Metodi diagnostici e condotta in odontoiatria conservativa/endodonzia
PIANO
- Definizioni
- Diagnosi
- Diagnosi differenziale
- La diagnosi eziologica
- Obiettivi
- Diversi tipi di esami
- La recensione completa
- L’esame di richiamo
- L’esame d’urgenza
- L’esame di controllo
- Diversi momenti dell’esame clinico
- Accogliere il paziente
- Anamnesi (interrogazione)
- Stato civile
- Il motivo della consultazione
- La storia della malattia
- Anamnesi medica
- Esame orale exo
- Esame intermedio
- Esame intraorale
- Esame del dente causale
- Stabilire la diagnosi
- Piano di trattamento
- Prognosi
- Mezzi e metodi di indagine clinica per l’approccio diagnostico in oc/E
- Metodi diagnostici tradizionali
- Esame visivo
- Il sondaggio
- Elastici separatori
- Coloranti che rivelano la carie
- Esame radiografico
- Metodi diagnostici attuali
- Radiografia digitale
- Ausili ottici
- La Transilluminazione
- Transilluminazione a fibra ottica singola o: FOTI
- Transilluminazione in fibra ottica con imaging digitale o DIFOTI:
- Sistemi di fluorescenza
- Il DIAGNOdent
- Fluorescenza quantitativa indotta dalla luce (QLF)
- Telecamere intraorali a fluorescenza LED
- Metodi elettrici
- Abrasione ad aria
- Ultrasuoni
- Metodi diagnostici tradizionali
Metodi diagnostici e condotta in odontoiatria conservativa/endodonzia
Introduzione
In odontoiatria conservativa, come in tutte le altre discipline mediche, è sempre necessario far precedere il trattamento da una diagnosi corretta e precisa, basata sull’integrazione dei dati soggettivi e oggettivi raccolti, che consenta una presa in carico globale del paziente.
1. Definizioni
1.1. Diagnosi : è l’arte e la scienza di identificare qualsiasi deviazione dalla normalità, sulla base di dati ottenuti tramite interrogatori ed esami.
L’identificazione di un’anomalia consente di pianificare e fornire un trattamento appropriato.
•Questo è il passaggio che consente di identificare una malattia attraverso i suoi sintomi
1.2. Diagnosi differenziale : è un processo durante il quale si eliminano le condizioni che presentano una somiglianza parziale nei loro quadri clinici con quelli che il medico cerca di identificare.
1.3. La diagnosi eziologica
Una malattia può essere causata da un agente iatrogeno o batterico oppure può essere la conseguenza di un’altra malattia preesistente non curata o curata male. Si tratta poi di individuare la causa della patologia in base ai dati clinici raccolti.
2. Obiettivi
- Terapeutico,
- Screening e prevenzione,
- Ricerca clinica
- Archiviazione e informazione.
3-Diversi tipi di esami
A seconda delle circostanze, il dentista può effettuare quattro tipi di esame:
3.1. La recensione completa
Include anamnesi, esame fisico dettagliato, radiografie obbligatorie, esami di laboratorio, test indicati, diagnosi specifiche, un piano di trattamento completo e prognosi.
3.2. L’esame di richiamo
Esame parziale o di routine, che comprende un colloquio medico e una breve anamnesi, un esame intraorale, eventuali radiografie ritenute necessarie, una diagnosi precisa, un trattamento appropriato e una prognosi.
3.3. L’esame d’urgenza
Si tratta innanzitutto di una visita breve e rapida, che consiste principalmente in una valutazione dei problemi lamentati dal paziente. Questa valutazione è guidata dalla natura acuta e spesso dolorosa del problema ed è associata a una breve analisi dello stato di salute del paziente e delle possibili implicazioni di tale stato per l’eventuale trattamento.
