MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

1. INTRODUZIONE: l’obiettivo principale dell’odontoiatra è preservare, ripristinare o mantenere l’integrità dell’apparato masticatorio che è vittima di tre patologie principali: carie, malattie parodontali e patologia occlusale, che hanno ampiamente superato la struttura del dente; l’odontoiatra ha preso consapevolezza del ruolo che può e deve svolgere nella diagnosi e nella cura delle patologie dell’apparato masticatorio; perché la sinergia di tutti gli elementi dell’apparato stomatognatico può essere interrotta anche da una minima alterazione di uno dei suoi componenti.
2. DEFINIZIONE DI DAM: è un difetto nell’adattamento del sistema masticatorio a un disturbo occlusale o a una parafunzione aumentata da un disturbo psicologico o generale. Il DAM non si manifesta immediatamente; Se i sintomi sono predominanti nelle donne prima dei 35 anni, nei soggetti anziani predominano i segni articolari, spesso non dolorosi.
3. EZIOLOGIA: secondo GOLA, CHOSSEGROS e ORTHLIEB, il riconoscimento delle eziologie della DAM è un’impresa delicata a causa del numero e della complessità dei fattori interconnessi e delle modalità molto diverse di reazione del sistema.
   1. fattori predisponenti: naturali o acquisiti, creano il letto della malattia
      1. disturbi dell’occlusione:
         • occlusali prematuri: sono contatti occlusali che si verificano prima della massima intercuspidazione, durante il movimento di chiusura 
         • interferenze occlusali: sono più dannose se si presentano all’improvviso (capsula, estrazione) o sono uniche e concentrate su un dente o sul lato non funzionante 
         • perdita di cuneo posteriore 
         • modifica della dimensione verticale dell’occlusione: modifiche molto significative, improvvise e soprattutto asimmetriche possono causare un DAM
         • anomalie occlusali di origine scheletrica: dismorfosi maxillo-mandibolari e condilari possono essere responsabili di DAM 
4. iperlassità legamentosa:
   • spontaneo (sindrome di MARFAN)
   • distacco discocondiloideo acquisito (promandibulia funzionale) (disco mobile) 
5. parafunzioni: svilupperanno forze statiche (tensione) o dinamiche (bruxomania) esagerate o interposizione linguale o deglutizione atipica. Altre funzioni para sono raramente riscontrabili nei violinisti o nei subacquei.
   2. fattori scatenanti: interrompono improvvisamente l’omeostasi del sistema masticatorio 

1. shock emotivo: aumento delle parafunzioni (lutto, divorzio, esame)
2. cambiamento improvviso dell’occlusione: ortodonzia, protesi iatrogena 
3. modifica comportamentale: masticazione eccessiva di gomme, cambio del lato di masticazione , cambio della postura durante il sonno (decubito ventrale)
4. trauma: contusione dell’articolazione temporo-mandibolare, frattura del condilo, apertura forzata della bocca.
5. fattori di mantenimento: sono fattori che si aggiungono o sostituiscono la patologia iniziale, complicano il trattamento e peggiorano la prognosi.
   1. migrazione secondaria 
   2. rimodellamento articolare sottrattivo
   3. instabilità protesica  

Il candidato DAM presenta 4 fattori di rischio: iperlassità articolare, edentulia posteriore, disturbo della guida anteriore dovuto a parafunzione o disfunzione

4. patogenesi  : lo spasmo muscolare interrompe la sinergia e il sincronismo che regolano il buon funzionamento dei diversi muscoli del complesso i cui limiti vanno ben oltre il complesso masticatorio;

Ciò provoca la comparsa di dolore nei muscoli, talvolta localizzati molto lontano dal muscolo inizialmente sollecitato.

Questa propagazione del dolore è stata spiegata dall’esistenza di percorsi anatomici che collegano zone trigger o zone di riferimento. 

La relazione causa-effetto tra interferenze occlusali e spasmi muscolari è infatti ben consolidata.

Tuttavia, sarebbe un errore considerare l’occlusione come il fattore primario nell’eziologia di questi disturbi funzionali.

Anche un semplice fattore psicologico può essere responsabile di una discordanza; o addirittura un sovvertimento 

Sono quindi le diverse combinazioni tra tensione psichica e interferenze occlusali che possono rompere il fragile equilibrio del sistema.

MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

5. SINTOMATOLOGIA: le manifestazioni cliniche della DAM sono estremamente polimorfiche; alcuni evocativi, che puntano immediatamente all’apparato masticatorio, altri più ambigui, possono indurre in confusione
   1. manifestazioni muscolari: legate agli spasmi, provocano dolore, limitazione dell’apertura della bocca, ipertrofia muscolare
      • Clinicamente, lo spasmo pterigoideo esterno si manifesta con mal d’orecchi o dolore preauricolare o pseudosinusale. 
      • il massetere: lo spasmo del fascio profondo provoca mal d’orecchio e dolore preauricolare. lo spasmo del fascio superficiale provoca dolore, trisma e talvolta ipertrofia muscolare
      • temporale: lo spasmo del fascicolo anteriore e medio spiega le cefalee temporali molto frequenti; spasmo del fascio posteriore causa otalgia
      • lo spasmo del pterigoideo interno provoca dolore pseudoanginoso 

A lungo termine, si può avvertire l’acufene sotto forma di ronzio o fischio. 

