MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

  1. INTRODUZIONE: l’obiettivo principale dell’odontoiatra è preservare, ripristinare o mantenere l’integrità dell’apparato masticatorio che è vittima di tre patologie principali: carie, malattie parodontali e patologia occlusale, che hanno ampiamente superato la struttura del dente; l’odontoiatra ha preso consapevolezza del ruolo che può e deve svolgere nella diagnosi e nella cura delle patologie dell’apparato masticatorio; perché la sinergia di tutti gli elementi dell’apparato stomatognatico può essere interrotta anche da una minima alterazione di uno dei suoi componenti.
  2. DEFINIZIONE DI DAM: è un difetto nell’adattamento del sistema masticatorio a un disturbo occlusale o a una parafunzione aumentata da un disturbo psicologico o generale. Il DAM non si manifesta immediatamente; Se i sintomi sono predominanti nelle donne prima dei 35 anni, nei soggetti anziani predominano i segni articolari, spesso non dolorosi.
  3. EZIOLOGIA: secondo GOLA, CHOSSEGROS e ORTHLIEB, il riconoscimento delle eziologie della DAM è un’impresa delicata a causa del numero e della complessità dei fattori interconnessi e delle modalità molto diverse di reazione del sistema.
    1. fattori predisponenti: naturali o acquisiti, creano il letto della malattia
      1. disturbi dell’occlusione:
        • occlusali prematuri: sono contatti occlusali che si verificano prima della massima intercuspidazione, durante il movimento di chiusura 
        • interferenze occlusali: sono più dannose se si presentano all’improvviso (capsula, estrazione) o sono uniche e concentrate su un dente o sul lato non funzionante 
        • perdita di cuneo posteriore 
        • modifica della dimensione verticale dell’occlusione: modifiche molto significative, improvvise e soprattutto asimmetriche possono causare un DAM
        • anomalie occlusali di origine scheletrica: dismorfosi maxillo-mandibolari e condilari possono essere responsabili di DAM 
  4. iperlassità legamentosa:
  5. parafunzioni: svilupperanno forze statiche (tensione) o dinamiche (bruxomania) esagerate o interposizione linguale o deglutizione atipica. Altre funzioni para sono raramente riscontrabili nei violinisti o nei subacquei.
    1. fattori scatenanti: interrompono improvvisamente l’omeostasi del sistema masticatorio 
  1. shock emotivo: aumento delle parafunzioni (lutto, divorzio, esame)
  2. cambiamento improvviso dell’occlusione: ortodonzia, protesi iatrogena 
  3. modifica comportamentale: masticazione eccessiva di gomme, cambio del lato di masticazione , cambio della postura durante il sonno (decubito ventrale)
  4. trauma: contusione dell’articolazione temporo-mandibolare, frattura del condilo, apertura forzata della bocca.
  5. fattori di mantenimento: sono fattori che si aggiungono o sostituiscono la patologia iniziale, complicano il trattamento e peggiorano la prognosi.
    1. migrazione secondaria 
    2. rimodellamento articolare sottrattivo
    3. instabilità protesica  
Il candidato DAM presenta 4 fattori di rischio: iperlassità articolare, edentulia posteriore, disturbo della guida anteriore dovuto a parafunzione o disfunzione
  1. patogenesi  : lo spasmo muscolare interrompe la sinergia e il sincronismo che regolano il buon funzionamento dei diversi muscoli del complesso i cui limiti vanno ben oltre il complesso masticatorio;

Ciò provoca la comparsa di dolore nei muscoli, talvolta localizzati molto lontano dal muscolo inizialmente sollecitato.

Questa propagazione del dolore è stata spiegata dall’esistenza di percorsi anatomici che collegano zone trigger o zone di riferimento. 

La relazione causa-effetto tra interferenze occlusali e spasmi muscolari è infatti ben consolidata.

Tuttavia, sarebbe un errore considerare l’occlusione come il fattore primario nell’eziologia di questi disturbi funzionali.

Anche un semplice fattore psicologico può essere responsabile di una discordanza; o addirittura un sovvertimento 

Sono quindi le diverse combinazioni tra tensione psichica e interferenze occlusali che possono rompere il fragile equilibrio del sistema.

MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

  1. SINTOMATOLOGIA: le manifestazioni cliniche della DAM sono estremamente polimorfiche; alcuni evocativi, che puntano immediatamente all’apparato masticatorio, altri più ambigui, possono indurre in confusione
    1. manifestazioni muscolari: legate agli spasmi, provocano dolore, limitazione dell’apertura della bocca, ipertrofia muscolare
      • Clinicamente, lo spasmo pterigoideo esterno si manifesta con mal d’orecchi o dolore preauricolare o pseudosinusale. 
      • il massetere: lo spasmo del fascio profondo provoca mal d’orecchio e dolore preauricolare. lo spasmo del fascio superficiale provoca dolore, trisma e talvolta ipertrofia muscolare
      • temporale: lo spasmo del fascicolo anteriore e medio spiega le cefalee temporali molto frequenti; spasmo del fascio posteriore causa otalgia
      • lo spasmo del pterigoideo interno provoca dolore pseudoanginoso 

A lungo termine, si può avvertire l’acufene sotto forma di ronzio o fischio. 

