Il piano di occlusione protesico

Il piano di occlusione protesico

Il piano 

Introduzione 

1. Definizione.
2. Ruoli: funzionale e meccanico.
3. Importanza dell’orientamento PO.

1. Requisiti di base.
2. I cinque fattori di HANAU.
3. Imperativi a cui l’orientamento del PO deve attenersi.
4.  Individuazione della posizione e dell’orientamento della
          componente anteriore PO 1.
              a- vocazione estetica.
              b- vocazione fonetica.

2- componente posteriore.
           a- determinazione di laboratorio
Orientamento del PO rispetto alle creste
Orientamento del PO rispetto alla massa facciale
           b- disegno fisiologico
Tecnica piezografica
Tecnica di Paterson
           c- disegno anatomico
– Parallelismo del POP al piano di Camper. 

– Ricerca cefalometrica della posizione del PO.

Conclusione.

Introduzione :

Nella PAC, l’occlusione corrisponde al controllo dell’intensità, della direzione e della distribuzione delle forze funzionali esercitate sulla superficie di supporto protesico, in modo da ripristinare le varie funzioni fisiologiche, mantenere l’integrità dei tessuti e confermare la stabilizzazione e la ritenzione della protesi.

Questa concezione generale dell’occlusione implica la presa in considerazione di una componente statica e di una componente dinamica.[1]

1. Definizioni:

Le definizioni del piano occlusale sono numerose e relativamente divergenti. Infatti, essi invocano:

– riferimenti mascellari – Il piano occlusale passa per il bordo libero degli incisivi centrali mascellari e per la lacuspide disto-palatale dei primi molari.

– riferimenti mandibolari – Secondo Gysi, il piano occlusale passa attraverso il bordo libero degli incisivi inferiori e attraverso la cuspide disto-vestibolare dei secondi molari mandibolari.

– riferimenti inter-arcata – Il piano occlusale è un piano virtuale che passa per il centro della sovrapposizione inter-incisale e per il centro della sovrapposizione dei primi molari[1].

Il piano occlusale protesico è detto piano ideale secondo il quale devono incontrarsi i due archi artificiali affinché siano contemporaneamente garantiti: il rispetto dell’integrità delle superfici di appoggio, il ripristino dell’estetica, il ripristino di tutte le funzioni.[3]

Il PO come definito nella protesi completa non è propriamente un “piano” nel senso geometrico del termine, poiché presenta tre curvature:

• Una curvatura sagittale: la curva di compensazione o curva di Spee;
• Due curvature frontali: 

• Uno posteriore al livello del PM e dei molari o curve di Wilson,
• L’altro anteriore che è la curvatura del blocco incisivo-canino.[3]

Il piano di occlusione protesico

2. Ruoli:

Il piano occlusale svolge un ruolo sia funzionale che meccanico.

1. Ruolo funzionale:

A livello anteriore, il piano occlusale contribuisce al ripristino dell’estetica e della fonetica. A livello posteriore partecipa più o meno direttamente all’estetica ma, soprattutto, contribuisce alla masticazione. 

Grazie al suo orientamento, migliora o riduce la potenza masticatoria del paziente, poiché una variazione dell’inclinazione di ± 5 gradi rispetto ad un piano orientato parallelamente alla linea alare trago-nasale si accompagna ad una diminuzione dell’intensità delle pressioni applicate. 

Inoltre, grazie al suo livello, partecipa direttamente alla cinematica del bolo alimentare.

2. Ruolo meccanico:

Il piano occlusale trasmette le forze funzionali alle superfici di appoggio, contribuendo a stabilizzare la protesi poiché il piano occlusale e le superfici di appoggio mascellari e mandibolari sono paralleli tra loro. D’altro canto, qualsiasi mancanza di parallelismo tra il piano occlusale e le superfici di appoggio provoca instabilità protesica.[1]

Garantisce inoltre l’integrità delle superfici di supporto.[2]

3. Importanza del corretto orientamento del piano occlusale:
4. Requisiti di base:

Per realizzare l’occlusione di una protesi completa sono necessari due requisiti fondamentali:

• Adattamento della protesi a un sistema fisiologico neuromuscolare preesistente senza svolgere un ulteriore ruolo dirompente;
• L’equilibrio statico e dinamico delle protesi si basa essenzialmente sull’articolazione bilanciata.

