Sinusite di origine dentale
I- INTRODUZIONE:
Per definizione, la sinusite corrisponde a un’infiammazione della mucosa di uno o più seni paranasali. Questa infiammazione è in gran parte dovuta a cause infettive, dovute alla contiguità dei denti.
Nella pratica, l’approccio diagnostico distingue la sinusite acuta, di natura prevalentemente infettiva, dalla sinusite cronica, le cui eziologie sono più varie e il cui decorso può essere caratterizzato da uno o più episodi di sinusite acuta.
L’avvento dell’implantologia rende sempre più necessaria una buona conoscenza delle possibili relazioni patologiche tra denti e seni mascellari, per prevenirle e, se necessario, conoscere i trattamenti da applicare.
2- RICORDI ANATOMICI, EMBROIOLOGICI, ISTOPISIOLOGICI:
Descritti per la prima volta da Nathaniel Highmore nel 1651, i seni mascellari sono due cavità gemellari più o meno simmetriche scavate nello spessore della mascella.
Sono annessi alle fosse nasali con le quali comunicano tramite un ostio a livello del meato medio.
1-Embriologia
La prima fisionomia del seno mascellare si forma intorno alla 12a settimana di vita intrauterina attraverso una fessura invaginata nella parete laterale della cavità nasale. Questa invaginazione aumenterà di volume con la crescita del viso, invadendo il corpo della mascella. La crescita di questa cavità avviene in direzione anteroposteriore.
alla nascita: è una cavità rudimentale a forma di fessura appiattita dall’alto verso il basso “volume di un fagiolo”
a 6 anni: assume la forma della piramide adulta ma continua a crescere.
a 15 anni: la crescita si arresta, tranne che all’estremità postero-inferiore, che assume la sua forma definitiva solo dopo l’eruzione del dente del giudizio superiore.
2- Anatomia
Il seno mascellare o “antro di Highmore” viene spesso descritto come una piramide quadrangolare con un apice esterno e una base interna.
Il seno mascellare ha 5 pareti da descrivere:
precedente
- interno
- inferiore (alveolare)
- superiore (orbitale)
- posteriore
- E un vertice laterale.
Parete inferiore:
- Centrato sugli apici dentari del 2° PM e del 1° molare
- A seconda delle dimensioni del seno, questa parete può essere in relazione con gli apici degli altri due molari, del primo premolare o addirittura del canino.
- Le radici dentarie rimangono separate dalla mucosa del seno da una frangia di osso spugnoso più o meno spessa, a volte spontaneamente deiscente.
- il pavimento del seno mascellare è solitamente più basso del pavimento delle vie nasali.
Parete superiore :
- “ Orbitale ”: molto fragile, costituisce la maggior parte del pavimento orbitario di forma triangolare, è situato su un piano obliquo esterno e inferiore. Rappresenta il tetto del seno, anche nel suo spessore.
- Attraversato dal solco e dal canale sottoorbitale
Parete anteriore : “ Jugale ”
- A causa del rapporto che ha con la guancia. Il basso spessore di questa parete, che è in media di 0,1 mm, rende la trapanazione facile e rapida nella classica procedura “ Caldwell-Luc ”.
- Intercalato tra pilastri ad alta resistenza: canino, mascellare, bordo orbitale, bordo alveolare.
Parete posteriore:
- Risponde alla tuberosità mascellare che separa il seno dalla fossa infratemporale
- Si tratta di una parete spessa, perforata all’esterno dal canale dentale superiore e post-dentario, che contiene i nervi omonimi.
Parete interna : “ Base”
- È una parete divisoria che separa il seno dalle cavità nasali, di forma rettangolare, classicamente divisa in due parti sovrapposte.
I bordi:
- Ce ne sono 4: superiore, anteriore, posteriore, inferiore, che è il più importante data la sua stretta relazione con i denti antrali.
Il vertice:
- Corrisponde al processo zigomatico della mascella
L’estensione del seno :
- Soprattutto nei grandi seni, possono essere classificati in: orbitale, malare, zigomatico, palatino superiore e inferiore, estensione alveolare.
Sinusite di origine dentale
3-Istofisiologia :
- Il seno è rivestito da una membrana chiamata “membrana di Schneider”, costituita da una sottile mucosa di tipo respiratorio con ciglia vibratili che poggiano su un corion ghiandolare.
- L’epitelio è prismatico ciliato pseudostratificato, separato dal corion da una membrana basale, è costituito da fibre collagene ed elastiche, sostanza fondamentale e cellule, fibroblasti, vasi ghiandolari (tubulo-acinosi), nervi e linfatici.
- Secretorio : deriva dalla secrezione ghiandolare e dagli scambi transepiteliali.