3.4. L’esame di controllo
Consiste nel ricercare i cambiamenti intervenuti dall’ultima valutazione
4. Diversi momenti dell’esame clinico
Questo test è consigliato a tutti i nuovi pazienti
4.1. Accogliere il paziente
Il primo contatto tra medico e paziente è di fondamentale importanza nella relazione che entrambi avranno per tutta la durata del trattamento.
4.2. Anamnesi (interrogazione)
Il colloquio è una parte importante della valutazione clinica; l’anamnesi consente di stabilire un primo contatto con il paziente, raccogliere informazioni sui segni soggettivi, orientare l’esame clinico e formulare la diagnosi.
4.2.1. Stato civile
-Nome. -Nome.
– Età: per identificare il tipo di dentatura (denti permanenti temporanei, misti, maturi o immaturi)
-Sesso: patologie legate al sesso
-Luogo di nascita: livello di fluoro.
-Professione: assistenza diagnostica (malattie professionali)
-Indirizzo: l’ambiente sociale e il suo stile di vita, per la condotta terapeutica.
-Numero di telefono: per il monitoraggio della terapia.
4.2.2. Il motivo della consultazione
Questo è:
-Il dolore
-Disagio funzionale
-Disturbo estetico
-Uno sturamento
-Un restauro della cavità orale.
-Una visita periodica di consulenza.
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4.2.3. La storia della malattia
Il paziente racconta la storia della sua malattia con parole sue, il medico deve ascoltare e non dirigere le risposte del paziente, notiamo:
- Localizzazione dei sintomi
- L’insorgenza e il decorso dei sintomi
- Progresso clinico:
- Circostanze di insorgenza: inizio e fine di ogni episodio doloroso (spontaneo, provocato, improvviso o progressivo)
- Frequenza dei sintomi
- Durata: dovrebbe essere stimata approssimativamente in secondi, minuti e ore o intervalli di tempo più lunghi.
- Frequenza: specifica se i sintomi persistono senza remissione dall’inizio oppure se la loro comparsa è intermittente.
- Intensità e gravità dei sintomi percepiti: diversi metodi per valutare il grado di intensità del dolore:
- Indice del dolore: al paziente viene chiesto di valutare l’intensità del dolore su una scala da 0 = completo benessere a 10 = dolore grave o intollerabile.
- Classificazione del dolore: al paziente viene chiesto di classificare il suo dolore in una delle 3 categorie: lieve, moderato o grave.
4.2.4. Anamnesi medica
Si tratta di tutte le informazioni relative allo stato di salute generale del paziente, fornite dal paziente stesso o da chi gli sta intorno.
- Contesto generale
- È necessario sapere se le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti.
- Le condizioni fisiche e la storia clinica del paziente possono avere implicazioni tali da modificare il normale corso del trattamento.
- Anamnesi locale : si chiede al paziente se ha mai subito cure odontoiatriche, come cure o estrazioni, e si annota se si sono verificate complicazioni durante queste cure, ad esempio emorragia, fastidio, ecc.
- Anamnesi farmacologica : è importante conoscere la terapia farmacologica attuale del paziente per evitare interazioni farmacologiche che potrebbero causare fenomeni allergici.
4.3. Esame orale exo : comprende due fasi
- Ispezione : è il primo passo dell’esame clinico, è l’osservazione visiva e vigile del paziente nei minimi dettagli. È l’arte di vedere e osservare, più che semplicemente guardare.
Gli elementi sonori
•Simmetria facciale
•Aspetto e colorazione dei tegumenti
- Palpazione : avviene in tre fasi
•Palpazione dei muscoli
•Palpazione delle catene linfonodali
• Palpazione dell’ATM
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4.4. Esame intermedio
- Ampiezza di apertura (40 mm) : la sua limitazione rivelerà un processo patologico muscolare, articolare o dentale.
• Può essere temporaneo: trisma dovuto a contrazioni difensive di eziologia infiammatoria.
– Più frequentemente di causa dentale: infezione apicale, parodontale, pericoronarica che scompare con l’asportazione della lesione causale.