• Lo spasmo dei muscoli depressori può causare parestesie faringee con una sensazione di costrizione alla gola 
• Nella DAM i muscoli della lingua vengono spesso sollecitati, provocando la glossodinia. 
• spasmo muscolare cervicale: dolore al collo, dolore alla spalla e mal di testa

2. manifestazioni congiunte  : 

1. dolore  : solitamente localizzato nell’articolazione o nell’orecchio; è monolaterale o bilaterale, si aggrava masticando cibi duri, sbadigliando o starnutendo, col freddo o l’umidità, con la stanchezza o con le parafunzioni. La palpazione dell’articolazione temporo-mandibolare durante il movimento è dolorosa.
2. Rumori articolari  : i rumori articolari derivano dalla mancanza di coordinazione tra i movimenti del condilo e quelli del menisco; invece di rimanere al centro il condilo esce dalla concavità e supera il bordo del menisco;
   • Si sente un rumore di schiocco o di schiocco quando il condilo torna improvvisamente dal bordo al centro, sono comuni e si verificano quando si apre e si chiude la bocca 
   • Crepitii: percepiti alla palpazione della superficie anteriore del condotto uditivo esterno o della regione pretragale, corrispondono allo sfregamento delle superfici articolari spesso erose

3. Disturbi dinamici  :
   • Il salto: segno visivo e tattile che dà al paziente la sensazione, aprendo la bocca, che la mandibola si stia staccando; l’apertura avviene poi in due fasi.
   • La sublussazione condilare può essere osservata unilateralmente o bilateralmente. 
4. Discinesia mandibolare 
   • Trisma: è relativamente comune
   • Deviazione della mandibola: la palpazione simultanea delle due articolazioni permette di seguire la diversa progressione dei due condili
     3. Manifestazioni alveolo-dentali  : oltre ai segni muscolari e articolari, i pazienti affetti da DAM possono lamentare disturbi dentali e parodontali.
     4. manifestazioni cranio-cervico-facciali:
        • mal di testa 
        • vertigini al risveglio
        • manifestazioni oculari (dolore, fotofobia, lacrimazione)
        • nevralgia
        • psichedelico
        • dolore e problemi posturali

6. ESAME CLINICO: Per giungere a una diagnosi corretta è fondamentale raccogliere tutte le informazioni relative alle condizioni del paziente e registrarle in modo ben organizzato.
7. Interrogare  : dovrebbe permetterti di notare:

1. Motivo della consultazione  : potrebbe essere il dolore; rumori articolari, limitazione dell’apertura della bocca, lussazione o sublussazione 
2. La modalità evolutiva
   • Aspetto: -improvviso o graduale

                              -spontaneo o provocato (sbadigli, cure odontoiatriche prolungate)

• Intensità: fastidio, sensibilità, dolore superficiale, dolore moderato, dolore intenso, dolore parossistico
• Durata: poche ore, pochi giorni, poche settimane, permanente
• Presenza di zone trigger
  3. anamnesi personale e familiare  : è necessario specificare:

• la professione: alcune professioni richiedono tensione nervosa o una postura patogena (violinista, centralinista, dentista)
• situazione familiare: possibili problemi emotivi 
• l’esistenza di un passato reumatico.
  2. esame orale eso  : appena entra il paziente, si devono notare le anomalie:

• facciale: viso teso, asimmetria, cicatrice, movimenti anomali (tic e parafunzione), ipertrofia muscolare, anomalie del profilo (pro e retro-mandibulia)
• Posturale: portamento della testa, atteggiamento scoliotico, andatura 
• studio dell’apparato masticatorio: 

• muscoli: la palpazione dei muscoli viene effettuata in due tempi; muscolo a riposo e muscolo contratto o allungato, la contrazione avviene durante la chiusura della bocca e la propulsione, mentre l’allungamento avviene durante l’apertura e la retropulsione. vengono esaminati i muscoli elevatore, depressore e cervicale.
• Articolazione temporo-mandibolare: l’esame viene effettuato mediante:
  • Palpazione: viene effettuata a riposo e durante i movimenti mandibolari e permette di valutare la limitazione dei movimenti, la presenza di rumori articolari e di dolori.
  • Auscultazione: viene effettuata utilizzando uno stetoscopio e permette di ascoltare diversi tipi di rumore.
• Movimenti mandibolari: vedere apertura della bocca; chiusura, propulsione e riduzione 

Limitazione dell’apertura della bocca e conservazione della propulsione e della diduzione: origine muscolareLimitazione dell’apertura della bocca e alterazione della diduzione: origine articolare

