Cure postoperatorie e complicazioni
Piano :
Ⅰ- Introduzione
Ⅱ- Le principali complicanze post-operatorie:
1- edema
2- Enfisema sottocutaneo
3- dolore
4- sanguinamento
5- infezione:
5.1 Fattori che favoriscono l’infezione
5.2 Alveolite o osteite alveolare
5.2 Cellulite cervico-facciale
5.3 Osteite
5.4 Infezioni a distanza dal sito chirurgico
6- Danni ai nervi
Ⅲ Conclusione: istruzioni post-operatorie:
Cure postoperatorie e complicazioni
Ⅰ- Introduzione
Le principali complicazioni post-operatorie che si riscontrano dopo un intervento di chirurgia odontoiatrica sono:
- Gonfiore ed edema
- Il dolore
- l’emorragia
- infezione
Tali complicazioni dipendono dalle condizioni del paziente (terreno) e dalle difficoltà e dagli incidenti chirurgici.
Ⅱ- Le principali complicanze post-operatorie:
- edema:
Gli interventi di chirurgia orale spesso provocano un edema, più o meno significativo a seconda dell’infiammazione: gonfiore monolaterale e non esteso.
Si manifesta subito dopo l’intervento sotto forma di un rigonfiamento monolaterale, non esteso, con intensità massima tra la 48a e la 72a ora ; Regredisce spontaneamente intorno al 5°-7° giorno postoperatorio.
1.1 Fisiopatologia dell’edema :
L’edema è dovuto a una reazione infiammatoria post-chirurgica con rilascio locale di mediatori infiammatori (istamina, prostaglandine) che provocano vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare.
L’essudazione del liquido dai vasi è responsabile del gonfiore che comprime i nervi e provoca dolore.
1.2 Caratteristiche cliniche dell’edema:
All’esame intraorale si manifesta sotto forma di rigonfiamento della mucosa, duro, teso e doloroso, accompagnato da rossore e calore al tatto.
Non c’è disfonia o dispnea.
Non si riscontrano segni generali di infezione (febbre, astenia, ecc.).
1.3 Trattamento dell’edema:
Crioterapia: il freddo induce un ipometabolismo cellulare che rallenterà la sintesi dei mediatori chimici dell’infiammazione.
Si tratta di un trattamento locale che consiste in:
- Applicare un impacco di ghiaccio vicino alla zona operata, isolato dalla pelle mediante un panno, e verrà applicato per 45 minuti ogni 2 ore, per evitare ustioni cutanee.
- Durata del trattamento da 1 a 4 giorni.
1.4 Prevenzione dell’edema:
L’attività enzimatica responsabile della sintesi dei mediatori infiammatori aumenta con l’aumentare della temperatura.
Da qui l’utilità dei consigli post-operatori da dare ai pazienti:
- Evitare di indossare una sciarpa o un fazzoletto attorno al collo;
- Evitare le bevande calde.
2. Enfisema sottocutaneo (SCE):
È la presenza di aria nei tessuti sottocutanei del viso e del collo. La sua comparsa è rara, ma può portare a gravi complicazioni potenzialmente fatali: pneumotorace e pneumomediastino.
La diffusione di microrganismi dal cavo orale può rappresentare un rischio infettivo.
2.1 Caratteristiche cliniche delle ESC:
L’esame clinico ha evidenziato una tumefazione localizzata sul viso e sul collo, dal lato del sito chirurgico, indolore e non eritematosa, con sensazione di crepitio nevoso alla palpazione.
Non sono presenti segni di infiammazione locale quali eritema, edema, dolorabilità e linfoadenopatia.
Gli esami paraclinici non sono necessari a meno che non vi sia estensione alla regione toracica.
2.2 Cause dell’ESC:
È dovuto alla propagazione di aria sotto pressione nei tessuti sottocutanei, da una lesione (l’alveolo dentale, la mucosa). Ciò può essere causato:
- dal chirurgo (iatrogeno): avviene rapidamente, favorito da alcune pratiche: utilizzo di turbine ad aria, laser dentali, dispositivi di flusso d’aria, ecc.
- dal paziente : più raro, si manifesta tardivamente, favorito da colpi di tosse, starnuti, soffiarsi il naso, vomito, ecc.
