preferire misure non chirurgiche basate sull’approccio meccanico meno traumatico possibile (curettage, disinfezione delle superfici) e farmacologiche (terapia antibiotica) con monitoraggio ogni 4-6 settimane.
- Fallimento dell’impianto : se queste misure di revisione chirurgica falliscono, l’impianto dovrà essere rimosso.
Le raccomandazioni per la rimozione dell’impianto sono simili al protocollo consigliato per l’estrazione del dente.
OSTEITE DA BIFOSFONATI E ANTIRISORBENTI
- Osteonecrosi perimplantare: In caso di osteonecrosi perimplantare, l’ OSTEITE DA BIFOSFONATI E
ANTIRISORBENTI
Introduzione:
Gli antiriassorbitori sono farmaci che agiscono come agenti inibitori degli osteoclasti responsabili del riassorbimento osseo. Per questo motivo negli ultimi anni sono stati ampiamente utilizzati per migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da patologie ossee benigne e maligne.
Oltre al loro comprovato effetto nel migliorare la qualità della vita dei pazienti, l’uso di farmaci antiriassorbitivi è stato associato alla comparsa di un importante effetto collaterale: l’osteonecrosi delle mascelle (ONJ).
Storia
I bifosfonati, precedentemente chiamati difosfonati, sono comparsi in Germania verso la fine del XIX secolo . Più precisamente, nel 1865 venivano utilizzati principalmente come inibitori della corrosione nell’industria tessile e petrolifera.
A partire dagli anni ’60, i bifosfonati hanno iniziato a essere utilizzati nel trattamento di alcune patologie del metabolismo osseo.
2003 (Marx et al), sulla base di segnalazioni di casi clinici e studi retrospettivi, l’uso di bifosfonati è stato collegato al verificarsi di un importante effetto collaterale, ovvero l’osteonecrosi delle mascelle.
Nel 2005, l’AFSSAPS (Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari) ha pubblicato una lettera informativa destinata ai professionisti che potrebbero prescrivere bifosfonati (BP) o dover eseguire interventi chirurgici sui pazienti trattati.
Nel 2010, l’AFSSAPS e l’MHRA (Agenzia di regolamentazione dei medicinali e dei prodotti sanitari); hanno segnalato casi di ONJ in pazienti oncologici trattati con farmaci antiangiogenici.
Bifosfonati (BP)
Definizioni:
I bifosfonati (BP) sono analoghi strutturali dei pirofosfati inorganici; sono molecole sintetiche prescritte principalmente per ridurre il riassorbimento osseo.
Struttura chimica dei BP:
l’atomo di ossigeno centrale del legame POP del pirofosfato inorganico è sostituito da un atomo di carbonio (legame PCP), rendendo la molecola dei BP resistente all’idrolisi enzimatica.
I radicali R1 aumentano l’affinità dei BP per l’idrossiapatite. I radicali R2 determinano la potenza.
Classificazione dei BPS:
BP non amminici: 1a generazione ; contenenti CH, CH3 o H in posizione R2, non contengono un atomo di azoto (clodronato, etidronato e tiludronato)
Amino BP: 22a e 3a generazione : hanno un atomo di azoto nel radicale R2 (Alendronato, Pamidronato, Ibandronato, Zoledronato)
Farmacocinetica dei BP:
i BP somministrati per via orale sono scarsamente assorbiti. La loro biodisponibilità varia dall’1 al 5%.
La somministrazione endovenosa garantisce una migliore biodisponibilità (dal 40 al 61%).
L’emivita plasmatica è breve, nell’ordine di poche ore (6h). D’altro canto, la loro emivita ossea dura diversi anni.
L’eliminazione avviene attraverso i reni.
1.5 Meccanismo d’azione:
È il risultato di 2 principali proprietà chimiche:
Affinità per l’idrossiapatite e
– Effetto inibitorio sugli osteoclasti.
Modalità d’azione dei BP:
-Inibizione della calcificazione nei tessuti molli.
– Inibizione del riassorbimento osseo.
-Altri effetti:
-Azione antiangiogenica: alcuni BP (Acido zoledronico).
-Effetto proinfiammatorio
Indicazioni:
1-Patologie maligne:
Mielomi multipli
Metastasi osteolitiche di alcuni tumori maligni,
Ipercalcemia maligna.
