Classe II Divisione 2
1. Introduzione
La classe II divisione 2 non è certamente l’anomalia più frequente o più descritta, ma è quella più eclatante.
L’affermazione di una classe II divisione 2 costituisce di per sé una diagnosi. Si tratta di una vera e propria entità clinica, anche se non stereotipata.
La maggior parte degli autori concorda sulla definizione del punto di vista occlusale, ma divergono sulle caratteristiche tipologiche.
2. Definizioni
2.1. Definizione di Classe II Divisione 2 Scheletrico
La classe II divisione 2 è un’anomalia dento-scheletrica caratterizzata da:
Uno spostamento di base tra la mascella superiore e quella inferiore in direzione sagittale, con la mascella avanzata rispetto alla mandibola.
Occlusione distale dei due settori laterali dell’arcata inferiore evidenziata dal rapporto mesio-distale dei primi molari e dei canini permanenti nonché da una versione linguale degli incisivi superiori (due, tre o quattro) con o senza morso profondo.
DARQUE distingue due tipi di divisione 2 di classe II:
Classe II 2 primaria: detta ereditaria
Classe II 2 secondaria: detta funzionale o acquisita.
2.2. Definizione di Malocclusione di Classe II Divisione 2
Si tratta di una malocclusione di classificazione ANGLE, caratterizzata da lingoversione dei due incisivi centrali superiori o di tutti e tre gli incisivi o di tutti e quattro gli incisivi superiori con overjet ridotto e rapporti molari e canini di Classe II.
5- Diagnosi eziopatogenetica
5.1 . Ruolo dell’ereditarietà
Il ruolo dell’ereditarietà nella malocclusione primaria di Classe II divisione 2 è essenziale perché si verifica a tre livelli:
- Sullo schema scheletrico
- Sul sistema muscolare
- Sul sistema dentale
- Sullo schema scheletrico
Secondo SCHWARTZ, lo studio delle relazioni degli archi nel neonato specifica che fin dalla nascita si stabiliscono lo spostamento delle basi ossee superiore e inferiore e le relazioni anteriori delle creste alveolari “come il coperchio di una scatola”.
- Sul sistema muscolare
Lo studio della genetica determina le caratteristiche del tono muscolare specifiche di ogni individuo; sembra che oltre al tono muscolare, l’ereditarietà determini in una certa misura anche le caratteristiche delle inserzioni muscolari a livello scheletrico.
- Sul sistema dentale
Più che nel comportamento muscolare, sembra che “il fattore ereditario” determini:
- La posizione mesiale del germe del canino superiore
- Posizione verticale degli assi degli incisivi centrali superiori.
Infatti, l’esame della cavità orale di un bambino con dentizione temporanea presenta già le caratteristiche morfologiche della classe II divisione 2.
5.2 . Il ruolo dei fattori acquisiti
5.2.1. Squilibrio muscolare e disturbi funzionali
Per spiegare la patogenesi di queste malocclusioni vengono spesso citati lo squilibrio muscolare e i disturbi funzionali. Tuttavia, in un disturbo muscolare è molto difficile distinguere ciò che è determinato dall’ereditarietà da ciò che è dovuto a una disfunzione.
Questo squilibrio nella classe II divisione 2 può essere descritto come “concentrico” se ci riferiamo alla classificazione neuromuscolare della (Sig.ra MULLER), vale a dire uno squilibrio del comportamento neuromuscolare tra i muscoli facciali e la lingua a favore dei muscoli facciali.
5.2.2. Spostamento della base scheletrica
Lo sviluppo della mandibola è frenato da interferenze occlusali degli incisivi che ne mantengono il ritardo di crescita, ma l’attuale tendenza è più a favore di un dato morfologico ereditario che di una dismorfosi scheletrica acquisita.
5.2.3. Mesializzazione dei settori laterali superiori.
Questa mesializzazione è dovuta alla posizione più anteriore del legamento pterigomascellare, il tono di questo legamento è associato al tono labiale e provoca quindi una compressione anteroposteriore dell’arcata superiore con affollamento dentale anteriore.
Per altri si tratta di uno sfasamento temporale tra la crescita anteroposteriore a livello della tuberosità e lo sviluppo dei germi del secondo e terzo molare. Essendo questo sviluppo più precoce, l’evoluzione del 2° e 3° molare provoca la mesializzazione del 1° molare e di tutti i settori laterali.