•Poiché può essere permanente: di origine ossea, anchilosi temporomandibolare o anomalie ossee
- Percorso di chiusura : osserviamo se la bocca è chiusa in una o due fasi
- Esame dell’occlusione :
- Esame statico
•La linea interincisiva: nel caso ideale le linee mediane tra i 2 incisivi superiori e inferiori coincidono. Se non c’è coincidenza, si parla di deviazione laterale sinistra o destra.
•Overjet: copertura degli incisivi inferiori da parte degli incisivi superiori in direzione orizzontale.
• Sovramorso: in direzione verticale, il suo valore medio è di 2 mm.
•Classe di angolo: canino; molare
• Curve di compensazione: curva di Spee (esagerata, invertita o disturbata); curva di Wilson
- Esame dinamico
• Posizione di massima intercuspidazione: è la posizione in cui si ha il massimo contatto tra i denti delle due arcate.
•Propulsione: caso ideale anteriormente 2/4 contatto, posteriormente disocclusione su entrambi i lati.
• Lateralità / diduzione: lato lavorante 3 possibilità: funzione canina, funzione di gruppo o anterolaterale = canino + laterale.
4.5. Esame intraorale
- Igiene orale.
- Esame dei tessuti molli: stato delle gengive, stato delle mucose, pavimento della bocca, lingua, palato, vestibolo
- Esame dei tessuti duri
-L’indice CAD
– Fratture, crepe
– Anomalie di forma, posizione e numero.
– Denti abrasi, denti allentati, condizioni dei restauri
4.6. Esame del dente causale
- Segnali soggettivi
– Notiamo le caratteristiche dei sintomi
-dolore provocato o spontaneo
– Fattori scatenanti.
– intensità
– La posizione.
– la durata
– se viene calmato prendendo antidolorifici o no
- Segni oggettivi: vengono rilevati segni o sintomi fisici oggettivi, che sono cambiamenti funzionali o strutturali
- Segnali visivi
– la posizione.
– lo stato di degrado, la perdita di sostanza
– Macchie sui denti
– La profondità
– Contenuto e natura dei tessuti interessati
- Segnali in situ : include test clinici che sono:
- Test di sensibilità della dentina
- Test di pressione: questo test ci informa sulla profondità della cavità cariosa e sulla sua vicinanza al soffitto pulpare. Si esegue applicando delicatamente un batuffolo di cotone tenuto con una pinzetta sul fondo della cavità, esercitando una certa pressione.
- Prova di percussione
•Percussione verticale: fornisce informazioni sulla salute del parodonto
•Percussione orizzontale: alterazione desmodontale, perturbazione pulpare.
- Test di mobilità dei denti
Test di sensibilità della polpa
- Test termici
- Prova a freddo
Cloruro di etile: è un liquido volatile che viene spruzzato su un batuffolo di cotone, tenuto con una pinzetta o montato su un’asta, fino a formare il gelo. Dopo aver rimosso l’eccesso di cloruro di etilene, questo viene applicato sul colletto del dente.
Interpretazione clinica dei risultati
– Polpa normale: sensazione di fastidio o dolore, da lieve a moderato, ma temporaneo.
– Infiammazione acuta reversibile della polpa: dolore netto con remissione alla scomparsa dello stimolo.
– Infiammazione acuta irreversibile della polpa: dolore acuto che persiste anche dopo la scomparsa dello stimolo.
-Infiammazione cronica o degenerazione della polpa: sensazione di fastidio o dolore molto lieve, ma la risposta è per lo più tardiva.
– Necrosi della polpa o cancrena: nessuna risposta.
Metodi diagnostici e condotta in odontoiatria conservativa/endodonzia
- Il test a caldo utilizza guttaperca termoplastica
- Il test della polpa elettrica
Questo test si basa sulla reazione del tessuto pulpare ad un’eccitazione provocata da una corrente elettrica, la cui intensità è compresa tra 0 e 200 µA; oltre questo valore, sono i tessuti circostanti a reagire.
