Malocclusioni di classe II divisione 1

Malocclusioni di classe II divisione 1

1. Introduzione :

Nel 1899 Angle stilò la propria classificazione delle malocclusioni, basata sulla relazione mesiodistale dei primi molari.

Fino a questa data, le classificazioni proposte tenevano conto solo dei rapporti interincisivi.

Ballard stabilì quindi una classificazione scheletrica di classe II e distinse due divisioni:

• La divisione 1 è caratterizzata da un arco superiore ristretto con incisivi vegetativi, labbra corte, quella inferiore tra gli incisivi superiori e inferiori, il mento è arretrato.

• Nella divisione 2, l’arco ha una larghezza normale; Inoltre si verifica una palatoversione degli incisivi superiori.

 La classe II divisione 1 è descritta nei bambini durante il periodo della dentizione mista. Sebbene presentino un quadro clinico ben noto che ne consente un’identificazione pressoché immediata – profilo sfuggente, inocclusione labiale, overjet incisale e distoclusia molare – in realtà riguardano un insieme di dismorfosi molto diverse tra loro per varietà anatomica e per eziopatogenesi.

2. Definizione:

Le malocclusioni di classe II divisione 1 sono anomalie anteroposteriori caratterizzate da vestiboloversione esagerata degli incisivi superiori, overjet esagerato e rapporti tra molari e canini di classe II.

Lo spostamento degli archi può essere isolato o associato allo spostamento delle basi ossee.

Possono essere caratterizzati da:

Posizione troppo avanzata dei denti superiori.

Posizione troppo anteriore della mascella.

Posizione troppo posteriore dei denti inferiori.

Una mandibola troppo corta o troppo posteriore.

A questi segni della direzione sagittale si possono naturalmente aggiungere segni della direzione verticale e trasversale mascellare o dentale, formando un quadro clinico davvero particolare.

3. Diagnosi eziopatogenetica:
   1. Cause ereditarie  :

Sono i più frequenti, l’osservazione dei familiari e dei collaterali dei pazienti permetterà di evidenziarli.

2. Cause congenite:

Sono spesso responsabili di malformazioni ATM come:

• Sindrome ^{del primo} arco o malattia di FRANCESCHETTI-ZWALLEN.
• Ipocondilia congenita precoce (infettiva, tumorale o traumatica).
• Anchelosi temporomandibolare.
• Sindrome di PIERRE ROBIN (glossoptosi).

Malocclusioni di classe II divisione 1

3. Cause scheletriche:

Nella teleradiografia laterale, i fattori architettonici devono essere analizzati su quattro livelli: il livello cranico, il livello mascellare, il livello

mandibolare e, infine, a livello alveolodentale.

A ciascuno di questi livelli, le variazioni di dimensione, proporzione, posizione e angolazione reciproca degli elementi costitutivi possono favorire la comparsa della classe II o costituire la forma anatomica della dismorfosi del paziente esaminato.

4. Cause funzionali:

La forma e la direzione delle suture mascellari e mandibolari dipendono in larga misura dall’attività muscolare, sia in funzione che a riposo.

La relazione distale della mandibola rispetto alla mascella o retromandibulia può derivare da diversi fattori:

• Ipofunzione dei muscoli propulsivi:

La posizione antero-posteriore della mandibola è il risultato dell’equilibrio tra i muscoli propulsori e retropulsori, l’ipofunzione dei muscoli propulsori può essere dovuta a:

• Natura delle inserzioni, direzione delle fibre muscolari.
• Stimoli motori insufficienti.
• Ostacolo (morso profondo).

In questo modo vengono ostacolati i movimenti di propulsione mandibolare, con conseguente riduzione della tensione muscolare, tensione necessaria per la normale crescita condilare e quindi della mandibola. 

• La lingua 

Interviene attraverso la sua posizione, il suo volume, la sua mobilità durante le funzioni e la postura.

Qualsiasi anomalia nella morfologia, nella posizione o nel funzionamento linguale può portare a una crescita sfavorevole.