Questa mesializzazione provocherà quella del canino, quindi affollamento anteriore con distopia: vestiboloposizione del canino con versione linguale della corona a livello incisale senza che vi sia pressione linguale.
5.2.4. Nella patogenesi del morso profondo
Il morso profondo è causato dalla rottura dell’equilibrio occlusale verticale dovuto all’aumento dell’angolo interincisivo poiché gli incisivi non trovano antagonisti e quindi si allungano fino al contatto con la mascella opposta. A ciò si aggiunga il labbro inferiore che non si oppone all’egressività incisiva nel caso in cui lo stomio sia troppo alto.
5.2.5. Nella patogenesi della palatoversione degli incisivi superiori.
La palatoversione degli incisivi centrali superiori è spiegata dalla posizione bassa del loro bordo libero sostenuto dal labbro inferiore, mentre gli incisivi laterali sfuggono a questo controllo e sono più spesso in posizione normale o vestibolo-positiva.
Classe II Divisione 2 Classe II Divisione 2
6- Forme cliniche:
Modulo 1: Deck Bis
Questa è la forma più comune. È caratterizzata da una versione linguale degli incisivi centrali superiori e da un’apparente vestiboloversione degli incisivi laterali superiori associata a un morso profondo.
Forma 2: è caratterizzata dalla lingoversione dei 3 o 4 incisivi superiori, canini ectopici in posizione vestibolare o inclusioni palatali, associate a morso profondo.
Forma 3: È il caso più grave, caratterizzato da un’occlusione a scatola: lingoversione del gruppo incisivo-canino e sovraposizione dei canini. La curva SPEE mascellare è invertita. Si osserva una vestiboloclusione esagerata o un’inocclusione vestibolare dei premolari.
Il morso profondo bimascellare è molto pronunciato. Non è raro osservare, in questa forma, lesioni della mucosa palatina retrocingolata e recessioni a livello della gengiva vestibolare degli incisivi inferiori.
La dimensione verticale è notevolmente ridotta. Questa occlusione particolarmente patogena può essere aggravata da una disarmonia nella forma dell’arcata tra le mascelle (a U nella mascella, a V nella mandibola), da una microdonzia localizzata nei premolari (disarmonia dentale tra i settori anteriore e laterale), da una linguoversione dei premolari inferiori e da una vestiboloversione esagerata dei premolari superiori.
Posizione della sopraclusione:
- Solo incisivi centrali superiori
- Agli incisivi superiori e inferiori. La curva SPEE è subnormale.
- Negli incisivi superiori ed inferiori con accentuazione della curva SPEE mandibolare
In queste condizioni la copertura incisale aumenta notevolmente.
Affollamento associato degli incisivi inferiori
- Nessun affollamento incisale il più delle volte
- Affollamento incisale più o meno marcato che dà l’impressione di disarmonia dento-mascellare e correlato alla lingoversione degli incisivi inferiori (biretroalveolismo)
- DDM associato alla classe II divisione 2 che pone particolari difficoltà di trattamento.
7- Diagnosi positiva:
7.1. Segni facciali:
In generale nessun impatto estetico sul viso, tranne in alcuni casi gravi che presentano una riduzione significativa della parte inferiore del viso e una concavità accentuata del profilo.
a/ esame del viso: il viso è solitamente del tipo “corto”. Il viso è talvolta quadrato con lineamenti pronunciati (naso e mento)
b/ esame del profilo: il profilo è spesso concavo, a causa di una sinfisi mentale e di un naso di dimensioni superiori alla media:
L’angolo goniaco appare chiuso
Le labbra hanno in media uno spessore ridotto. Nei casi più gravi si riscontra una procheilia relativa del labbro superiore rispetto a quello inferiore, dovuta alla retromandibulia.
Eversione del labbro inferiore con marcato solco labiomentoniero.
Classe II Divisione 2
7.2. L’ambiente muscolare
- Lingua: dimensioni normali; postura alta e posteriore; a volte diffusione laterale sulle superfici di macinazione: nessun supporto dentale
- Labbra : tono labiale significativo, talvolta effetto cinghia sul labbro inferiore che provoca lingoversione degli incisivi superiori, l’orbicolare della bocca è molto tonico e anche il muscolo mentale nei casi gravi, occlusione labiale costante, a riposo un sorriso gengivale piuttosto antiestetico se il labbro superiore è corto.