- Il test di fresatura della dentina
Consiste in una delicata fresatura ad alta velocità, per verificare la presenza di vibrazioni, attraverso la superficie occlusale e nella dentina.
Esami aggiuntivi
Nella maggior parte dei casi l’esame clinico avrà consentito un orientamento diagnostico; ma, talvolta, quando si hanno più ipotesi, è necessario richiedere alcuni esami supplementari
•Questi esami aggiuntivi sono i seguenti:
– Esami radiografici effettuati presso lo studio dentistico o da uno specialista;
– ecografia , nel caso di alcune raccolte o tumori molli;
– tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica per immagini (RMI) in alcuni casi in cui le misurazioni anatomiche devono essere precise, in particolare nei loro rapporti con alcuni elementi vicini (nervi, cavità, ecc.);
– esami di laboratorio di routine (emocromo, velocità di eritrosedimentazione, test di coagulazione, test sierologici, liquido di puntura, pus, ecc.);
– puntura esplorativa , campione di saliva;
– la biopsia .
4.7. Stabilire la diagnosi:
•La raccolta dei dati durante l’anamnesi e le diverse fasi dell’esame clinico permettono in linea di principio di identificare facilmente la patologia in questione e di formulare una diagnosi positiva.
•Ma prima è consigliabile effettuare una diagnosi differenziale prima di giungere a una diagnosi positiva.
•Diagnosi differenziale
•Diagnosi positiva
4.8. Piano di trattamento:
•una volta effettuata la diagnosi, il medico stabilisce l’indicazione terapeutica, articolata in 4 fasi:
– trattamento generale : se il paziente ha una malattia generale
– trattamento iniziale : motivazione del paziente all’igiene orale; metodi di spazzolatura
– Trattamento globale : invio ad altri servizi se necessario
– Trattamento specifico : terapia odontoiatrica in base alla diagnosi effettuata.
4.9. Prognosi
•Destinato a valutare le possibilità di guarigione.
•Diversi parametri possono contribuire a questa valutazione, in particolare:
-Motivazione del paziente.
-Stadio del danno all’organo dentale.
-Consultazione precoce.
5. Mezzi e metodi di indagine clinica per l’approccio diagnostico in oc/E
5.1. Metodi diagnostici tradizionali
5.1.1. Esame visivo: richiede
– Buona illuminazione
– Superfici dentali prive di placca
– Superfici dei denti secche
- I criteri utilizzati sono i cambiamenti di colore, traslucenza o struttura dello smalto, della dentina o del cemento.
I criteri utilizzati per valutare le lesioni durante l’ispezione clinica sono descritti da Ekstrand et al 1998.
Metodi diagnostici e condotta in odontoiatria conservativa/endodonzia
•La difficoltà di accesso ad alcuni siti, soprattutto a livello prossimale dove l’esame diretto di questa faccia risulta difficoltoso con la semplice ispezione.
•La difficoltà di avere una buona illuminazione nelle zone posteriori.
5.1. 2. Il sondaggio
– Richiede l’uso di sonde esplorative (sonde 6,9,17 e 23).
– La resistenza dello smalto al sondaggio è correlata al grado di demineralizzazione.
– Il sondaggio della superficie occlusale può produrre difetti irreversibili.
- Questo metodo di sondaggio intempestivo è iatrogeno nel contesto dell’odontoiatria preventiva e viene ora evitato per la rilevazione delle lesioni iniziali, ma la tecnica rimane utile per la rilevazione della permeabilità della dentina a livello delle lesioni cavitarie avanzate.
5.1.3. Elastici separatori
– Lesioni cariose delle superfici prossimali
– La spaziatura temporanea ottenuta con questi elastici consente l’esame diretto delle superfici dentarie prossimali
5.1.4. Coloranti che rivelano la carie
– La fluorescenza del colorante varia a seconda del grado di perdita minerale causata dalla carie
– Ridotta penetrazione del colorante nella lesione iniziale
5.1.5. Esame radiografico
– Indispensabile, molto informativo. La radiografia è un esame complementare all’esame visivo.