2-patologie benigne:
Malattia di Paget,
Osteoporosi (postmenopausale o maschile, indotta da corticosteroidi,
sindrome (SAPHO)),
Necrosi asettica dell’anca,
Osteogenesi imperfecta,
Displasia fibrosa delle ossa.
Effetti avversi
– Effetti avversi a breve termine: Sono ben noti e per lo più minori e transitori:
– Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, anemia, trombocitopenia, leucopenia, talvolta pancitopenia, disfagia, esofagite, nonché ulcere esofagee, sindrome simil-influenzale e mal di testa.
– Secchezza delle fauci e ulcerazione, rari casi di ipersensibilità immediata ed eritema multiforme –
Effetti avversi a lungo termine: osteonecrosi delle mascelle
Denosumab (Prolia®, Xgeva®):
Denosumab, anticorpi (prodotto in laboratorio tramite ingegneria genetica) neutralizza il mediatore proteico Rank-ligando del pathway principale stimolando le diverse fasi della differenziazione degli osteoclasti. Bloccandone la formazione.
Il denosumab impedisce la distruzione del tessuto osseo da parte di queste cellule. Agisce quindi sul rimodellamento osseo ma, a differenza dei BP, non rimane nell’osso e la sua azione cessa rapidamente una volta sospeso il trattamento.
Antiangiogenici: Sunitinib (Sutent®) e bevacizumab (Avastin®)
Sunitinib e bevacizumab sono rispettivamente indicati per il trattamento dei tumori avanzati non trattabili chirurgicamente e per il trattamento dei tumori metastatici del colon, del retto, del pancreas, della mammella, del polmone e del rene.
OSTEONECROSI DELLA MASCELLAZIONE
1-Definizione di osteonecrosi della mandibola (ONJ) e ( BRONJ ) in inglese Osteonecrosi della mandibola correlata ai bifosfonati:
AFSSAPS definisce l’ONJ come segue:
Trattamento precedente o attuale con BP.
Lesione della mucosa nella regione maxillo-facciale che espone l’osso necrotico e persiste per più di 8 settimane.
Nessuna storia di radioterapia nella regione mascellare.
Assenza di localizzazione metastatica a livello della zona
2 dell’ONM – Fisiopatologia:
– La fissazione dei BP sui cristalli di idrossiapatite ossea è proporzionale all’intensità del rimodellamento osseo al momento della loro somministrazione.
– La loro concentrazione è quindi maggiore nelle zone di crescita, nei siti ossei in via di guarigione, nei siti tumorali e in quelli che presentano naturalmente un tasso più elevato di rimodellamento fisiologico come l’osso alveolare delle mascelle.
– A livello delle mascelle, il rimodellamento è significativo a causa delle continue richieste da parte di funzioni e parafunzioni come la masticazione e le richieste muscolari durante la parola, la mimica facciale, il bruxismo, ecc., il che spiegherebbe le localizzazioni dell’osteonecrosi a livello mascellare e mandibolare.
1. Teoria dell’ipocellularità :
i BP inducono l’apoptosi delle cellule ossee, in particolare degli osteoclasti. Esiste anche un potenziale effetto dei BP sugli osteociti e sugli osteoblasti,
che determina una diminuzione del rimodellamento osseo nelle aree in cui si registrano elevate concentrazioni di BP.
2. Teoria dell’ipovascolarizzazione:
l’effetto antiangiogenico di alcuni BP (zoledronato, pamidronato) porta a una diminuzione della vascolarizzazione intraossea.
3. Teoria della tossicità diretta dei BP:
L’accumulo di BP a livello della mandibola è direttamente tossico per la mucosa sovrastante, eventuali traumi (avulsione dentale, irritazione protesica, ecc.). Causerebbe un aumento della concentrazione locale di Bps, responsabile del fallimento della guarigione dei tessuti molli e favorisce la superinfezione e la necrosi ossea.
4. Teoria della microfrattura:
il trattamento con BP ad alto dosaggio potrebbe portare a ossa “congelate” la cui rimodellazione è inibita in modo troppo significativo. Questo osso inerte ha perso ogni capacità di riparare le microfratture fisiologiche indotte dalla funzione (zoledronato, pamidronato e alendronato).