2. I cinque fattori di HANAU:

I principi di questa armonia furono stabiliti da Hanau, per il quale deve esistere un accordo perfetto tra cinque fattori, da una parte sull’articolatore, dall’altra nella bocca.

• L’inclinazione della traiettoria condilare nel piano verticale (pendenza condilare) e nel piano frontale (angolo di Bennett);
• L’inclinazione della traiettoria incisale è determinata sull’articolatore dall’orientamento dell’alloggiamento incisale e, in bocca, dalla pendenza della faccia linguale degli incisivi superiori;
• L’inclinazione del PO;
• La curva di Spee;
• L’altezza e l’angolazione delle cuspidi dei denti protesici.

Le relazioni tra questi cinque fattori sono reciproche, tre di essi sono determinati dal professionista:

• L’inclinazione della traiettoria condilare,
• La posizione e l’orientamento del piano occlusale,
• L’altezza e l’angolazione delle cuspidi dei denti selezionati.

L’angolazione delle cuspidi dei denti protesici deve essere uguale alla differenza tra l’angolo che definisce la pendenza condilare e l’angolazione del piano occlusale. [3]

4. Quali sono gli imperativi a cui deve obbedire l’orientamento del POP:

Questi sono in successione:

• Rispettare fattori generali quali sesso, età, tipo costituzionale;
• Ripristinare l’estetica;
• Assicurare la corretta emissione di tutti i fonemi;
• Garantire la permanenza della stabilità delle protesi rimovibili sulle superfici di appoggio sia in occlusione centrica che durante tutte le occlusioni eccentriche;
• Essere situato nel luogo geometrico delle pressioni massime con comfort ottimale per i muscoli masticatori, cioè ad angolo retto, con la risultante delle forze sviluppate durante la masticazione;
• Essere situato a livello fisiologico tra la lingua e le guance in modo che il trasferimento del bolo alimentare avvenga alternativamente e senza difficoltà dalla cavità giugale a quella linguale;
• Infine, rispettare le caratteristiche ereditarie o somatiche del paziente: come malrapporti intermascellari, macroglossia, ecc. [2]

Il piano di occlusione protesico

5. Trovare la posizione e l’orientamento del PO:

Consiste nel rilevare, in relazione alla massa facciale e al resto del cranio, la posizione delle componenti del piano occlusale:

• Componente anteriore,
• Componenti posteriori.

La componente anteriore del piano occlusale:

La sua vocazione è duplice: estetica e fonetica.

Vocazione estetica: bisogna puntare a trovare, a livello anteriore, una forma del contorno del bordo occlusale corretta sul piano verticale e sagittale. [3]

Il modello superiore è in bocca, le labbra sono a riposo. Si valuta innanzitutto il volume ^, che non deve essere troppo abbondante da cancellare la gronda nasale o le pieghe naso-labiali, né insufficiente da accentuare le depressioni sotto le ali del naso. Una volta che il labbro superiore avrà riacquistato il suo aspetto armonioso, sarà importante determinare il valore ottimale della parte visibile del modello di occlusione.

Verrà utilizzato un componente bianco, preferibile a uno marrone perché ci spinge a lasciare più visibile il bordo libero. [2]

A riposo, il bordo occlusale dovrebbe estendersi oltre il labbro superiore di un valore di 2 mm. Senza che questa regola sia assolutamente imperativa, poiché è funzione della forma e del tono del labbro superiore, nonché del tipo costituzionale dell’individuo.[3]

Il bordo libero verrà quindi posizionato parallelo alla linea bipupillare. Nel caso di asimmetria della linea di vista, verrà adottata una soluzione di compromesso lungo un piano parallelo al piano bisettrice.[2]

Vocazione fonetica: un test fonetico permetterà di affinare notevolmente la posizione dei denti anteriori in senso sagittale e verticale: nell’emissione dei labiodentali, “FE, VE, EF”, il limite tra la zona asciutta e umida del labbro inferiore dovrà corrispondere al bordo incisale degli incisivi superiori. Per ottenere un buon risultato; Questo confine tra la zona asciutta e quella umida del labbro inferiore verrà segnato utilizzando una matita dermografica. Il bordo occlusale verrà modificato aggiungendo o rimuovendo cera. [3]

I componenti posteriori del PO:

Sono numerose le tecniche proposte per determinare la posizione delle componenti posteriori del piano occlusale.