2.3 Trattamento:
- Nella maggior parte dei casi scompare spontaneamente;
- La regressione avviene in meno di 5 giorni, senza misure particolari.
- In presenza di segni di infezione, potrebbe essere prescritta una terapia antibiotica.
- Se l’enfisema si estende al torace: è raccomandato il ricovero in ospedale per il monitoraggio clinico e radiologico: per ricercare complicazioni gravi: pneumomediastino, pneumotorace.
3. Dolore post-operatorio:
Il dolore corrisponde alle neuropatie post-operatorie. La sede più comunemente menzionata è il territorio del nervo alveolare inferiore, dopo l’avulsione del terzo molare mandibolare, l’inserimento di un impianto o l’anestesia locoregionale.
Deve essere valutato oggettivamente con una scala: exp EVS (scala verbale semplice)
Dolore persistente: è raro, è un dolore postoperatorio tardivo, resistente al trattamento analgesico.
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- fattori che contribuiscono al dolore:
- correlati all’intervento chirurgico : – Difficoltà chirurgiche;
- Durata dell’intervento;
- Esperienza del chirurgo.
- in relazione al paziente : – Igiene orale;
- Fumo;
- Esistenza di dolore preoperatorio;
- Ansia, depressione.
- Trattamento del dolore:
L’analgesia è sistematica, deve essere somministrata prima dell’insorgenza del dolore e per una durata sufficiente.
Dolore lieve : paracetamolo a dosaggio efficace (1 g per dose ogni 6 ore)
Dolore da moderato a grave :
- FANS : che hanno l’autorizzazione all’immissione in commercio per questa indicazione (propionici), evitare l’aspirina, tenere conto delle controindicazioni (infezione, donne in gravidanza). Ibuprofene: 1 compressa (400 mg) per dose, da ripetere se necessario ogni 6 ore, non superare le 3 compresse/die (cioè 1200 mg al giorno).
- oppioidi :
– Tramadolo: da 50 a 100 mg per dose, ogni 4-6 ore, senza superare i 400 mg/24 ore
– Paracetamolo/codeina: a dosaggi appropriati (da 50 a 60 mg di codeina)
Dolore persistente e resistente:
analgesia multimodale che combina: FANS (meno di 72 ore e al di fuori delle controindicazioni), paracetamolo + codeina o tramadolo per via orale assunti sistematicamente per una durata sufficiente.
La persistenza o la recidiva di livelli di dolore elevati dovrebbe portare a una visita postoperatoria con il chirurgo per escludere possibili complicazioni.
3.3 Prevenzione del dolore:
La strategia preventiva del dolore si basa su:
- Informazioni per il paziente : le informazioni devono essere chiare, dettagliate e adattate al dolore previsto dopo la procedura e ai mezzi di prevenzione e trattamento.
- Analgesia anticipatoria : l’analgesia postoperatoria viene somministrata di routine prima dell’insorgenza del dolore.
4. sanguinamento:
Il sanguinamento è un sintomo post-operatorio che si riscontra frequentemente. Può essere osservato per alcune ore (da 4 a 5 ore) fino a 24 ore dopo qualsiasi intervento chirurgico dentale (o estrazione).
Questo è il risultato della riduzione della vasocostrizione indotta dai vasocostrittori contenuti negli anestetici locali.
Nella maggior parte dei casi è possibile controllarla con un trattamento locale. Se l’emorragia non può essere controllata, il paziente deve essere ricoverato in ospedale.
4.1 Fattori che favoriscono il sanguinamento:
Il rischio di emorragia è maggiore nei pazienti con disturbi ematologici o sottoposti a trattamento anticoagulante:
– Trombocitopenia;
– Trombopatie;
- Coagulopatie congenite: emofilia di tipo A e B, malattia di Willebrand;
- Coagulopatie acquisite indotte da farmaci: trattamento antiaggregante piastrinico (aspirina, plavix), trattamento anticoagulante (antivitamina K, ecc.).