5. Teoria infettiva:
nella cavità orale, le mascelle sono sottoposte, durante la funzione (masticazione) e le parafunzioni (bruxismo), a stress regolari che stimolerebbero un’attività di rimodellamento che porterebbe a un maggiore assorbimento dei BP. Questo accumulo di BP potrebbe indurre una drastica riduzione del rimodellamento favorendo la necrosi ossea.
Pertanto, la vascolarizzazione della mucosa sovrastante risulta ridotta e qualsiasi piccolo trauma potrebbe causare l’esposizione dell’osso necrotico sottostante. La colonizzazione secondaria da parte della flora orale dell’osso necrotico esposto può essere responsabile di dolore o di incidenti infettivi spesso indicativi di osteonecrosi
3- Studio clinico : vengono descritte
diverse classificazioni . 3 stadi successivi Stadio I: semplice esposizione ossea asintomatica con tessuti periferici normali. Stadio II: esposizione di osso infetto associata a sintomi funzionali e infiammazione dei tessuti periferici. Stadio III: frattura ossea con fistolizzazione extraorale. In base alla scala DOESAK Stadio 0: nessun sintomo di osso necrotico con esposizione intraorale. Stadio I: esposizione intraorale asintomatica di osso necrotico o piccola fistola intraorale asintomatica. Stadio II: esposizione intraorale di osso necrotico associata a dolore e sintomi di infezione concomitante. Stadio III: esposizione intraorale di osso necrotico associata a dolore, gonfiore e formazione di cellulite (ascesso), fistole multiple e segni radiologici di osteolisi estesa.
Stadio IV: esposizione intraorale di osso necrotico associata a dolore, gonfiore e formazione di cellulite (ascesso), comparsa di una fistola extraorale o frattura patologica o comunicazione bucco-seno e segni radiologici di osteolisi estesa sul bordo della mandibola o su gran parte della mascella.
Esame intraorale
Troviamo una breccia nella mucosa che espone osso avascolare e atonico con 1 o più alveoli dentari disabitati. Presenza di sequestro osseo (responsabile del dolore) e infiammazione della gengiva e dei tessuti molli periferici. In caso di sovrainfezione si ha suppurazione con fistola mucosa e/o cutanea.
Questo quadro clinico è associato alla mobilità spontanea dei denti e alla loro perdita. I segnali generali sono eccezionali.
L’aspetto clinico dell’ONJ associa segni funzionali quali dolore di intensità variabile, pulsante, non sistemico, parestesie o anestesia della zona interessata (regione labiomentoniera), alitosi, cacosmia (localizzazione mascellare con ripercussioni sui seni).
Aspetti radiologici
Ortopantomogramma/Retroalveolare:
I segni radiologici dell’ONJ sono assenti all’inizio dell’evoluzione anche se l’ONJ è clinicamente visibile; Per rilevare l’ONJ è necessaria una perdita dal 30% al 50% della fase minerale ossea. Nei casi avanzati, il sequestro viene notato all’interno di un ambiente di osteodensificazione radiologica.
Tomografia computerizzata (TC):
consente di individualizzare l’osso corticale dall’osso spugnoso, la valutazione dell’entità di un possibile sequestro osseo in formazione, la proliferazione periostale a livello mandibolare fornisce un’immagine a doppio contorno.
Risonanza magnetica (RM):
consente di specificare il coinvolgimento dei tessuti molli adiacenti, dei seni e del canale mandibolare. Permetterebbe anche di rilevare l’ONJ subclinica.
TC: consente di visualizzare le immagini anche prima della comparsa dei segni clinici.
Sintigrafia: è positiva nei pazienti che presentano ONJ clinica.
Esame istologico.
L’analisi istologica non è necessaria per la diagnosi, ma consente di escludere altre patologie, in particolare metastasi tumorali e coinvolgimento tumorale. L’osso necrotico non mostra segni di rimodellamento osseo, negli spazi midollari si riscontra un denso infiltrato infiammatorio linfoplasmacitario con neutrofili polimorfonucleati. Nella maggior parte dei casi si distingue un’infezione con rilevazione di germi della flora orale e talvolta un’infezione da actinomiceti.
