MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO
- INTRODUZIONE: l’obiettivo principale dell’odontoiatra è preservare, ripristinare o mantenere l’integrità dell’apparato masticatorio che è vittima di tre patologie principali: carie, malattie parodontali e patologia occlusale, che hanno ampiamente superato la struttura del dente; l’odontoiatra ha preso consapevolezza del ruolo che può e deve svolgere nella diagnosi e nella cura delle patologie dell’apparato masticatorio; perché la sinergia di tutti gli elementi dell’apparato stomatognatico può essere interrotta anche da una minima alterazione di uno dei suoi componenti.
- DEFINIZIONE DI DAM: è un difetto nell’adattamento del sistema masticatorio a un disturbo occlusale o a una parafunzione aumentata da un disturbo psicologico o generale. Il DAM non si manifesta immediatamente; Se i sintomi sono predominanti nelle donne prima dei 35 anni, nei soggetti anziani predominano i segni articolari, spesso non dolorosi.
- EZIOLOGIA: secondo GOLA, CHOSSEGROS e ORTHLIEB, il riconoscimento delle eziologie della DAM è un’impresa delicata a causa del numero e della complessità dei fattori interconnessi e delle modalità molto diverse di reazione del sistema.
- fattori predisponenti: naturali o acquisiti, creano il letto della malattia
- disturbi dell’occlusione:
- occlusali prematuri: sono contatti occlusali che si verificano prima della massima intercuspidazione, durante il movimento di chiusura
- interferenze occlusali: sono più dannose se si presentano all’improvviso (capsula, estrazione) o sono uniche e concentrate su un dente o sul lato non funzionante
- perdita di cuneo posteriore
- modifica della dimensione verticale dell’occlusione: modifiche molto significative, improvvise e soprattutto asimmetriche possono causare un DAM
- anomalie occlusali di origine scheletrica: dismorfosi maxillo-mandibolari e condilari possono essere responsabili di DAM
- disturbi dell’occlusione:
- fattori predisponenti: naturali o acquisiti, creano il letto della malattia
- iperlassità legamentosa:
- spontaneo (sindrome di MARFAN)
- distacco discocondiloideo acquisito (promandibulia funzionale) (disco mobile)
- parafunzioni: svilupperanno forze statiche (tensione) o dinamiche (bruxomania) esagerate o interposizione linguale o deglutizione atipica. Altre funzioni para sono raramente riscontrabili nei violinisti o nei subacquei.
- fattori scatenanti: interrompono improvvisamente l’omeostasi del sistema masticatorio
- shock emotivo: aumento delle parafunzioni (lutto, divorzio, esame)
- cambiamento improvviso dell’occlusione: ortodonzia, protesi iatrogena
- modifica comportamentale: masticazione eccessiva di gomme, cambio del lato di masticazione , cambio della postura durante il sonno (decubito ventrale)
- trauma: contusione dell’articolazione temporo-mandibolare, frattura del condilo, apertura forzata della bocca.
- fattori di mantenimento: sono fattori che si aggiungono o sostituiscono la patologia iniziale, complicano il trattamento e peggiorano la prognosi.
- migrazione secondaria
- rimodellamento articolare sottrattivo
- instabilità protesica
Il candidato DAM presenta 4 fattori di rischio: iperlassità articolare, edentulia posteriore, disturbo della guida anteriore dovuto a parafunzione o disfunzione |
- patogenesi : lo spasmo muscolare interrompe la sinergia e il sincronismo che regolano il buon funzionamento dei diversi muscoli del complesso i cui limiti vanno ben oltre il complesso masticatorio;
Ciò provoca la comparsa di dolore nei muscoli, talvolta localizzati molto lontano dal muscolo inizialmente sollecitato.
Questa propagazione del dolore è stata spiegata dall’esistenza di percorsi anatomici che collegano zone trigger o zone di riferimento.
La relazione causa-effetto tra interferenze occlusali e spasmi muscolari è infatti ben consolidata.
Tuttavia, sarebbe un errore considerare l’occlusione come il fattore primario nell’eziologia di questi disturbi funzionali.
Anche un semplice fattore psicologico può essere responsabile di una discordanza; o addirittura un sovvertimento
Sono quindi le diverse combinazioni tra tensione psichica e interferenze occlusali che possono rompere il fragile equilibrio del sistema.
MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO
- SINTOMATOLOGIA: le manifestazioni cliniche della DAM sono estremamente polimorfiche; alcuni evocativi, che puntano immediatamente all’apparato masticatorio, altri più ambigui, possono indurre in confusione
- manifestazioni muscolari: legate agli spasmi, provocano dolore, limitazione dell’apertura della bocca, ipertrofia muscolare
- Clinicamente, lo spasmo pterigoideo esterno si manifesta con mal d’orecchi o dolore preauricolare o pseudosinusale.