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- cause di sanguinamento:
cause legate all’intervento:
- Emostasi non controllata dal chirurgo;
- Assenza di revisione del sito chirurgico;
- Persistenza di tessuti infiammatori nel sito chirurgico;
Cause correlate al paziente che impediscono la formazione di coaguli:
- Lavaggio precoce o eccessivo della bocca;
- certi comportamenti come succhiare o sputare ripetutamente.
- Il trattamento:
Si tratta di un trattamento locale che consiste nel garantire l’emostasi mediante compressione nel sito chirurgico. La compressione viene effettuata utilizzando una garza sterile ripiegata sulla zona interessata e stringendo le mascelle con una pressione costante per 30 minuti/1 ora.
Se l’emorragia persiste oltre le 24 ore, è necessario il ricovero ospedaliero: se necessario, provvedere all’emostasi medica e chirurgica.
4.4 Complicazioni:
Un ematoma persistente può essere riscontrato in caso di emorragia trascurata o di disturbi dell’emostasi. Può rapidamente assumere un carattere voluminoso e diffuso, che può causare compressione delle vie aerodigestive superiori.
Si tratta di un’emergenza perché la vita potrebbe essere a rischio:
La gestione deve iniziare con la stabilizzazione dello stato respiratorio, l’ossigenazione, l’intubazione orotracheale se necessario, quindi la rimozione della compressione mediante drenaggio e il controllo dell’emostasi.
- Prevenzione delle emorragie:
Alcuni suggerimenti sul comportamento del paziente nel periodo postoperatorio sono utili per gestire l’emorragia:
- Evitare di sputare e deglutire la saliva normalmente;
- Evitare l’uso del collutorio poiché potrebbe peggiorare l’emorragia impedendo la formazione del coagulo;
- Evitare di passare la lingua sul sito di estrazione;
- Applicare pressione sull’impacco mordendolo e mantenere la pressione per almeno 30 minuti.
5. infezione:
Nel postoperatorio può verificarsi un’infezione, la cui gravità è legata all’aumentato rischio di disseminazione locoregionale e generalizzata, che può portare a gravi complicazioni infettive.
Le complicazioni infettive più comuni sono l’alveolite o l’osteite alveolare; possono verificarsi anche altre complicazioni come la cellulite cervico-facciale e l’osteite.
5.1 Fattori che favoriscono l’infezione:
I fattori che favoriscono l’insorgenza dell’infezione sono:
- La natura della procedura chirurgica eseguita (invasiva o non invasiva)
- Durata dell’atto (contaminazione batterica)
- Le condizioni orali del paziente e l’igiene orale
- Fumo (ritarda la guarigione)
- Alcolismo
- Età avanzata
5.2 Alveolite o osteite alveolare:
L’alveolite secca corrisponde all’infiammazione dell’alveolo vuoto dopo la perdita del coagulo di sangue che svolge una funzione protettiva, che può evolvere in una superinfezione dell’alveolo o del coagulo di sangue.
Si tratta dell’infezione postoperatoria più comune e, se trattata precocemente, ha buoni risultati.
Si manifesta in due forme cliniche: alveolite secca e alveolite suppurativa.
5.2.1 Fisiopatologia dell’alveolite:
Il coagulo di sangue formatosi a livello delle radici rimosse dopo l’estrazione del dente aiuta a proteggere il sito chirurgico, a favorire una rapida guarigione e a ridurre il dolore.
L’alveolite secca si verifica quando il coagulo viene eliminato precocemente (in parte o completamente).
L’alveolo non protetto verrà invaso dai batteri contenuti nella saliva, ciò prolungherà la durata della guarigione fisiologica e porterà ad uno sviluppo sfavorevole (infiammazione, infezione)
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- Alveolo secco: il più comune
Si sviluppa da 2 a 4 giorni dopo l’intervento chirurgico. È caratterizzato da un aumento o ricomparsa del dolore che diventa: intenso, pulsante, irradiato verso il collo e l’orecchio.
Esame clinico: è stato riscontrato un alveolo nudo contenente un residuo di coagulo non aderente al piano osseo e le pareti erano biancastre e molto dolenti.