– Gli studi dimostrano che la radiografia rivela in media il doppio delle lesioni prossimali che raggiungono la dentina rispetto al semplice esame visivo.
Quando si legge l’immagine, è necessario:
•Cercare una possibile soluzione di continuità dell’immagine della linea di contorno dello smalto.
•Ricercare la presenza di una zona radiotrasparente a livello della giunzione smalto-dentina.
•Osservare a livello della camera pulpare una possibile immagine di reazione, possibile segno di difesa polpa-dentinale contro un attacco.
- Lo studio di Hintze et al (1998) ha stabilito una scala per la valutazione delle lesioni prossimali in base alla profondità stimata sulla radiografia retrocoronarica. Questa scala è composta da cinque punteggi:
•Punteggio 0: Assenza di immagine radiotrasparente (tessuti sani).
•Punteggio 1: Radiolucenza che interessa la metà esterna dello smalto.
•Punteggio 2: Radiolucenza che si estende alla metà interna dello smalto.
•Punteggio 3: Radiolucenza che raggiunge il terzo esterno della dentina.
•Punteggio 4: Radiolucenza che si estende ai due terzi interni della dentina.
Metodi diagnostici e condotta in odontoiatria conservativa/endodonzia
5.2. Metodi diagnostici attuali
5.2.1. Radiografia digitale
La radiografia digitale consente una migliore visualizzazione delle lesioni cariose aumentando i contrasti, evidenziando i danni superficiali dello smalto e una valutazione quantitativa delle densità mediante radiometria.
Questo nuovo metodo consente:
• Riduzione della dose di radiazioni ionizzanti e risparmio di tempo.
• Migliore visualizzazione delle lesioni cariose aumentando i contrasti.
• Funzione ZOOM
• Facile archiviazione
Ma :
•Questa tecnica utilizza sensori che possono risultare scomodi per il paziente, inoltre il costo dei sistemi è elevato.
5.2.2. Ausili ottici
Migliorano la diagnosi e l’esecuzione dell’esame visivo classico.
Questi ausili ottici possono essere apparecchiature portatili come lenti di ingrandimento con un ingrandimento da x2,5 a x8 o apparecchiature più pesanti come microscopi operatori con un ingrandimento fino a 60
L’uso di una lente di ingrandimento, che riduce il campo visivo, richiede un’illuminazione ottimizzata. Le lenti di ingrandimento possono essere dotate di sistemi di illuminazione frontale.
5.2.3. La Transilluminazione
5.2.3.1. Transilluminazione a fibra ottica singola o: FOTI
– Questa tecnica per la rilevazione delle lesioni cariose si basa sul fatto che la perdita di minerale è accompagnata da una dispersione di luce, questa luce è creata da un alogeno e trasportata da una fibra ottica tramite transilluminazione o tramite la proiezione di una lampada al tungsteno sul dente.
– Le lesioni vengono diagnosticate dalla comparsa di macchie o ombre.
5.2.3.2. Transilluminazione in fibra ottica con imaging digitale o DIFOTI:
– DIFOTI emette, come FOTI, una luce bianca attraverso il dente, che viene catturata dalla telecamera CCD e inviata al computer.
– Le immagini del dente acquisite dalla telecamera vengono inviate al computer che le analizzerà utilizzando uno specifico algoritmo.
5.2.4. Sistemi di fluorescenza
5.2.4.1. Il DIAGNOdent
– Dispositivo che misura quantitativamente la perdita minerale mediante un’emissione laser che a sua volta misura la fluorescenza dei derivati batterici inclusi nella dentina infetta.
– Emette una lunghezza d’onda di 655 nm;
– Fornisce un valore da 0 a 99 che indica il grado di demineralizzazione della superficie ispezionata.
Benefici
•un metodo atraumatico/esame classico.
•dimostra elevata affidabilità e riproducibilità delle misurazioni effettuate.