- Funzione ciliare : il solo movimento mucociliare consente il drenaggio continuo di un seno attraverso l’ostio.
- Funzione di purificazione e di difesa dalle infezioni : le 02 funzioni precedenti assicurano il drenaggio del seno e partecipano alla sua purificazione eliminando le particelle estranee con un’azione antibatterica grazie ai lisozimi e alle immunoglobuline contenute nel muco e grazie alle cellule polimorfonucleate e ai macrofagi del corion mediante il meccanismo dell’infiammazione.
3-Eziologie
– Tutte le infezioni dentali possono diffondersi al seno:
- Parodontite e desmodentite
- Malattia parodontale
- Pulpito retrò
- Ascesso da dente morto (raccolta purulenta🡪 fistolizzazione nel seno).
- Cisti
– Corpi estranei nei seni:
- Proiezione di un dente o del suo apice durante un’estrazione e lasciato in posizione.
- Raramente eccesso di pasta sigillante
- Denti inclusi.
- Osteite.
- Sono coinvolti molti germi.
- La flora è polimorfica.
- Gli anaerobi sono numerosi e possono essere associati ai germi orali.
- Esiste continuità e identità nell’infezione dentale e dei seni paranasali. L’infezione si diffonde da un luogo all’altro.
4- Fisiopatologia dei focolai infiammatori e infettivi dentali:
I meccanismi di insorgenza della sinusite mascellare di origine dentale sono stati spiegati da Terracol 1993 che distingue diversi stadi:
- Una volta che la carie dentale ha raggiunto la polpa, l’infezione si diffonde all’apice della radice dentale, causando la desmodentite settica.
- Questo può evolversi:
- sia verso una parodontite apicale o una cisti radicolodentale che diventerà cronica,
- sia verso l’osteite del pavimento con formazione di una raccolta sottomucosa
- Questa raccolta può aprirsi nella cavità sinusale:
- o causare improvvisamente un empiema sinusale,
- o che porta progressivamente a sinusite mascellare suppurativa acuta
5- Esame clinico
- 1 – Interrogazione: precisa:
- Anamnesi dentale: ascesso, trattamento…
- Segni dei seni nasali: dolore, soffiarsi il naso, secrezione posteriore, cattivo odore.
- 2 – L’esame stesso:
* Exobuccal: ricerca dei punti dolenti: sottoorbitale, sottomalare, nella fossa canina
* Endobuccale: si esegue la palpazione della fossa canina, del vestibolo, della tuberosità mascellare
* Rinoscopia: consente l’esame delle cavità nasali e in particolare del turbinato medio dove può essere presente secrezione purulenta. La rinoscopia può essere anteriore (con speculum) o posteriore.
- Rinoscopia posteriore : è più difficile; consente l’esame della cavità.
- Esami radiografici:
- Le principali incidenze nella patologia dei seni sono
: incidenza della placca naso-mento (NMP) o di Blondeau (parte inferiore del viso)
- Piastra naso-fronte (NFP) o frontale
- Ortopantomogramma
- Tomografia computerizzata
- Fascio conico
- Risonanza magnetica per immagini (RMI).
- Puntura del seno mascellare: ha scopo esplorativo. Realizzato a livello del meato inferiore (sotto il turbinato inferiore)
- Endoscopia dei seni paranasali o sinusoscopia:
- Permette la visualizzazione diretta del seno mediante fibre ottiche attraverso un orifizio praticato a livello del meato inferiore (meatotomia inferiore).
Sinusite di origine dentale Sinusite di origine dentale
6- Forme cliniche
1- Empiema del seno o piosino:
- Si tratta della penetrazione di una raccolta purulenta nel seno sano.
a- Esame clinico :
- Esordio improvviso dopo desmododontite apicale acuta di un dente antrale.
- Dolore che si irradia all’orbita.
- Febbre a 38°.
- Cessazione improvvisa del dolore mediante espulsione di un fluido purulento fetido unilaterale, senza trattamento, con progressione verso sinusite cronica.
b-Esame radiologico : opacità monolaterale omogenea del seno mascellare.
2- Sinusite mascellare acuta:
- È più spesso di origine nasale che dentale.
1. Esame dei seni:
a – Esame clinico:
Segnali funzionali :
Sono monolaterali: dolore intenso e irradiato, che aumenta in posizione sdraiata o durante l’esercizio. Secrezione di muco dalla narice corrispondente.
Febbre moderata o assente, nessuna ostruzione nasale.
L’ispezione :
può essere normale o presentare edema giugale ipsilaterale.
Palpazione :
dolore alla pressione della fossa canina corrispondente
B. Esame rinoscopico:
Rinoscopia anteriore : utilizzando uno speculum e uno specchio di Clar si conferma la congestione dei turbinati e la presenza di pus nel meato medio; la mucosa rimane normale.