Test biologici:
1. Esami del sangue: FNS, VES, PCR sono di interesse per il monitoraggio, possibilmente nella diagnosi differenziale
2. Marcatori di rimodellamento osseo:
2.1/ NTx urinario: un livello urinario di N-telopeptide cross-linkato del collagene I (NTx) è persistentemente elevato in un numero significativo di pazienti durante il trattamento con bifosfonati
2.2/ Telopeptide C-terminale (CTX): il marcatore biochimico sierologico più ampiamente utilizzato per stratificare il rischio di ONJ negli utilizzatori di bifosfonati è il telopeptide C-terminale cross-linkato (CTX) del collagene di tipo I. Quando il tasso di turnover osseo aumenta, gli osteoclasti degradano il collagene di tipo I, che ha l’effetto di rilasciare molecole di CTX.
4. Fattori di rischio
Sono legati al trattamento con BP e fattori orali.
1. Molecola e via di somministrazione:
le molecole somministrate per via endovenosa sono maggiormente responsabili dell’ONJ rispetto a quelle somministrate per via orale.
Le molecole più potenti e con la più alta biodisponibilità sono più spesso la causa dell’ONJ. Le molecole: zoledronato-pamidronato per via endovenosa.
2. Durata del trattamento e dose cumulativa:
il rischio cumulativo aumenta in media dall’1% dopo 12 mesi di trattamento all’11% dopo 48 mesi.
Esposizione alla molecola (il numero di infusioni e il numero cumulativo di ore di infusione sono direttamente correlati al rischio di sviluppare ONJ). 3. Fattori orali: procedure intraorali invasive o patologie dento-parodontali sono presenti nel 50% – 85% dei casi scatenanti di ONJ. 4. Altri fattori: terapia con corticosteroidi, trattamenti antitumorali (nessuna prova formale). 5.Diagnosi 1.Diagnosi positiva: questi sono i criteri indicati nella definizione di ONM. 2. Diagnosi differenziale: tutti gli altri tipi di osteite (ORN, osteite secondaria cronica e acuta, osteomielite, osteite primaria, osteite indotta da corticosteroidi) e localizzazione primaria o metastasi del cancro. GESTIONE TERAPEUTICA: – L’Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (AFSSAPS), nel 2007, in collaborazione con un gruppo di esperti tra cui clinici, odontoiatri, chirurghi maxillo-facciali e odontoiatri, ha elaborato delle raccomandazioni riguardanti la cura orale dei pazienti trattati con BP. -Queste raccomandazioni riguardano tre situazioni: *Pazienti candidati al trattamento con bifosfonati.
*Pazienti trattati con bifosfonati senza evidenza di osteonecrosi.
*Pazienti con osteonecrosi comprovata.
L’ONJ continua a evolversi nonostante il trattamento.
Prevenzione
Misure preventive prima del trattamento: valutazione clinica e radiologica della salute orale.
Eliminazione dei focolai infettivi accertati o potenziali mediante estrazione o trattamento conservativo.
Igiene parodontale (detartrasi e rigorosa igiene orale).
Eliminazione di tutte le possibili cause di trauma della mucosa.
Informare il paziente dei rischi connessi e del suo ruolo nella prevenzione dell’ONJ.
Dopo il trattamento: follow-up clinico per intercettare eventuali problematiche e gestirle nel modo meno invasivo.
1. Pazienti candidati al trattamento con bifosfonati:
a. Nei pazienti che devono sottoporsi a BP per patologie maligne :
*è indispensabile effettuare una valutazione oro-dentale: questa sarà effettuata da un chirurgo odontoiatrico o da uno stomatologo.
*Per effettuare una valutazione radiologica: la panoramica dentale deve essere integrata da immagini retro-alveolari o anche da uno scanner dentale o da una TAC in caso di dubbio su un focolaio infettivo.
*È preferibile iniziare il trattamento con BP, se le condizioni cliniche del paziente lo consentono, solo quando la situazione dentale è guarita: è necessario effettuare le cure odontoiatriche necessarie, eliminare tutti i focolai infettivi, attendere la guarigione delle mucose e, se possibile, la completa guarigione dell’osso (120 giorni).