- Muscoli masticatori : predominanza delle fibre posteriori dei muscoli temporali e masseteri
7.3. Segni occlusali:
La forma clinica più comune è la lingoversione di entrambi gli incisivi centrali. È l’impatto estetico intraorale che porta alla consulenza:
7.2.1. Disposizione intra-arcade:
a/ mascella :
Volta palatina profonda a livello anteriore.
Lingoversione dei due incisivi centrali e apparente vestiboloversione degli incisivi laterali.
Il bordo libero degli incisivi centrali superiori si trova più in basso rispetto al piano occlusale.
B/mandibola
Affollamento incisale minimo o nullo.
Sopraclusione incisiva associata o meno a una curva SPEE accentuata.
Talvolta è visibile una faccetta di abrasione sui bordi liberi degli incisivi.
7.2.2. Relazioni tra i portici
statico
- rapporto classe molare II senso anteroposteriore, rapporto classe canina II, ridotto overjet incisale
- direzione verticale; sovrapposizione incisale eccessiva a seconda del morso profondo localizzato negli incisivi centrali superiori o del morso profondo negli incisivi inferiori
- direzione trasversale; normoclusione dei canini o vestiboloclusione esagerata dei premolari superiori.
7.4. L’esame funzionale:
- Deglutizione:
Quando esiste un disturbo della deglutizione, questo si manifesta con una deglutizione atipica con:
- Interposizione linguale laterale
- Contrazione prematura del labbro inferiore, del mento e del ciuffo.
Ma in genere, nella classe II divisione 2 la deglutizione è normale e con una contrazione costante delle labbra.
- Respirazione : normale
- Masticare
In questi soggetti lo sforzo masticatorio e le forze occlusali sono molto importanti, questa anomalia della masticazione riscontrata nei casi di Classe II primaria divisione 2 dà l’impressione che questi pazienti mastichino con l’orbicolare.
7.5. Segnali teleradiografici
- ANB aumentato (> 2,5° +/- 2°).
- L’altezza del piano inferiore è ridotta:
- secondo W .W ENA-ME<55%.
- Secondo Ricketts l’altezza del piano inferiore ENA-XI-PM < 47° +/- 4°.
- L’altezza del Ramus secondo Château è aumentata:
CO-GO > 47%+/-3%.
- Tweed FMA ridotto (< 22°+/- 6°)
- Parallelismo dei piani orizzontali: piano di Francoforte // piano bispinale // piano occlusale // piano mandibolare.
- Sinfisi mentale piuttosto marcata
- La cavità glenoidea è profonda rispetto alla pendenza incisale e a quella condilare.
- Lingoversione degli incisivi centrali superiori e morso profondo:
- I/F diminuito (< 107° +/- 2°).
- I a Na lineare e angolare diminuito
Da I a Na < 22°
Da I a Na < 4 mm.
- i/m normale o diminuito (90° +/- 3°)
- Angolo di attacco aumentato I / i > 125° +/- 6°.
- Gli apici degli incisivi centrali superiori si trovano molto vicini alla corteccia alveolare esterna.
- Profilo della pelle concavo secondo Ricketts.
8- Diagnosi differenziale:
Retroalveolo superiore.
8- Conseguenze a lungo termine:
- Prima possibilità : nessuna conseguenza particolare: il parodonto di questi pazienti è solitamente molto resistente agli attacchi. Pertanto, le conseguenze a lungo termine di una Classe II Divisione 2 saranno pari a zero se i contatti incisali sono stabili e l’igiene è corretta.
- Seconda possibilità
- Abrasione progressiva degli incisivi inferiori in caso di posizione avanzata e non centrata dei condili a riposo
- In alcuni casi gravi, il morso profondo provoca lesioni retro-incisive palatali e denudazione vestibolare a livello degli incisivi, compromettendo il futuro di questi denti a più o meno lungo termine.
- DAM in soggetti predisposti.
9- Conclusion
È chiaro che la classe II divisione 2 è “tipica” ma che il suo trattamento non sarà considerato allo stesso modo per diverse forme, tipologie.
Prima di iniziare qualsiasi approccio terapeutico e sviluppare un piano di trattamento, è necessario assicurarsi di avere una diagnosi avanzata. Ecco perché anche in questa sede insisteremo sulla raccolta di segni clinici e radiografici che supportino una diagnosi positiva supportata dalla sua eziologia.
Classe II Divisione 2
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