Rinoscopia posteriore : è più difficile e mostra in modo incoerente la presenza di pus nella cavità o sulla coda di un turbinato medio.
C. Esame radiologico: l’incidenza dell’NMP mostra opacità del seno.
Sinusite di origine dentale
2. Visita stomatologica:
L’interrogatorio rivela:
Nei giorni precedenti, dolore dentale suggestivo di pulpite acuta, pulsante, irradiato a tutta la mascella, esacerbato durante la notte.
*test di vitalità: normali all’inizio poi scompaiono durante la progressione verso la necrosi pulpare
*Desmodontite acuta: dente morto, dolore spontaneo, continuo e pulsante, aumentato dal contatto con il dente opposto
*Reazione negativa ai test di vitalità della polpa
3. Evoluzione:
- In assenza di trattamento o se questo non è idoneo, la progressione può essere verso:
*Pansinusite etmoidofrontomascellare anteriore con rinorrea purulenta e fetida.
All’esame obiettivo, il meato medio si presenta molto edematoso, misto a pus evidente.
*passaggio alla cronicità.
3-Sinusite mascellare cronica:
Definita dalla persistenza di sintomi rinosinusali permanenti o intermittenti per più di 12 settimane (Papon 2009)
Sono le più frequenti e le più difficili da scoprire, possono essere croniche fin dall’inizio o seguire una fase acuta.
1. Esame dei seni:
a-Esame clinico:
Segnali funzionali :
- Dolore incostante, raramente intenso, unilaterale.
- Rinorrea unilaterale, purulenta e fetida (soprattutto inclinando la testa in avanti o verso il lato sano), talvolta associata a tosse irritante e difficoltà a deglutire.
- Cacosmia soggettiva.
- Talvolta si nota un’ostruzione nasale (che migliora soffiando via le secrezioni nasali).
Segnali generali: inesistenti
B. Esame rinoscopico:
Rinoscopia anteriore:
presenza di pus o fluido mucopurulento nella cavità nasale.
Rinoscopia posteriore :
Presenza di pus sulla coda del turbinato medio o nel cavo.
- La radiografia mostra un seno velato. L’ispessimento della mucosa del seno si manifesta radiologicamente con un’immagine “a fotogramma”.
2. Visita stomatologica:
è necessario insistere sul settore premolare-molare corrispondente:
- Gonfiore della base vestibolare, fistola, CBS, patologia cariosa, restauro, mobilità o carie a livello di un dente antrale
- La palpazione del fondo vestibolare ricerca un’anomalia dei rilievi o del dolore
- Assenza di vitalità del dente causale
- Se non trattata, la sinusite cronica può diffondersi agli altri seni del viso (etmoidale, frontale, ecc.) e causare pansinusite oppure alle strutture vicine e causare incidenti infettivi loco-regionali (osteite, fistole, ecc.).
4- Forme cliniche secondo il germe:
1- Aspergillosi : è la micosi più comune (+++ uomini).
*Queste infezioni sembrano essere di origine dentale in più della metà dei casi
*L’agente causale è l’Aspergillus fumigatus e più raramente l’Aspergillus niger.
*Fattori favorevoli in:
– Sinusite fungina non invasiva: pasta riempitiva
– Sinusite fungina invasiva: immunodepressione (HIV), emopatica, chemioterapica, trapianto
- l’agente fungino forma una concrezione (palla fungina) depositata sulla mucosa che può rimanere strettamente normale o al contrario presentare una reazione infiammatoria importante.
- Forma cronica :
- Dolore cronico nella regione sottoorbitale o su un lato del viso.
- Rinorrea omolaterale cronica, più o meno fetida, talvolta nerastra e sanguinolenta.
- Radiologica: opacità diffusa o localizzata sotto forma di immagini rotondeggianti isolate o multiple all’interno delle quali la presenza di pasta dentifricia suggerisce fortemente la diagnosi.
- Solo il campionamento batteriologico (filamenti miceliari) dopo esame diretto ha valore diagnostico.
- Forme pseudotumorali:
- Invasione più o meno rapida delle strutture vicine (orbita, passaggi nasali)
- Emorragia regionale suggestiva di un processo maligno con lisi ossea delle pareti del seno.
2- Sinusite mascellare actino-micotica:
- Lei è eccezionale.
- Accompagnato da gonfiore genito-urinario con fistolizzazione multipla.
- Il coinvolgimento iniziale può riguardare l’apice dentale o un pus sordo contenente granuli giallastri.
- La coltura anaerobica conferma la diagnosi
5- Forme cliniche in base all’età:
- L’osteomielite nei neonati sotto i 6 mesi è diventata molto rara
- L’infezione si sviluppa nel tessuto osseo perché il seno mascellare non è ancora individualizzato
- La sinusite non si osserva prima dell’eruzione dei denti permanenti.