• Determinazione in laboratorio  : ha lo scopo di ottenere l’equilibrio meccanico delle protesi.
• Orientamento del PO rispetto alle creste:

*Per Bonwill e Cummer, il piano occlusale deve trovarsi a una distanza uguale tra le due creste, in modo che le forze occlusali siano distribuite equamente tra la cresta mascellare e quella mandibolare.

*Per Briscoll, dovrebbe essere inclinato da dietro in avanti e dal basso in alto, per produrre una spinta verso l’alto e all’indietro sulla mascella e ridurre il braccio di leva sulla protesi mandibolare.

*Per Gysi, il PO deve seguire la curva della cresta mandibolare in modo che le forze masticatorie siano sempre perpendicolari a tale cresta.

Sears descrive un piano occlusale posizionato il più vicino possibile alla cresta maggiormente riassorbita.

• Orientamento del PO rispetto alla massa facciale:

Tecnica WADSWORTH:

Tecnica “Broadrick Occlusal Plane Analyser” di Pankey Mann e Shuler.

Il piano di occlusione protesico

• Progettazione fisiologica della posizione PO  :

Per i sostenitori di questa visione, il piano occlusale deve essere posizionato e orientato in modo ottimale per adattarsi alla fisiologia della masticazione, della deglutizione e della fonazione.

• Tecnica piezografica  : la registrazione del corridoio protesico, esistente nella mandibola, tra le masse muscolari labio-giugali e linguali, rivela sul lato linguale un solco corrispondente all’impronta dei movimenti linguali. Se ipotizziamo che dopo l’edentulia ci sia una memoria della posizione linguale, la parte più convessa della lingua dovrebbe corrispondere al piano occlusale. pertanto la concavità nel materiale piezografico corrisponderebbe a questo piano di occlusione.
• Tecnica di Paterson  : la registrazione fisiologica dell’orientamento del piano occlusale sarà eseguita dal paziente. I due modelli sono realizzati e adattati alla dimensione verticale dell’occlusione in relazione centrica. Il modello superiore è scavato per un’altezza di due mm nella parte corrispondente alle arcate dentarie e ai molari. La parte così rimossa viene sostituita da una miscela di gesso e carborundum in parti uguali. I modelli vengono posizionati nella bocca del paziente e gli viene chiesto di eseguire movimenti di propulsione laterale e mandibolare, che modificheranno, tramite abrasione, i modelli superiore e inferiore. Dopo questa lappatura, le superfici occlusali saranno in equilibrio dinamico e meccanico e consentiranno il montaggio senza l’ausilio dell’articolatore.

Una variante di questa tecnica può essere utilizzata posizionando un foglio di stagno sui bordi occlusali in cera.[3]

Progettazione anatomica della posizione del piano occlusale:

Il piano occlusale ha una posizione perfettamente definita rispetto a un certo numero di punti di riferimento craniofacciali; l’obiettivo è quello di trovare, nell’individuo completamente edentulo, una posizione del piano occlusale il più possibile vicina a quella del piano occlusale dell’individuo dentato. Per fare questo, faremo riferimento a un certo numero di piani a livello della massa facciale e troveremo una posizione del piano di occlusione.[3]

Piani di riferimento  : per Comper, il piano occlusale è parallelo al piano che passa per la spina nasale anteriore e il centro dei canali uditivi esterni.

Per alcune scuole, il piano di riferimento adottato è il piano di Francoforte che passa per il bordo superiore del condotto uditivo esterno e per il bordo orbitale inferiore nella sua posizione più inclinata.

*Per Andresen, è tangente all’ala del naso e passa attraverso il centro di ciascun trago. (molto vicino a quello di Comper).