- Alveolite suppurativa:
Si manifesta generalmente 7 giorni dopo l’intervento chirurgico, è dovuto a una superinfezione dell’alveolo e il dolore è più moderato. l’esame clinico ha rilevato:
- un tappeto biancastro sul fondo dell’alveolo e infiammazione della mucosa (gemmazione, gonfiore) attorno all’alveolo;
- una fuoriuscita di pus dall’alveolo;
- segni generali di infezioni: febbre, linfoadenopatia mandibolare.
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5.2.2 Cause dell’alveolite:
| Alveolite secca | Alveolite suppurativa |
| -trauma perioperatorio, -perdita parziale o prematura del coagulo di sangue nell’alveolo, -tabacco (effetto vasocostrittore), -collutorio precoce. | -Detriti residui (sequestro osseo, frammenti dentali, residui di granulomi, tartaro, cibo) -estensione di un’infezione vicina. -Scarsa igiene orale. |
5.2.3 Trattamento dell’alveolite :
- Alveolite secca: – analgesici per alleviare il dolore.
-Guariscono spontaneamente intorno al decimo giorno .
- Alveolite suppurativa:
- Antidolorifici;
- Antibiotici generali: (Augmentin +/- flagyl);
- cure locali: risciacquo con soluzione salina o antisettica,
- curettage accurato dell’alveolo in anestesia senza vasocostrittori.
5.2.4 Prevenzione dell’alveolite:
- tenere un impacco sull’alveolo e cambiarlo regolarmente, per 2 o 3 ore. Ciò favorirà la formazione del coagulo sanguigno;
- Smettere di fumare.
- Mantenere una buona igiene orale, ma evitare collutori ed evitare di spazzolare la zona dell’intervento chirurgico per le prime 24 ore.
- Eseguire la revisione alveolare dopo l’estrazione del dente.
5.2 Cellulite cervico-facciale:
È un’infiammazione del tessuto adiposo e muscolare profondo del viso e del collo, di origine infettiva.
Può essere la conseguenza di un’alveolite suppurativa non curata o trattata male (al 21° giorno dopo l’intervento) o di una frattura alveolare o radicolare.
Nella maggior parte dei casi sono circoscritti e benigni, la loro gravità risiede in sviluppi estesi (cellulite diffusa).
Possono causare gravi complicazioni che possono mettere a rischio la vita.
5.2.1 Fattori che favoriscono la comparsa della cellulite:
- L’esistenza di un’infezione latente preesistente;
- trauma chirurgico o trattamento chirurgico mal condotto;
- Deficienza immunitaria, diabete;
- l’uso di trattamenti antinfiammatori (steroidei o non);
- l’esistenza di un focolaio infettivo locale (alveolite suppurativa, frammento osseo alveolare fratturato).
- alcolismo e fumo.
5.2.2 Forme cliniche:
a) cellulite circoscritta :
Generalmente si verificano alcuni giorni dopo l’operazione (tra il 3° e il 5° giorno).
b) Cellulite sierosa
è puramente infiammatorio: edema, rossore, calore e dolore,
c) Cellulite suppurativa :
Combina segni locali (dolore pulsante, trisma, disfagia, gonfiore fluttuante, adenopatie, salivazione) e segni generali moderati (febbre, astenia, mal di testa).
Può evolvere in necrosi tissutale: cellulite gangrenosa .
d) Cellulite diffusa grave :
Compaiono dopo 11 giorni dall’intervento, ma possono presentarsi anche in forma fulgida con fascite necrotizzante entro 2-8 ore dall’intervento.
I segni clinici più comuni sono: dolore durante la deglutizione (odinofagia), rossore cervicale e febbre, trisma (difficoltà ad aprire la bocca) e disfagia. Dispnea e disfonia sono segni più rari.
L’associazione di segni locali a segni generali suggerisce una sepsi grave (febbre, confusione, ipotensione, ecc.) che potrebbe mettere a rischio la vita del paziente: si tratta di un’emergenza terapeutica.
5.2.3 Esami aggiuntivi:
- Esami radiologici:
L’esame di riferimento è la TC cervico-facciale con iniezione di mezzo di contrasto, integrata da una TC toracica se si riscontra estensione dell’infiammazione alla base del collo alla ricerca di segni di mediastinite.
- Test biologici:
FNS, PCR, emocolture al picco della febbre e campioni batteriologici.