  • Lo spasmo dei muscoli depressori può causare parestesie faringee con una sensazione di costrizione alla gola 
  • Nella DAM i muscoli della lingua vengono spesso sollecitati, provocando la glossodinia. 
  • spasmo muscolare cervicale: dolore al collo, dolore alla spalla e mal di testa
  1. manifestazioni congiunte  : 
  1. dolore  : solitamente localizzato nell’articolazione o nell’orecchio; è monolaterale o bilaterale, si aggrava masticando cibi duri, sbadigliando o starnutendo, col freddo o l’umidità, con la stanchezza o con le parafunzioni. La palpazione dell’articolazione temporo-mandibolare durante il movimento è dolorosa.
  2. Rumori articolari  : i rumori articolari derivano dalla mancanza di coordinazione tra i movimenti del condilo e quelli del menisco; invece di rimanere al centro il condilo esce dalla concavità e supera il bordo del menisco;
    • Si sente un rumore di schiocco o di schiocco quando il condilo torna improvvisamente dal bordo al centro, sono comuni e si verificano quando si apre e si chiude la bocca 
    • Crepitii: percepiti alla palpazione della superficie anteriore del condotto uditivo esterno o della regione pretragale, corrispondono allo sfregamento delle superfici articolari spesso erose
  1. Disturbi dinamici  :
    • Il salto: segno visivo e tattile che dà al paziente la sensazione, aprendo la bocca, che la mandibola si stia staccando; l’apertura avviene poi in due fasi.
    • La sublussazione condilare può essere osservata unilateralmente o bilateralmente. 
  2. Discinesia mandibolare 
    • Trisma: è relativamente comune
    • Deviazione della mandibola: la palpazione simultanea delle due articolazioni permette di seguire la diversa progressione dei due condili
      1. Manifestazioni alveolo-dentali  : oltre ai segni muscolari e articolari, i pazienti affetti da DAM possono lamentare disturbi dentali e parodontali.
      2. manifestazioni cranio-cervico-facciali:
        • mal di testa 
        • vertigini al risveglio
        • manifestazioni oculari (dolore, fotofobia, lacrimazione)
        • nevralgia
        • psichedelico
        • dolore e problemi posturali
  1. ESAME CLINICO: Per giungere a una diagnosi corretta è fondamentale raccogliere tutte le informazioni relative alle condizioni del paziente e registrarle in modo ben organizzato.
  2. Interrogare  : dovrebbe permetterti di notare:
  1. Motivo della consultazione  : potrebbe essere il dolore; rumori articolari, limitazione dell’apertura della bocca, lussazione o sublussazione 
  2. La modalità evolutiva
    • Aspetto: -improvviso o graduale

                              -spontaneo o provocato (sbadigli, cure odontoiatriche prolungate)