*Per Gysi e Ackerman, i suoi punti di riferimento posteriori sono leggermente modificati e diventano la base del trago o canale uditivo esterno. Per Swenson, il punto di riferimento posteriore è il bordo superiore del trago. 

*Secondo LEJOYEUX il piano di Camper non è mai parallelo al piano occlusale. Costituisce una soluzione facile che per lungo tempo ha impedito un approccio più fisiologico al piano occlusale protesico[2]. Resta comunque vero che questa tecnica di parallelizzazione può fornire un interessante primo approccio ad una posizione più precisa del piano occlusale.[3]

*Per Mac Collum, il piano di riferimento è un piano di analisi determinato dai due punti suborbitali e dall’asse cerniera.

Per altri, il piano di riferimento è il piano mandibolare o il piano tangente al bordo basilare.[3]

• Parallelismo del piano occlusale protesico al piano di Camper:

Da un punto di vista tecnico, il piano di Camper viene materializzato tramite una striscia di nastro adesivo o un filo teso tra il punto subnasale e la parte centrale del trago, e il segmento posteriore viene reso parallelo a questo piano, il che è facilitato dall’uso della regola di Fox.

Secondo uno studio condotto da N’DINDIN AC, N’DINDIN-GUINAN BA., GUINAN JC, LESCHER J. (contributo della teleradiografia nella determinazione del piano di occlusione di riferimento nei totalmente edentuli) su un numero di pazienti totalmente edentuli, portatori da circa due mesi e visibilmente soddisfatti delle loro protesi in termini di fonazione, estetica e masticazione, vengono utilizzate piezografie e radiografie di profilo. È opportuno sottolineare che queste registrazioni non vengono utilizzate nello sviluppo della protesi e sono puramente sperimentali. Il loro unico scopo è quello di consentire la determinazione del piano di occlusione piezografica.

Hanno concluso che il piano CAMPER non è un riferimento accettabile. L’angolo che forma con il piano piezografico è incostante (deviazione standard significativa). La probabilità di trovare questo angolo in un intervallo corretto per un individuo o per la media di una popolazione è bassa.

Questo lavoro, dopo molti altri, sottolinea lo scarso interesse per questo riferimento tradizionale. Pertanto, se vogliamo un orientamento fisiologico del piano di occlusione, dobbiamo rifiutare la parallelizzazione del bordo del modello e del piano CAMPER.

Al termine di questo studio si potranno formulare le seguenti proposte cliniche:

– Se si esegue una piezografia, questa fornisce l’orientamento fisiologico del piano di occlusione senza passare per la teleradiografia. Si tratta di un metodo sicuro e piuttosto semplice per ottenere un orientamento funzionale del piano occlusale.

– Se si realizza una piezografia e una teleradiografia, il piano piezografico conferma il piano RICKETTS dato dalla teleradiografia ed è possibile una verifica utilizzando il piano facciale.

– Se non viene eseguita né la piezografia né la teleradiografia, allora l’adattamento in laboratorio del modello in relazione al piano COOPERMANN è un buon approccio.[4]

Il piano di occlusione protesico

• Ricerca cefalometrica della posizione PO:

La tecnica si suddivide in tre fasi distinte. Permette la ricerca individuale dell’orientamento e della posizione del piano occlusale rispetto alla massa craniofacciale.

1. Preparazione dei modelli occlusali: i modelli vengono adattati alla dimensione verticale del paziente in relazione centrica, senza tenere conto della posizione posteriore del piano occlusale.

Le palline di piombo verranno posizionate nel punto interincisivo, la componente anteriore del piano occlusale. Allo stesso modo, vengono posizionate delle palline di piombo a livello del punto subnasale e al centro del trago, componenti del piano di Comper, tenute in posizione con del nastro adesivo.

2. Teleradiografia e analisi cefalometrica: il paziente, avendo entrambi i modelli in bocca, viene sottoposto a teleradiografia di profilo del cranio.