5.2.4 Trattamento della cellulite:
a) Cellulite circoscritta :
- trattamento medico: antibiotico per fermare la diffusione dell’infezione: Augmentin o cefalosporina combinata con un imidazolo
- Trattamento chirurgico:
-Un’incisione dell’ascesso a livello della gengiva se l’ascesso viene raccolto
-Garantire un buon drenaggio dell’infezione.
b) Cellulite diffusa grave:
La gestione comprende misure di rianimazione respiratoria (ossigenazione, intubazione orotracheale, talvolta tracheotomia), terapia corticosteroidea, terapia antibiotica probabilistica: combinazione di una cefalosporina di terza generazione e di un imidazolo parenterale che verrà adattata in base ai risultati batteriologici; e trattamento chirurgico del punto di ingresso (incisione, lavaggio, drenaggio).
5.3 Osteite:
È un’infiammazione del tessuto osseo (mascella) correlata a un’estrazione dentale (terzo molare ). Si verifica il più delle volte su un focolaio di alveolite trascurato e spesso su un terreno particolare (osso fragile, irradiazione, diabete).
Sono più frequenti nella mandibola che nella mascella a causa della vascolarizzazione terminale nella mandibola.
L’osteite può essere la conseguenza della cellulite e viceversa.
Cure postoperatorie e complicazioni
5.3.1 Segni clinici e paraclinici dell’osteite:
Segni clinici :
- dolore localizzato o irradiato, continuo o parossistico,
- eritema ed edema nel sito dell’osteite
- Fistole cutanee, derivanti da pus, a volte denudamento osseo,
- Trisma in caso di interessamento osseo posteriore
- segni generali: febbre e adenopatia cervicale.
La TC facciale con iniezione di mezzo di contrasto rivela osteolisi e sequestro osseo .
Biologia : iperleucocitosi, PCR positiva.
5.3.2 Trattamento:
Il trattamento è medico-chirurgico nella maggior parte dei casi:
Trattamento medico: terapia antibiotica appropriata con buona diffusione ossea, analgesici, ossigenoterapia (iperbarica)
Trattamento chirurgico: drenaggio, curettage e rimozione del sequestro.
5.4 Infezioni a distanza dal sito chirurgico
Si tratta di una complicazione rara, favorita dalla mancanza di una gestione tempestiva e adeguata delle infezioni del sito chirurgico. Il focolaio infettivo orale può essere causa di infezione distante o generalizzata (setticemia):
– Cardiaca (endocardite batterica)
– Oftalmiche (uveiti, cheratiti)
– Emboli settici remoti (ascesso cerebrale, polmonare, osseo , renale , ecc.)
6. danni ai nervi:
Si tratta di complicazioni rare, reversibili se si verifica una compressione del nervo e irreversibili se si verifica una sezione completa del nervo.
La lesione più comune è quella del nervo alveolare inferiore; È causata il più delle volte dall’avulsione del terzo molare mandibolare e può dare origine a disturbi della sensibilità labio-mentale: anestesia parziale o completa, ipoestesia, parestesia o disestesia.
Ⅲ Conclusione: istruzioni post-operatorie:
- evitare di sputare e di usare il collutorio per 24 ore;
- applicare un impacco di ghiaccio subito dopo la procedura;
- Tenere l’impacco in bocca per 1 ora dopo la procedura.
- Assumere i farmaci antidolorifici prescritti prima che inizino, evitare l’aspirina;
- A partire dal giorno successivo all’intervento, garantire una buona igiene orale dopo ciascuno dei tre pasti (spazzolatura delicata);
- Evitare attività fisica intensa per 2-4 giorni;
- Dieta semiliquida e fredda/tiepida per i primi 2 giorni.
- Evitare bevande calde
- Evitare alcol e tabacco per 1 o 2 settimane
Cure postoperatorie e complicazioni
Le carie non curate possono raggiungere il nervo del dente.
Le faccette in porcellana restituiscono un sorriso smagliante.
I denti disallineati possono causare mal di testa.
La prevenzione dentale evita trattamenti costosi.
I denti da latte servono da guida per i denti permanenti.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto dei denti.
Una visita annuale ti permetterà di monitorare la tua salute orale.