B. Nei pazienti che necessitano di BP per osteoporosi/morbo di Paget,
si raccomanda *un controllo della salute orale e il follow-up delle cure odontoiatriche necessarie. Tali misure non devono ritardare l’inizio della terapia con BP nei pazienti ad alto rischio di fratture.
2. Pazienti trattati con bifosfonati senza evidenza di osteonecrosi:
a. Nei pazienti sottoposti a terapia con bifosfonati per patologie maligne ,
*è fondamentale effettuare un monitoraggio oro-dentale. Questo verrà effettuato da uno specialista ogni 4 mesi e al minimo sintomo oro-dentale, in collaborazione con l’oncologo.
– Rilevare e trattare i focolai infettivi utilizzando procedure il meno aggressive possibile per l’osso, il parodonto e la mucosa. Le estrazioni devono essere limitate ai denti non conservabili (mobilità allo stadio 3 o presenza di un focolaio infettivo attivo) senza interrompere il trattamento con BP, in anestesia locale o locoregionale, senza vasocostrittore, sotto trattamento antibiotico il giorno prima dell’estrazione e poi fino alla completa guarigione (valutata clinicamente e radiologicamente),
– Regolarizzare la cresta alveolare e suturare ermeticamente i bordi, prendere in considerazione la realizzazione di una stecca parodontale per stabilizzare i denti con mobilità allo stadio 1 o 2, piuttosto che l’estrazione;
– Evitare l’estrazione in presenza di dente con carie in decomposizione ma senza mobilità patologica, eseguendo la cura radicolare (tagliando la corona del dente a filo della gengiva) e ricostruendo il dente con tecniche convenzionali, avendo cura di non alterare i tessuti circostanti;
– Per controindicare i trattamenti parodontali chirurgici;
– Per controindicare l’implantologia. Al contrario, la presenza di impianti già integrati nella struttura ossea non aumenta il rischio di ONJ; devono essere preservati.
B. Nei pazienti sottoposti a terapia con bifosfonati per osteoporosi/malattia Pagina
*si raccomanda:
-Effettuare un controllo oro-dentale almeno una volta all’anno.
-Eseguire le estrazioni dentarie, quando necessario, sotto terapia antibiotica e nel modo meno traumatico possibile.
– L’intervento chirurgico necessario verrà eseguito evitando di sollevare uno o più lembi a tutto spessore; Se si verificano problemi di chiusura della ferita, sarà preferibile un lembo a spessore parziale per preservare al meglio la vascolarizzazione dell’osso sottostante.
*I dati attualmente disponibili non consentono di ritenere che l’assunzione di BP per l’osteoporosi sia una controindicazione all’inserimento di un impianto dentale.
Protocolli per l’estrazione dei denti:
interrompere o meno il trattamento con BP consultando il medico curante.
Valutazione radiologica per valutare la gravità della necrosi e la presenza di sequestri
Igiene orale rigorosa
Trattamento analgesico e antisettico locale (collutorio alla clorexidina 0,1%) allo stadio 1
In terapia antibiotica per 24 ore (AFSSAPS; Amoxicillina
02g/giorno) o 48 ore (DOESAK: gruppo di lavoro scientifico tedesco-austriaco-svizzero sui tumori della mandibola e della regione cervico-facciale; raccomanda l’uso di: Augmentin ®/in caso di allergia consiglia la clindamicina) dall’estrazione e poi fino alla completa guarigione.
In anestesia locale o locoregionale, senza vasocostrittore.
Evitare l’anestesia intralegamentosa, intrasettale e intraossea.
Estrazione del dente seguita da regolarizzazione della cresta e suture ermetiche.
Stecca morbida ATB
post operatoria: da 7 a 14 giorni.
– Dieta liquida o morbida.
Sciacqui giornalieri con clorexidina allo 0,2% dopo l’intervento chirurgico.
Rimozione delle suture dopo 10-14 giorni.
Rimozione delle protesi per almeno 3 settimane.
Pazienti con osteonecrosi comprovata:
– Gestione in un reparto ospedaliero di chirurgia maxillo-facciale, otorinolaringoiatria o odontoiatria.
-Valutazione radiologica (OPT) per valutare l’estensione della necrosi e l’eventuale presenza di un sequestro.