• Disordini linguali favorevoli di classe II 1 da retromandibulia:

• Microglossia: quando il volume della lingua si riduce, questa utilizzerà meno i propulsori, il che influirà sulla crescita dei condili per mancanza di stimolazione e di conseguenza si avrà micromandibulia con retroposizione.
• Glossoptosi: caduta della lingua all’indietro bloccando il passaggio dell’aria; una posizione alta e posteriore della lingua favorisce la retromandibulia.
• Disordini linguali favorevoli alla classe II 1 per promascella:

Posizione elevata a riposo con significativa spinta linguale sui processi alveolari anteriori, favorendo così un proalveolismo superiore e una mesioposizione dell’arcata superiore, portando talvolta a una vera promascella.

• Labbra:

La morfologia labiale può contribuire alla formazione di una classe II 1 in particolare nell’alveolo superiore.

• Se il labbro superiore è corto in presenza di ipertonicità labiale, l’equilibrio del corridoio di CHATEAU è rotto, esso è spostato in avanti perché la propulsione linguale non è ostacolata dalla pressione dell’orbicolare della bocca.

           I processi alveolari rimangono costantemente sottoposti alla sola forza vestibolare, che favorisce l’instaurarsi del proalveolismo superiore.

           L’aumento del sopramandibolare provocherà l’interposizione del labbro inferiore, la cui azione si sommerà a quella della lingua, aggravando la discrepanza (retromandibulia).

• Parafunzioni – tic – abitudini viziose:

Si tratta dei tic di suzione linguale, del labbro inferiore, del pollice o di altri oggetti… l’interposizione del pollice esercita pressioni eccentriche a livello della mascella e dei processi alveolari antero-superiori e pressioni concentriche a livello della mandibola e dei processi alveolari antero-inferiori.  

• Ventilazione:

Sindrome da ostruzione di RICKETTS: il paziente inclina o muove la testa in avanti per liberare la giunzione delle vie aeree = rotazione posteriore della mandibola.

Dando una classe II che succhiando il pollice darà un proalveolo e ci troveremo davanti all’immagine di una classe II 1.

Malocclusioni di classe II divisione 1

5. Cause terapeutiche  :

• Uso eccessivo o inappropriato di un apparecchio funzionale che ha prodotto una rotazione mandibolare posteriore.
• Elastici intermascellari di classe III indossati in modo improprio.
• Estrazioni di molari o premolari, giustificate o meno, che hanno causato uno spostamento condilare posteriore.
• Perdita prematura di un dente da latte e mesio o distorsione del dente adiacente.
• Irradiazione condilare che porta a ipofunzione condilare.

4. Frequenza e circostanze del verificarsi:

¾ dei casi in una popolazione ortodontica sono costituiti da malocclusioni di classe II 1 secondo BASSIGNY.

Questa malocclusione è già rilevabile nei denti temporanei e peggiora a seguito di abitudini deformanti, dopo lo sviluppo degli incisivi permanenti. Nella dentizione temporanea, segni di uno spostamento antero-posteriore di classe II: overjet esagerato, rapporti canini di classe II, gradino distale (secondi molari ^{temporanei ).}

5. Malocclusione di classe II 1 e tipologia facciale:
   1. Classe II 1 faccia lunga  :

Il tipo di crescita mandibolare è generalmente caratterizzato da una tendenza alla rotazione posteriore più o meno marcata.

5-1-1- Eziologia

Ereditario 

Funzionale:

Il muscolo linguale:

Meccanismo di azione diretta: volume e posizione della lingua,

Meccanismo d’azione indiretto: ostruzione delle vie aeree superiori o medie, che porta a respirare con la bocca, quindi abbassamento e protrusione della lingua, deglutizione atipica, archi linguali lassi.

I muscoli facciali hanno un tono inferiore alla media, in relazione al tipo di viso allungato. L’atteggiamento cefalico sembra favorire anche uno spostamento anteroposteriore accentuato.

6-1-2- Segnali facciali:

Esame del viso: l’impatto estetico sul viso può essere piuttosto grave, per cui è necessario un consulto.

Esame del viso:

Viso lungo e stretto: 

Il piano superiore sembra essere rialzato. 

L’inocclusione delle labbra è un fenomeno frequente.

           I denti sono più o meno visibili a seconda della lunghezza del labbro superiore.

           Revisione del profilo:

• La convessità della pelle è importante.
• Il naso è di dimensioni piuttosto medie o inferiori alla media.
• La sinfisi mentale non è molto pronunciata, dando l’impressione di un mento nascosto (retrogenesi)
• L’angolo goniaco appare aperto.