•consente di differenziare le lesioni da trattare da quelle da monitorare.
•una sensibilità maggiore rispetto alla radiografia nella rilevazione delle carie precoci (radiazioni).
Svantaggi
•A volte vengono forniti valori dubbi (placca dentale, ecc.).
•Non funziona con i ripristini.
• Non può valutare la qualità del curettage della carie durante una preparazione.
•Costo elevato
Metodi diagnostici e condotta in odontoiatria conservativa/endodonzia
- La penna DIAGNOdentpen
= Si basa sullo stesso principio di funzionamento, ma si differenzia da DIAGNOdent® per la sua maneggevolezza superiore, non ha filo.
5.2.4.2. Fluorescenza quantitativa indotta dalla luce (QLF)
– Questo sistema consiste nell’illuminare il dente con luce blu e, tramite un filtro, l’immagine di ritorno viene analizzata in valore di fluorescenza. Il software fornisce informazioni sulla superficie, sulla profondità e sul volume della lesione.
– Lo smalto sano diventa giallo fluorescente mentre le aree demineralizzate appaiono scure.
5.2.4.3. Telecamere intraorali a fluorescenza LED
Consiste in una telecamera endorale collegata a un computer tramite una porta USB.
- Telecamere LED, Fluo LED Sopro-Life
-Due tipi di LED: 1° con luce bianca e 2° con luce blu (450 nm).
– I tessuti sani appaiono verdi (blu per le aree con smalto spesso), mentre i tessuti cariati appaiono di colore rosso chiaro o molto scuro.
-La telecamera funziona in tre modalità: luce diurna, diagnostica e trattamento
- La telecamera Vista Proof.
-Il principio si basa sull’analisi della fluorescenza batterica e dentale quando viene applicata una luce specifica (blu-violetto, lunghezza d’onda 405 nm).
-Questo dispositivo è stato recentemente migliorato: VistaCam iX® Proof
5.2.5. Metodi elettrici
– I denti hanno una bassa conduttività elettrica a causa della presenza dello smalto .
– Quando il volume dello smalto si riduce (ipo o demineralizzazione) si verifica un aumento della conduttività elettrica (Huysmans et al., 1998).
– Quindi, il principio di questa tecnica si baserebbe sulla rilevazione dell’aumento della conduttività elettrica
– Questo aumento di conduttività è dovuto alla presenza di microcavità di demineralizzazione bloccate dalla saliva che svolge la funzione di elettrolita consentendo la trasmissione della corrente elettrica.
– Il sito misurato deve essere pulito e asciugato. Un gel conduttivo viene posizionato sulla scanalatura da misurare. Successivamente si effettuano le misurazioni elettriche applicando la sonda al gel.
– Gli apparecchi attualmente utilizzati nello studio dentistico sono CariScan pro®
5.2.6. Abrasione ad aria
– Questa tecnica è stata introdotta per la diagnosi delle lesioni cariose precoci nelle fossette e nelle fessure.
– L’abrasione ad aria umida può essere utilizzata vantaggiosamente a fini diagnostici: sotto il getto di ossido di alluminio (spinto dall’energia cinetica), collassano solo i prismi di smalto demineralizzato.
5.2.7. Ultrasuoni
-Questa tecnica è stata introdotta per la diagnosi delle lesioni cariose precoci nelle fossette e nelle fessure.
-Ogni tessuto ha un’impedenza acustica che caratterizza il suo modello sonoro interno. Pertanto, qualsiasi cambiamento in questo schema sonoro può essere correlato a un cambiamento patologico in questo tessuto.
Questo processo si basa su un fascio di onde ultrasoniche ad alta frequenza dirette verso il dente. Verranno raccolti quando saranno riflessi.
La presenza o l’assenza di una lesione cariosa dipenderà dalla dispersione delle onde. (Curva di riferimento).
Metodi diagnostici e condotta in odontoiatria conservativa/endodonzia
Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.