– Evitare qualsiasi intervento chirurgico
– Trattare il dolore con farmaci – Mantenere
un’igiene orale rigorosa: sciacqui giornalieri con una soluzione antisettica – Clorexidina acquosa allo 0,1% – in presenza di ulcere con una zona visibile di osso necrotico in bocca. –
Trattamento chirurgico minimale (chirurgia pulita con regolarizzazione dei margini traumatici, eliminazione del sequestro mobile).
– In caso di frattura e significativa necrosi ossea della mandibola, si devono evitare ricostruzioni con innesti ossei liberi o peduncolati.
– Resezione dell’osso necrotico in prossimità della frattura e fissatore esterno o meglio placca di ricostruzione con tasselli a vite il più lontano possibile dalla zona di necrosi.
1-Gestione dell’osteonecrosi mascellare accertata:
a-Trattamento conservativo:
*ONJ limitata : terapia antibiotica ad ampio spettro a lungo termine (penicilline-macrolidi o tetraciclina) + più lavaggi antisettici giornalieri + analgesici portano alla guarigione nella maggior parte dei casi. *Altrimenti
intervento chirurgico minimo : regolarizzazione dei bordi ossei traumatici per i tessuti molli o in caso di sintomi dolorosi.
b-Trattamento invasivo:
-Trattamento medico +L’intervento chirurgico consente la chiusura duratura della mucosa per isolare l’osso dalla cavità orale ed evitare superinfezioni secondarie (buoni risultati se l’intervento viene eseguito rapidamente dopo l’insorgenza dell’ONJ).
– Trattamento laser conservativo + intervento di escissione precoce
Finestra terapeutica: sospendere o no il trattamento dei BP???
* Procedura per il trattamento dell’ONJ comprovata:
– Iniziare la terapia antibiotica preoperatoria con Augmentin® o, in mancanza, con clindamicina 48 ore prima dell’intervento per via orale o 24 ore prima tramite iniezione endovenosa.
– Terapia antibiotica postoperatoria per 10-14 giorni per via endovenosa se il paziente è ricoverato in ospedale e per via os se il paziente è ambulatoriale.
-Sezione sottoperiostea con ampia esposizione del sito chirurgico in caso di anestesia endotracheale.
– Escissione completa manuale o elettrica dell’osteonecrosi fino al rilevamento macroscopico dei punti di sanguinamento.
-Regolarizzazione delle creste ossee con frese diamantate.
-Osteosintesi secondo la decisione del chirurgo.
-Possibilità di chiudere la ferita con lembi mucosi “multistrato”.
-(a) Con tessuti molli del pavimento della bocca nei casi di perdita di sostanza “a scatola” della mandibola.
-(b) Con la palla grassa di Bichat in caso di apertura del seno mascellare.
– Suture ermetiche con punti separati e canaletta di protezione in silicone morbido e non compressivo.
– Alimentazione tramite sondino nasogastrico per 3-5 giorni in caso di interventi chirurgici estesi; poi cibo liquido e morbido per 10-14 giorni.
– Sciacqui giornalieri con antisettici (clorexidina 0,2%) dopo l’intervento chirurgico.
– Ricovero ospedaliero per almeno 7 giorni.
-Rimozione dei punti di sutura dopo 10-14 giorni.
-Rimuovere la protesi per almeno 3 settimane.
BP e implantologia dentale
Il rischio di osteonecrosi associato all’inserimento di impianti è basso, ma non può essere completamente escluso, nei pazienti trattati con BP orali per una condizione benigna.
L’implantologia è quindi possibile, ma è necessario valutare rigorosamente il rischio; È autorizzato anche nei pazienti affetti da osteoporosi e trattati con BPS per via endovenosa; tuttavia, il paziente deve essere informato che al momento non sono disponibili dati per valutarne il rischio.
Il rischio associato all’inserimento dell’impianto è più elevato e l’insorgenza dell’osteonecrosi è più rapida nei pazienti trattati con BP per via endovenosa per neoplasie maligne. L’AFFSAPS ritiene che gli impianti dentali siano formalmente controindicati nei pazienti trattati con BP per via endovenosa.