Esame delle labbra:

 Lo spazio interlabiale a riposo è più o meno aumentato:

• Procheilia superiore
• Retrocheilla inferiore
• Solco labio-mentale esagerato
• Labbro superiore corto
• Sorriso gommoso
• Incisivi visibili, labbra a riposo.

Malocclusioni di classe II divisione 1

6-1-3- Segni occlusali:

Disposizioni intra-arcade:

Mascella:

• Portico di forma più o meno triangolare
• Volta palatina piuttosto profonda (segno incostante).
• Vestiboloversione dei 4 incisivi superiori più o meno marcata.

Mandibola:

• Arco di forma normale con poco o nessun affollamento incisale.
• A volte la versione vestibolare degli incisivi inferiori provoca una protrusione inferiore.

Relazioni tra i portici

Significato di Ant-post	Direzione verticale	Direzione trasversale
Segnalazioni di molari e canini di classe IIAumento del overjet incisale	Frequente morso anteriore aperto correlato ad abitudini deformanti o parafunzioni.	Resoconti normali oppure occlusione laterale inversa monolaterale o bilaterale (endoalveolismo mascellare).

6-1-4- L’ambiente muscolare e le funzioni:

Lingua: situazione precedente usuale, volume a volte aumentato, frequenti supporti dentali.

Labbra: tono labiale basso e spazio interlabiale aumentato. Il muscolo del mento si contrae per garantire la chiusura volontaria delle labbra.

Muscoli masticatori: predominanza dei muscoli depressori.

Funzioni:

Insalivazione: flusso salivare significativo.

Deglutizione: è atipica e molto frequente, oggettivata da una forte spinta linguale anteriore e laterale e da una significativa contrazione delle labbra e del ciuffo del mento. La prima fase della deglutizione avviene con gli archi non contratti, il che può favorire l’estrusione dei settori laterali.

Ventilazione: questa anomalia spesso interessa chi respira a bocca aperta, il che rappresenta un’ostruzione alta (cavità nasali) o media (adenoidi e tonsille) delle vie aeree superiori.

Parafunzioni:

È comune succhiarsi il pollice su altre dita o su un panno. Determina gli spazi anteriori. È sistematicamente associata a deglutizione atipica 

6-1-5- Segnali teleradiografici

Segnali qualitativi: 

• Segni di viso allungato con aumento della parte inferiore del viso.
• Forma mandibolare che mostra segni di rotazione posteriore.
• Convessità cutanea accentuata.
• Piani orizzontali convergenti
• Riduzione dell’altezza verticale posteriore mascellare.

Segnali quantitativi:

• FMA aumentato
• Pavimento facciale inferiore aumentato
• Aumento della convessità scheletrica
• Angolo facciale ridotto.
• ANB aumentato
• La mandibola non è ridotta nella dimensione antero-posteriore, ma appare troppo arretrata di profilo in base alla rotazione mandibolare.

6.1.6. Segni dentali:

• Vestibolo: versione più o meno accentuata degli incisivi superiori.
• Normoposizione o versione vestibolare degli incisivi inferiori rispetto al piano dentario.
• Copertura incisale piuttosto ridotta in media.

  6-2- Classe II 1 faccia corta:

Il tipo di crescita mandibolare è generalmente a tendenza anterorotazionale.

6-2-1- segnali facciali

Esame del viso:

L’impatto estetico è meno marcato rispetto ai casi con viso lungo di classe II 1.

Esame del viso: 

• Viso corto, piuttosto largo e quadrato.
• Il piano inferiore appare spesso rimpicciolito.

Esame del profilo: la convessità del profilo aumenta, ma in misura minore rispetto alle malocclusioni facciali lunghe di classe II 1, a causa dell’importanza della sinfisi.

Esame delle labbra:

• Rapporto labiale: inocclusione labiale o contatti labiali a seconda dell’importanza della versione vestibolare degli incisivi e dell’offset.
• Rapporto labbra/denti: i denti sono più o meno evidenti in relazione alla lunghezza delle labbra e al grado di inclinazione degli incisivi superiori.
• Labbro superiore: labbro superiore prossimale
• Labbro inferiore: estroflesso verso il basso a seconda della posizione del bordo libero degli incisivi superiori: solco labiomentoniero marcato o retrocheilla pronunciata: aspetto di labbro deglutito.