  • Intensità: fastidio, sensibilità, dolore superficiale, dolore moderato, dolore intenso, dolore parossistico
  • Durata: poche ore, pochi giorni, poche settimane, permanente
  • Presenza di zone trigger
    1. anamnesi personale e familiare  : è necessario specificare:
  • la professione: alcune professioni richiedono tensione nervosa o una postura patogena (violinista, centralinista, dentista)
  • situazione familiare: possibili problemi emotivi 
  • l’esistenza di un passato reumatico.
    1. esame orale eso  : appena entra il paziente, si devono notare le anomalie:
  • facciale: viso teso, asimmetria, cicatrice, movimenti anomali (tic e parafunzione), ipertrofia muscolare, anomalie del profilo (pro e retro-mandibulia)
  • Posturale: portamento della testa, atteggiamento scoliotico, andatura 
  • studio dell’apparato masticatorio: 
  • muscoli: la palpazione dei muscoli viene effettuata in due tempi; muscolo a riposo e muscolo contratto o allungato, la contrazione avviene durante la chiusura della bocca e la propulsione, mentre l’allungamento avviene durante l’apertura e la retropulsione. vengono esaminati i muscoli elevatore, depressore e cervicale.
  • Articolazione temporo-mandibolare: l’esame viene effettuato mediante:
    • Palpazione: viene effettuata a riposo e durante i movimenti mandibolari e permette di valutare la limitazione dei movimenti, la presenza di rumori articolari e di dolori.
    • Auscultazione: viene effettuata utilizzando uno stetoscopio e permette di ascoltare diversi tipi di rumore.
  • Movimenti mandibolari: vedere apertura della bocca; chiusura, propulsione e riduzione 
Limitazione dell’apertura della bocca e conservazione della propulsione e della diduzione: origine muscolareLimitazione dell’apertura della bocca e alterazione della diduzione: origine articolare
  1. Controllo dentale 
  2. Analisi occlusale  : effettuata in bocca e poi su articolatore, permette di evidenziare parti prematuri e interferenze 
  3. Esame funzionale  : masticazione; deglutizione, fonazione, respirazione 
  4. esami aggiuntivi  :
    1. Test clinici  : 
  • Test di Krogh-Poulsen: mordere un oggetto (abbassalingua di legno) a livello dei molari dal lato dolorante
    • se si verifica un peggioramento del dolore in quel lato; quindi danno muscolare
    • se abbiamo sollievo da questa parte: quindi danno articolare 
  • Test di resilienza GERBER: al paziente viene chiesto di stringere i denti su un cuneo di carta stagnola da un lato e su un nastro occlusale dall’altro lato
    • se il nastro occlusale rimane bloccato allora l’articolazione ha un potenziale di riserva 
    • se il nastro occlusale non è bloccato; l’articolazione non ha più alcun potenziale di riserva (articolazione in compressione)
  • test di confronto del movimento statico e dinamico: il dolore durante i movimenti mandibolari è preferibilmente di origine articolare
    1. Esami radiologici
  • panoramica: consente di apprezzare le regioni condilari, gli archi alveolari, la morfologia mandibolare,
  • teleradiografia: consente una visione di profilo del cranio e delle arcate dentarie 
  • Incidenza transcranica di SCHULLER: mostra solo la parte laterale dell’articolazione, valuta la posizione del condilo e lo stato delle superfici ossee
  • tomografia: visualizza le strutture ossee e lo spazio articolare in 3 dimensioni 
  • TC: consente di visualizzare lo spazio articolare, le superfici ossee e le calcificazioni del disco.
  • Risonanza magnetica: non invasiva, la sua indicazione dovrebbe essere limitata ai casi atipici e prima dell’intervento chirurgico.
  • Ecografia: registra i suoni temporo-mandibolari e oggettiva i rumori articolari.
  1.        Diagnosi  :
  2. Diagnosi positiva  : un esame clinico metodico porta facilmente alla diagnosi e si deve rilevare la presenza di uno o più di questi segni clinici: 
  • All’apertura della bocca: limitazione dell’apertura della bocca, deviazione mandibolare
  • Dolori articolari e rumori in una o entrambe le articolazioni temporo-mandibolari
  • Dolorabilità muscolare alla palpazione 
  • Dolore preauricolare irradiato
  • Evidenziazione delle interferenze occlusali
  1. Diagnosi differenziale  : deve essere fatta per il dolore e la disfunzione 
  • Lesione della mucosa orofaringea 
  • Lesione dentale
  • Sinusite mascellare
  • Lesione infiammatoria dell’orecchio 
  • Problema con le ghiandole salivari
  • Nevralgia facciale
  • Mal di testa ed emicrania
  • Artrite
    1. Trattamento  :
      1. Trattamento sintomatico  :
        1. trattamento farmacologico  : analgesici, miorilassanti, antinfiammatori, ansiolitici, tranquillanti
        2. rilassamento muscolare  : si ottiene tramite:
  • stecca occlusale
  • terapia fisica: applicazione di calore, raggi infrarossi 
  • infiltrazione di prodotti anestetici nell’ATM 
  • esercizi di rilassamento muscolare
    1. psicoterapia 
      1. Trattamento eziologico  : per ristabilire un’occlusione equilibrata, stabile e funzionale in armonia con il sistema neuro-muscolo-articolare, possiamo effettuare 
  • Estrazioni dentarie 
  • Arterie coronarie
  • Ortodonzia
  • Restauro protesico 
  • Macinazione selettiva
  • Se durante la visita si riscontra la presenza di abitudini dannose o tic posturali si procede con la riabilitazione funzionale; l’onicofagia deve essere combattuta dal paziente stesso.
    1. Trattamento profilattico  :
      1. nei neonati  :
  • consigliare la scelta di ciucci morbidi 
  • La riabilitazione della deglutizione può iniziare a 3 anni di età 
  • eliminazione precoce di abitudini dannose (succhiare il pollice o corpi estranei)
  • monitorare la posizione del sonno
    1. nei bambini  :
  • Il bruxismo infantile è causa di infragnazia e perdita del DVO
  • Dente di 6 anni; dente chiave dei rapporti occlusali, deve essere monitorato 
  • mantenere lo spazio dopo l’estrazione da parte di un mantenitore di spazio 
  • rilevamento precoce di malposizioni
    1. nei giovani adulti  :
      • esaminare i denti periodicamente
      • limitare le estrazioni
      • estrarre DDS in posizione errata 
      • durante gli interventi sulla mandibola appoggiarla fortemente
  1. negli adulti 
    • controlli regolari dal dentista
    • compensare la perdita dei denti 
    • cure odontoiatriche 
    • ritenzione dei denti allentati
  2. Conclusione  : le disfunzioni dell’apparato masticatorio sono condizioni multifattoriali in cui il disordine occlusale e lo stress svolgono un ruolo importante 

Le nostre terapie devono controllare le fasi acute che causano il dolore e favorire l’adattamento dei tessuti (muscolari e articolari) nel lungo termine.

MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

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