Gestione dei pazienti con impianti dentali o candidati a impianti dentali
Pazienti con impianti dentali e candidati al trattamento con BP:
le raccomandazioni sono le stesse di quelle per i pazienti che non indossano impianti dentali.
La presenza di impianti già integrati nell’osso non aumenta il rischio di osteonecrosi, pertanto non è necessaria la loro rimozione.
a)- Pazienti sottoposti a terapia ormonale sostitutiva orale e candidati al posizionamento di impianti:
il rischio di osteonecrosi è basso ma non deve essere trascurato. Tale tendenza aumenta ulteriormente quanto più la durata del trattamento supera i 2 anni.
Il paziente deve essere informato sulle soluzioni alternative all’implantologia e sui rischi associati; Alcune raccomandazioni suggeriscono che il paziente debba firmare un modulo di consenso informato.
È opportuno contattare il medico curante per discutere il rapporto beneficio/rischio dell’intervento chirurgico e, se necessario, adattare o addirittura interrompere temporaneamente il trattamento.
Non vi sono dati in letteratura che stabiliscano protocolli chirurgici per il posizionamento di impianti in pazienti sottoposti a terapia ormonale sostitutiva. Tuttavia, le organizzazioni professionali raccomandano:
– Adottare misure igieniche prima della procedura.
– Prescrivere collutori antisettici (clorexidina) prima e durante i giorni successivi alla procedura.
– Prescrivere antibiotici il giorno prima dell’operazione e fino alla completa guarigione (Amoxicillina 2 g/die o Clindamicina 600 mg/die).
– Iniziare con un’area localizzata e attendere 2 mesi prima del successivo intervento quando i siti chirurgici sono molteplici, per non esporre immediatamente il paziente a un’osteonecrosi estesa.
– Evitare l’anestesia intralegamentosa, intrasettale e intraossea. Sebbene dibattuto, nessun dato convalidato controindica l’uso di vasocostrittori.
– Evitare di sollevare lembi a tutto spessore.
– Levigare i bordi taglienti delle ossa.
– Suturare i bordi senza tensione e in modo ermetico.
– Eseguire un intervento chirurgico il meno traumatico possibile.
– Monitorare la guarigione e continuare le misure igieniche.
– Monitorare regolarmente il paziente (almeno due volte l’anno).
b)- Pazienti sottoposti a BP e con impianti dentali
Possono verificarsi diverse complicazioni:
1- Perimplantite: è probabile che la perimplantite aumenti il rischio di ONJ, quindi deve essere trattata il più rapidamente possibile. Si dovrebbero preferire misure non chirurgiche basate sull’approccio meccanico meno traumatico possibile (curettage, disinfezione delle superfici) e farmacologiche (terapia antibiotica) con monitoraggio ogni 4-6 settimane.
Fallimento dell’impianto : se queste misure di revisione chirurgica falliscono, l’impianto dovrà essere rimosso.
Le raccomandazioni per la rimozione dell’impianto sono simili al protocollo consigliato per l’estrazione del dente.
Osteonecrosi perimplantare: nel caso di osteonecrosi perimplantare, il trattamento deve essere effettuato in ambito ospedaliero e si basa sulla gestione classica dell’osteonecrosi. L’obiettivo è ridurre il dolore, l’infezione dei tessuti molli e rallentare la progressione della necrosi ossea.
Conclusione:
l’osteonecrosi delle mascelle è un grave effetto collaterale del trattamento con bifosfonati. In attesa dello sviluppo di un trattamento preciso per questa complicazione; La prevenzione resta la migliore iniziativa: consiste nell’informare i pazienti sui rischi del trattamento e nell’educarli a una corretta igiene orale.
deve essere effettuata in ambito ospedaliero e si ispira alla gestione classica dell’osteonecrosi. L’obiettivo è ridurre il dolore, l’infezione dei tessuti molli e rallentare la progressione della necrosi ossea.
- Conclusione:
L’osteonecrosi della mandibola è un grave effetto collaterale del trattamento con bifosfonati. In attesa dello sviluppo di un trattamento preciso per questa complicazione; La prevenzione resta la migliore iniziativa: consiste nell’informare i pazienti sui rischi del trattamento e nell’educarli a una corretta igiene orale.
OSTEITE DA BIFOSFONATI E ANTIRISORBENTI
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.