3. Controllo dentale 
4. Analisi occlusale  : effettuata in bocca e poi su articolatore, permette di evidenziare parti prematuri e interferenze 
5. Esame funzionale  : masticazione; deglutizione, fonazione, respirazione 
6. esami aggiuntivi  :
   1. Test clinici  : 

• Test di Krogh-Poulsen: mordere un oggetto (abbassalingua di legno) a livello dei molari dal lato dolorante
  • se si verifica un peggioramento del dolore in quel lato; quindi danno muscolare
  • se abbiamo sollievo da questa parte: quindi danno articolare 
• Test di resilienza GERBER: al paziente viene chiesto di stringere i denti su un cuneo di carta stagnola da un lato e su un nastro occlusale dall’altro lato
  • se il nastro occlusale rimane bloccato allora l’articolazione ha un potenziale di riserva 
  • se il nastro occlusale non è bloccato; l’articolazione non ha più alcun potenziale di riserva (articolazione in compressione)

• test di confronto del movimento statico e dinamico: il dolore durante i movimenti mandibolari è preferibilmente di origine articolare
  2. Esami radiologici
• panoramica: consente di apprezzare le regioni condilari, gli archi alveolari, la morfologia mandibolare,
• teleradiografia: consente una visione di profilo del cranio e delle arcate dentarie 
• Incidenza transcranica di SCHULLER: mostra solo la parte laterale dell’articolazione, valuta la posizione del condilo e lo stato delle superfici ossee
• tomografia: visualizza le strutture ossee e lo spazio articolare in 3 dimensioni 
• TC: consente di visualizzare lo spazio articolare, le superfici ossee e le calcificazioni del disco.
• Risonanza magnetica: non invasiva, la sua indicazione dovrebbe essere limitata ai casi atipici e prima dell’intervento chirurgico.
• Ecografia: registra i suoni temporo-mandibolari e oggettiva i rumori articolari.

5.        Diagnosi  :
6. Diagnosi positiva  : un esame clinico metodico porta facilmente alla diagnosi e si deve rilevare la presenza di uno o più di questi segni clinici: 

• All’apertura della bocca: limitazione dell’apertura della bocca, deviazione mandibolare
• Dolori articolari e rumori in una o entrambe le articolazioni temporo-mandibolari
• Dolorabilità muscolare alla palpazione 
• Dolore preauricolare irradiato
• Evidenziazione delle interferenze occlusali

2. Diagnosi differenziale  : deve essere fatta per il dolore e la disfunzione 

• Lesione della mucosa orofaringea 
• Lesione dentale
• Sinusite mascellare
• Lesione infiammatoria dell’orecchio 
• Problema con le ghiandole salivari
• Nevralgia facciale
• Mal di testa ed emicrania
• Artrite
  6. Trattamento  :
     1. Trattamento sintomatico  :
        1. trattamento farmacologico  : analgesici, miorilassanti, antinfiammatori, ansiolitici, tranquillanti
        2. rilassamento muscolare  : si ottiene tramite:

• stecca occlusale
• terapia fisica: applicazione di calore, raggi infrarossi 
• infiltrazione di prodotti anestetici nell’ATM 
• esercizi di rilassamento muscolare
  3. psicoterapia 
     2. Trattamento eziologico  : per ristabilire un’occlusione equilibrata, stabile e funzionale in armonia con il sistema neuro-muscolo-articolare, possiamo effettuare 

• Estrazioni dentarie 
• Arterie coronarie
• Ortodonzia
• Restauro protesico 
• Macinazione selettiva
• Se durante la visita si riscontra la presenza di abitudini dannose o tic posturali si procede con la riabilitazione funzionale; l’onicofagia deve essere combattuta dal paziente stesso.
  3. Trattamento profilattico  :
     1. nei neonati  :

• consigliare la scelta di ciucci morbidi 
• La riabilitazione della deglutizione può iniziare a 3 anni di età 
• eliminazione precoce di abitudini dannose (succhiare il pollice o corpi estranei)
• monitorare la posizione del sonno
  2. nei bambini  :

• Il bruxismo infantile è causa di infragnazia e perdita del DVO
• Dente di 6 anni; dente chiave dei rapporti occlusali, deve essere monitorato 
• mantenere lo spazio dopo l’estrazione da parte di un mantenitore di spazio 
• rilevamento precoce di malposizioni
  3. nei giovani adulti  :
     • esaminare i denti periodicamente
     • limitare le estrazioni
     • estrarre DDS in posizione errata 
     • durante gli interventi sulla mandibola appoggiarla fortemente

4. negli adulti 
   • controlli regolari dal dentista
   • compensare la perdita dei denti 
   • cure odontoiatriche 
   • ritenzione dei denti allentati
5. Conclusione  : le disfunzioni dell’apparato masticatorio sono condizioni multifattoriali in cui il disordine occlusale e lo stress svolgono un ruolo importante 

Le nostre terapie devono controllare le fasi acute che causano il dolore e favorire l’adattamento dei tessuti (muscolari e articolari) nel lungo termine.

MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO

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