• Sinfisi: volume superiore alla media.
• Angolo goniaco: ottuso.

Malocclusioni di classe II divisione 1

6.2.2. Segni occlusali, senza DDM

Disposizione intra-arcade:

Mascelle:

• Vestiboloversione degli incisivi con o senza diastemi interincisivi.
• Curva di velocità normale.

Mandibola:

• Nessun affollamento degli incisivi o affollamento dovuto alla versione linguale degli incisivi (retroalveolismo inferiore)
• Morso profondo pronunciato del settore incisivo-canino con curvatura esagerata della fonazione, nei denti adulti.

Relazioni tra i portici

Significato di Ant-post	Direzione verticale	Direzione trasversale
Rapporti tra molari e canini di classe II, overjet incisale più o meno accentuato.	Supraclusione incisiva: caso medio: contatti degli incisivi. Caso grave: i bordi liberi degli incisivi inferiori sono a contatto con la mucosa palatina.	Normale

6.2.3. Segnali teleradiografici:

Segnali qualitativi:

• Segno del viso corto con livello inferiore del viso ridotto
• Altezza verticale posteriore mascellare aumentata o no 
• Piani orizzontali relativamente paralleli
• Forma mandibolare con segni di rotazione anteriore: la mandibola ha un aspetto quadrato con un ramo orizzontale piuttosto corto e un angolo goniaco chiuso.

Segnali quantitativi:

Segni scheletrici:

• L’ANB, che rappresenta lo scostamento delle basi, è più ridotto dell’angolo di convessità, a causa dell’importanza della sinfisi.
• FMA è diminuito
• Il livello inferiore del viso è diminuito
• L’angolo facciale, se significativamente ridotto, ci consente di concludere che c’è una protrusione retromandibolare; se l’angolo facciale è normale e la convessità è aumentata, si tratta di protrusione promascellare. Questa misurazione ha valore solo se la sinfisi è di dimensioni medie.

Segni dentali:

• Incisivi inferiori in avanti o indietro rispetto ad A-Pog.
• Incisivi superiori: vestiboloversione 
• Sopraclusione incisiva valutata in relazione al piano occlusale di RICKETTS.

6.2.4. Eziologia:

• L’eziologia funzionale sembra molto meno decisiva per la faccia corta di classe II1 mentre la tipologia ereditaria è più frequente per questa anomalia.
• Aumento del tono del labbro inferiore
• Talvolta il labbro inferiore agisce come una fionda sugli incisivi superiori, accentuandone la vestiboloversione.
• La pressione della lingua, se esiste, è localizzata a livello anteriore determinando un biproalveolo con morso profondo.

3.  Classe II 1 faccia media 

Queste anomalie presentano una tipologia di viso media con una leggera rotazione anteriore della mandibola. Sono simili alla classe II 1 a faccia corta di minore intensità. Questi sono i casi più comuni.

7. Forme cliniche:

Classificazione BASSIGNY: secondo le anomalie associate

• Forma 1: spostamento puro, nessuna anomalia alveolare anteriore, lieve endoalveolismo mascellare superiore.
• Forma 2: caso di molare di classe II con alveolo superiore. Il morso profondo degli incisivi è costante, fatta eccezione per l’interposizione linguale o la parafunzione.
• Forma 3: Caso di molare di classe II con morso aperto anteriore, parafunzioni o più rara interposizione linguale.
• Modulo 4: Classe II 1 caso associato a DDM.

7- Conseguenze a lungo termine della divisione di classe II1

• Estetica  : rughe precoci su labbra e guance.
• Traumatico  : se i denti sono visibili, il rischio di frattura aumenta notevolmente in caso di trauma facciale.
• Parodontale  : il ruolo immunologico della saliva è molto meno efficace, per la classe II 1 con inocclusione labiale, a causa della scarsa irrigazione salivare e della relativa secchezza della gengiva. A lungo termine possono manifestarsi malattie parodontali, in media più frequenti del solito.
• Occlusale  : DAM in soggetti predisposti.

8. Conclusione:

La classe II 1 può derivare da malformazioni acquisite o congenite o da disturbi funzionali, da qui l’importanza di un esame clinico approfondito integrato da esami radiologici che possano orientare la diagnosi eziopatogenetica e la prognosi, nonché il trattamento che verrà adottato in questa valutazione.

Malocclusioni di classe II divisione 1

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