A partire da questa teleradiografia si esegue un’analisi cefalometrica per individuare la componente posteriore del piano occlusale.

con la tecnica di Ricketts si localizza il punto X _i . Questo punto X _i è formato dal punto di intersezione delle diagonali di un rettangolo determinato nel modo seguente:

R ₁  : punto più inclinato della parte anteriore del ramo ascendente, attraverso il quale passa un parallelo al piano di Francoforte;

R ₂  : punto più ripido dell’intaglio sigmoideo attraverso il quale passiamo una perpendicolare alla prima linea passante per R ₁ .

R ₃  : punto più ripido della parte posteriore del ramo ascendente attraverso il quale passa una parallela alla retta passante per R ₁ .

R ₄  : simmetrico a R ₁ a livello anteriore dell’angolo mandibolare.

La componente anteriore del piano occlusale sarà stata trasferita alla teleradiografia utilizzando la pallina di piombo posizionata nel punto interincisivo. 

Unendo questa componente anteriore al punto X _i , componente posteriore, otterremo il piano di occlusione protesica del paziente.

3. Trasferimento del piano di occlusione protesica cefalometrica al paziente: abbassando una parallela al piano di Comper, sul piano di occlusione cefalometrica, si otterrà un angolo tra questi due piani. Per ottenere un modello di occlusione conforme a questo nuovo piano, è necessario trasferire questa angolazione al livello del modello superiore.

Questo trasferimento viene eseguito utilizzando l’angolatore del piano occlusale. Questo angolare è composto da una base che ricorda quella della regola di Fox, che verrà applicata al modello di occlusione superiore. Lateralmente, questa base porta due terminali verticali extraorali che portano un righello mobile, graduato in gradi e parallelo alla base quando è a 0°. I righelli orizzontali mostrano l’angolo calcolato sulla teleradiografia e che separa il piano occlusale dal piano di Comper.

Trasferire l’angolatore del piano occlusale così regolato sul paziente, applicando la parte intraorale al modello di occlusione superiore, tra il righello verticale e il piano di Camper, consentirà di osservare un certo angolo. Modificando la parte posteriore della cera occlusale, il righello verrà reso parallelo al piano di Camper. Pertanto il piano di occlusione determinato dall’analisi cefalometrica sarà stato trasferito nella sua posizione e orientamento sul modello di occlusione. Il modello inferiore verrà quindi riadattato alla corretta dimensione verticale occlusale in relazione centrica.

Modello mandibolare  : in una seconda fase, si cercherà di ripristinare tutte le funzioni, e più in particolare quella masticatoria, utilizzando il modello di occlusione inferiore. Solo questo può determinare il piano di masticazione al suo livello più fisiologico, in relazione a tutti i muscoli della cavità orale e perpendicolarmente alla risultante delle forze esercitate dai muscoli elevatori. Affinché questa condizione sia soddisfatta, i segmenti posteriori della cresta inferiore devono essere paralleli alla cresta inferiore, terminare posteriormente a livello del terzo superiore del trigono retromolare e anteriormente sotto l’angolo delle labbra. Con questa tecnica diventa possibile ricercare sul piano frontale il suo livello ideale, situato leggermente al di sotto della convessità del buccinatore e dei bordi marginali della lingua. In caso di retrognazia mandibolare , dovrebbe essere posizionato ben al di sotto del livello della lingua.

Nel caso del prognatismo, si trova sopra il livello della lingua.

Il piano di occlusione protesico

Conclusione:

Il POP, tramite il suo orientamento e la sua posizione, deve ripristinare l’estetica, la fonazione e la masticazione. Svolge inoltre un ruolo importante nella stabilizzazione delle protesi. 

La sua posizione deve essere ricercata utilizzando la tecnica più affidabile. 

Riferimenti:

1. Hue O, Bertreche M. protesi completa. Parigi QI.2004.
2. Lejoyeux J. protesi completa. 4a edizione. Parigi: Maloine 1986.
3. Sanguiolo R, Mariani P, Michel F, Sanchez M. Edentature bimascellari totali. Parigi: Julien Prela; 1980.
4. N’dindinAc, N’dindin BA, Guinan JC, Lescher J. Contributo della teleradiografia nella determinazione del piano occlusale di riferimento nei pazienti totalmente edentuli. 2000.

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