Sinusite di origine dentale
6. Forme cliniche secondo l’intensità
– Il dolore è lieve o assente.
– Rinorrea posteriore intermittente e lieve.
– Parestesia faringea, tosse ed espettorato mattutino.
– Alito fetido senza alterazione delle condizioni generali.
– Forma ingannevole: sotto forma di danno a distanza: oculare, cardiaco, dermatologico.
– Visita odontoiatrica: dolore dentale, parodontite, segno di infezione apicale cronica.
– Esame radiologico: TC o NMP: opacità localizzate nel pavimento del seno inferiore “al tramonto o all’alba”, talvolta polilobate multiple.
7- Sinusite mascellare bilaterale:
- Rappresentano delle trappole diagnostiche perché orientano preferenzialmente la ricerca di una patologia di campo.
8- Forme ricorrenti:
- Sono causate dall’ignoranza o dalla mancata sterilizzazione del focolaio dentario o dalla presenza di un dente ectopico.
9-Traumi:
La sinusite mascellare acuta dovuta alla superinfezione di un ematoma intrasinusale può verificarsi dopo la lussazione dentale intrasinusale. Questi sono:
– Incidenti di germectomia superiore nei bambini
– Estrazioni di denti del giudizio inclusi
– Trattamento canalare eccessivo
-Sinusite post-impianto
10- Sinusite specifica :
- Sinusite mascellare tubercolare e sifilitica: eccezionale
Da eliminare tramite:
*IDR con tubercolina, ECB in caso di pus (BACILLO DI KOCH)
*TPHA, VDRL, ECB in caso di pus (Treponema pallido)
7. Comunicazione oro-nasale-seno (OSCB)
- Questo incidente è strettamente correlato allo spessore dell’osso che separa l’apice o la radice del dente dal pavimento del seno mascellare. È comune quando lo spessore è ridotto (sottile).
La CBNS è la conseguenza di una rottura della mucosa del seno mascellare a seguito di:
– una causa chirurgica (estrazione dentale, enucleazione cistica, ecc.)
- Si manifesta attraverso:
- Reflusso di aria orale nell’alveolo;
- Fuoriuscita di sangue dalla narice corrispondente.
- La sonda in schiuma, spinta con cura, affonda attraverso la fessura.
- Durante i pasti: rifiuto del cibo attraverso il naso.
- Si evidenzia con la manovra di VALSALVA : inspirare profondamente, chiudere la bocca, pizzicare le narici; espirare attraverso il naso: le bolle d’aria escono dagli alveoli.
- Trattamento della CBNS:
- Se il seno è sano e la perforazione è minima, la guarigione avviene entro pochi giorni.
- Se il seno è sano e la perforazione è significativa: autoplastica immediata (chiusura ermetica)
- Se il seno è infetto, sarà necessario prima curarlo e poi chiuderlo chirurgicamente.
1- Trattamento della causa dentale
2- Trattamento dei seni paranasali:
* Trattamento medico:
- Terapia antibiotica generale: combinazione amoxicillina-acido clavulanico o chinolone-metronidazolo per almeno 10 giorni
- Terapia con corticosteroidi orali (meno di 10 giorni).
- Decongestionanti nasali + lavaggi nasali più volte al giorno con soluzione fisiologica.
* Trattamento chirurgico:
- La puntura-lavaggio dei seni paranasali è stata abbandonata a favore della chirurgia endoscopica per via endonasale (meatotomia media).
- La procedura di Caldwell-Luc è attualmente utilizzata in aggiunta alle tecniche di meatomia media e inferiore per accedere al pavimento del seno inferiore o alla sua superficie anteriore e interna. Si tratta di un “mini-Caldwell-Luc” che consente il passaggio di un endoscopio o di strumenti.
- Intervento di Caldwell Luc (trapanazione intraorale + meatomia inferiore)
- Complicazioni
1 – Complicanze oculo-orbitarie:
- Cellulite periorbitale;
- Cellulite orbitale;
- Ascesso sottoperiosteo orbitale;
- Ascesso intraorbitale;
- Tromboflebite del seno cavernoso.
2 – Complicanze endocraniche:
- Ascesso intracranico;
- Meningite;
- Empiema subdurale;
- Tromboflebite cerebrale;
- Danni ai nervi cranici.
Sinusite di origine dentale
- CONCLUSIONE:
- Qualsiasi decisione affrettata, soprattutto quella chirurgica, rischia di concludersi con un fallimento e probabilmente con un peggioramento della condizione precedente.
- Per questo motivo, per una migliore gestione terapeutica, sono spesso necessarie una valutazione locale generale completa e una scansione dei seni paranasali.
Sinusite di origine dentale
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.