- il massetere: lo spasmo del fascio profondo provoca mal d’orecchio e dolore preauricolare. lo spasmo del fascio superficiale provoca dolore, trisma e talvolta ipertrofia muscolare
- temporale: lo spasmo del fascicolo anteriore e medio spiega le cefalee temporali molto frequenti; spasmo del fascio posteriore causa otalgia
- lo spasmo del pterigoideo interno provoca dolore pseudoanginoso
- manifestazioni muscolari: legate agli spasmi, provocano dolore, limitazione dell’apertura della bocca, ipertrofia muscolare
A lungo termine, si può avvertire l’acufene sotto forma di ronzio o fischio.
- Lo spasmo dei muscoli depressori può causare parestesie faringee con una sensazione di costrizione alla gola
- Nella DAM i muscoli della lingua vengono spesso sollecitati, provocando la glossodinia.
- spasmo muscolare cervicale: dolore al collo, dolore alla spalla e mal di testa
- manifestazioni congiunte :
- dolore : solitamente localizzato nell’articolazione o nell’orecchio; è monolaterale o bilaterale, si aggrava masticando cibi duri, sbadigliando o starnutendo, col freddo o l’umidità, con la stanchezza o con le parafunzioni. La palpazione dell’articolazione temporo-mandibolare durante il movimento è dolorosa.
- Rumori articolari : i rumori articolari derivano dalla mancanza di coordinazione tra i movimenti del condilo e quelli del menisco; invece di rimanere al centro il condilo esce dalla concavità e supera il bordo del menisco;
- Si sente un rumore di schiocco o di schiocco quando il condilo torna improvvisamente dal bordo al centro, sono comuni e si verificano quando si apre e si chiude la bocca
- Crepitii: percepiti alla palpazione della superficie anteriore del condotto uditivo esterno o della regione pretragale, corrispondono allo sfregamento delle superfici articolari spesso erose
- Disturbi dinamici :
- Il salto: segno visivo e tattile che dà al paziente la sensazione, aprendo la bocca, che la mandibola si stia staccando; l’apertura avviene poi in due fasi.
- La sublussazione condilare può essere osservata unilateralmente o bilateralmente.
- Discinesia mandibolare
- Trisma: è relativamente comune
- Deviazione della mandibola: la palpazione simultanea delle due articolazioni permette di seguire la diversa progressione dei due condili
- Manifestazioni alveolo-dentali : oltre ai segni muscolari e articolari, i pazienti affetti da DAM possono lamentare disturbi dentali e parodontali.
- manifestazioni cranio-cervico-facciali:
- mal di testa
- vertigini al risveglio
- manifestazioni oculari (dolore, fotofobia, lacrimazione)
- nevralgia
- psichedelico
- dolore e problemi posturali
- ESAME CLINICO: Per giungere a una diagnosi corretta è fondamentale raccogliere tutte le informazioni relative alle condizioni del paziente e registrarle in modo ben organizzato.
- Interrogare : dovrebbe permetterti di notare:
- Motivo della consultazione : potrebbe essere il dolore; rumori articolari, limitazione dell’apertura della bocca, lussazione o sublussazione
- La modalità evolutiva
- Aspetto: -improvviso o graduale
-spontaneo o provocato (sbadigli, cure odontoiatriche prolungate)
- Intensità: fastidio, sensibilità, dolore superficiale, dolore moderato, dolore intenso, dolore parossistico
- Durata: poche ore, pochi giorni, poche settimane, permanente
- Presenza di zone trigger
- anamnesi personale e familiare : è necessario specificare:
- la professione: alcune professioni richiedono tensione nervosa o una postura patogena (violinista, centralinista, dentista)
- situazione familiare: possibili problemi emotivi
- l’esistenza di un passato reumatico.
- esame orale eso : appena entra il paziente, si devono notare le anomalie:
- facciale: viso teso, asimmetria, cicatrice, movimenti anomali (tic e parafunzione), ipertrofia muscolare, anomalie del profilo (pro e retro-mandibulia)
- Posturale: portamento della testa, atteggiamento scoliotico, andatura
- studio dell’apparato masticatorio:
- muscoli: la palpazione dei muscoli viene effettuata in due tempi; muscolo a riposo e muscolo contratto o allungato, la contrazione avviene durante la chiusura della bocca e la propulsione, mentre l’allungamento avviene durante l’apertura e la retropulsione. vengono esaminati i muscoli elevatore, depressore e cervicale.
- Articolazione temporo-mandibolare: l’esame viene effettuato mediante:
- Palpazione: viene effettuata a riposo e durante i movimenti mandibolari e permette di valutare la limitazione dei movimenti, la presenza di rumori articolari e di dolori.
- Auscultazione: viene effettuata utilizzando uno stetoscopio e permette di ascoltare diversi tipi di rumore.
- Movimenti mandibolari: vedere apertura della bocca; chiusura, propulsione e riduzione
Limitazione dell’apertura della bocca e conservazione della propulsione e della diduzione: origine muscolareLimitazione dell’apertura della bocca e alterazione della diduzione: origine articolare |
- Controllo dentale
- Analisi occlusale : effettuata in bocca e poi su articolatore, permette di evidenziare parti prematuri e interferenze
- Esame funzionale : masticazione; deglutizione, fonazione, respirazione
- esami aggiuntivi :
- Test clinici :
- Test di Krogh-Poulsen: mordere un oggetto (abbassalingua di legno) a livello dei molari dal lato dolorante
- se si verifica un peggioramento del dolore in quel lato; quindi danno muscolare
- se abbiamo sollievo da questa parte: quindi danno articolare
- Test di resilienza GERBER: al paziente viene chiesto di stringere i denti su un cuneo di carta stagnola da un lato e su un nastro occlusale dall’altro lato
- se il nastro occlusale rimane bloccato allora l’articolazione ha un potenziale di riserva
- se il nastro occlusale non è bloccato; l’articolazione non ha più alcun potenziale di riserva (articolazione in compressione)
- test di confronto del movimento statico e dinamico: il dolore durante i movimenti mandibolari è preferibilmente di origine articolare
- Esami radiologici
- panoramica: consente di apprezzare le regioni condilari, gli archi alveolari, la morfologia mandibolare,
- teleradiografia: consente una visione di profilo del cranio e delle arcate dentarie
- Incidenza transcranica di SCHULLER: mostra solo la parte laterale dell’articolazione, valuta la posizione del condilo e lo stato delle superfici ossee
- tomografia: visualizza le strutture ossee e lo spazio articolare in 3 dimensioni
- TC: consente di visualizzare lo spazio articolare, le superfici ossee e le calcificazioni del disco.
- Risonanza magnetica: non invasiva, la sua indicazione dovrebbe essere limitata ai casi atipici e prima dell’intervento chirurgico.
- Ecografia: registra i suoni temporo-mandibolari e oggettiva i rumori articolari.
- Diagnosi :
- Diagnosi positiva : un esame clinico metodico porta facilmente alla diagnosi e si deve rilevare la presenza di uno o più di questi segni clinici:
- All’apertura della bocca: limitazione dell’apertura della bocca, deviazione mandibolare
- Dolori articolari e rumori in una o entrambe le articolazioni temporo-mandibolari
- Dolorabilità muscolare alla palpazione
- Dolore preauricolare irradiato
- Evidenziazione delle interferenze occlusali
- Diagnosi differenziale : deve essere fatta per il dolore e la disfunzione
- Lesione della mucosa orofaringea
- Lesione dentale
- Sinusite mascellare
- Lesione infiammatoria dell’orecchio
- Problema con le ghiandole salivari
- Nevralgia facciale
- Mal di testa ed emicrania
- Artrite
- Trattamento :
- Trattamento sintomatico :
- trattamento farmacologico : analgesici, miorilassanti, antinfiammatori, ansiolitici, tranquillanti
- rilassamento muscolare : si ottiene tramite:
- Trattamento sintomatico :
- Trattamento :
- stecca occlusale
- terapia fisica: applicazione di calore, raggi infrarossi
- infiltrazione di prodotti anestetici nell’ATM
- esercizi di rilassamento muscolare
- psicoterapia
- Trattamento eziologico : per ristabilire un’occlusione equilibrata, stabile e funzionale in armonia con il sistema neuro-muscolo-articolare, possiamo effettuare
- psicoterapia
- Estrazioni dentarie
- Arterie coronarie
- Ortodonzia
- Restauro protesico
- Macinazione selettiva
- Se durante la visita si riscontra la presenza di abitudini dannose o tic posturali si procede con la riabilitazione funzionale; l’onicofagia deve essere combattuta dal paziente stesso.
- Trattamento profilattico :
- nei neonati :
- Trattamento profilattico :
- consigliare la scelta di ciucci morbidi
- La riabilitazione della deglutizione può iniziare a 3 anni di età
- eliminazione precoce di abitudini dannose (succhiare il pollice o corpi estranei)
- monitorare la posizione del sonno
- nei bambini :
- Il bruxismo infantile è causa di infragnazia e perdita del DVO
- Dente di 6 anni; dente chiave dei rapporti occlusali, deve essere monitorato
- mantenere lo spazio dopo l’estrazione da parte di un mantenitore di spazio
- rilevamento precoce di malposizioni
- nei giovani adulti :
- esaminare i denti periodicamente
- limitare le estrazioni
- estrarre DDS in posizione errata
- durante gli interventi sulla mandibola appoggiarla fortemente
- nei giovani adulti :
- negli adulti
- controlli regolari dal dentista
- compensare la perdita dei denti
- cure odontoiatriche
- ritenzione dei denti allentati
- Conclusione : le disfunzioni dell’apparato masticatorio sono condizioni multifattoriali in cui il disordine occlusale e lo stress svolgono un ruolo importante
Le nostre terapie devono controllare le fasi acute che causano il dolore e favorire l’adattamento dei tessuti (muscolari e articolari) nel lungo termine.
MALFUNZIONAMENTO DEL SISTEMA OBBLIGATORIO
I denti rotti possono essere curati con tecniche moderne.
Le malattie gengivali possono essere prevenute spazzolando correttamente i denti.
Gli impianti dentali si integrano con l’osso per una soluzione duratura.
I denti gialli possono essere sbiancati professionalmente.
Le radiografie dentali rivelano problemi invisibili a occhio nudo.
I denti sensibili traggono beneficio dall’uso di dentifrici specifici.
Una dieta povera di zuccheri protegge dalla carie.