Cure odontoiatriche e stomatologiche nelle donne in gravidanza e in allattamento
Piano:
Introduzione
I. Donna incinta
1. Definizione di gravidanza
2. Cambiamenti fisiologici nelle donne in gravidanza
3. Manifestazioni orali
4. Supporto
5. Possibili problemi nella pratica quotidiana legati alla gravidanza
6. Precauzioni generali:
II. La donna che allatta
Conclusione
Introduzione
La gravidanza non è uno stato patologico ma è accompagnata da un certo numero di cambiamenti concomitanti, sia fisiologici che psicologici, di cui bisogna tenere conto quando si fa esercizio fisico.
odontostomatologia
L’assistenza alle donne in gravidanza, in particolare in odontostomatologia, richiede un certo numero di precauzioni per poter intervenire senza mettere a repentaglio la salute della paziente e il corretto sviluppo dell’embrione e poi del feto.
Tali precauzioni riguardano la prescrizione di farmaci, l’esecuzione di radiografie, l’anestesia, nonché le procedure restaurative ed endodontiche, con specifiche caratteristiche di cura durante i diversi trimestri della gravidanza.
Inoltre, durante l’allattamento è necessario adottare alcune precauzioni, dato che la maggior parte dei farmaci passa nel latte materno.
I. Donna incinta:
1. Definizione:
Gravidanza: secondo l’OMS:
“I circa 9 mesi durante i quali una donna porta con sé l’embrione e poi il feto che si sviluppa nel suo utero”
Per la maggior parte delle donne è un periodo di grande felicità e realizzazione.
Tuttavia, durante la gravidanza, sia la donna che il suo nascituro
si trovano ad affrontare vari rischi per la salute. Per questo motivo è
È importante che tutte le gravidanze siano monitorate da operatori sanitari qualificati.
La gravidanza è classicamente divisa in 3 fasi, parliamo di trimestre per designare queste tre fasi. Ogni trimestre è associato a determinati cambiamenti fisici per la madre e per il suo bambino.
Primo trimestre: il periodo più critico in termini di sensibilità fetale. Corrisponde all’embriogenesi e all’organogenesi.
È durante questo periodo che si formerà la stragrande maggioranza delle strutture dell’organismo secondo una cronologia ben definita e che i rischi di danni morfologici saranno maggiori.
Secondo trimestre : maturazione degli organi.
Terzo trimestre : fine della maturazione degli organi.
La tossicità dei farmaci durante questo periodo si basa, tra le altre cose, sulla particolarità del sistema circolatorio del feto.
2. Cambiamenti fisiologici nelle donne in gravidanza
Durante queste diverse fasi si possono osservare alcune modifiche:
CAMBIAMENTI ENDOCRINI
Sono principalmente il risultato dell’attività endocrina della placenta che secerne tre tipi principali di ormoni: estrogeni, progesterone e gonadotropine croniche.
CAMBIAMENTI NEUROLOGICI
Sono più comuni durante il primo trimestre. Tra questi rientrano principalmente: stanchezza, vertigini, nausea e vomito, ansia, ipotensione posturale e sincope (dovuta alla compressione della vena cava inferiore).
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CAMBIAMENTI CARDIOVASCOLARI
A partire dalla 24a settimana di amenorrea (circa 6 mesi di gravidanza), in posizione supina, la compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero può ridurre il ritorno venoso e quindi portare a ipotensione materna. Questo fenomeno è chiamato “sindrome della carie”. L’ipertensione indotta dalla gravidanza
può essere osservata anche durante la gravidanza . ALTERAZIONI EMATOLOGICHE – Aumento del volume dei globuli rossi. -Trombopenia alla fine della gravidanza . -Neutropenia. -Carenza di ferro che può causare anemia
Cambiamenti polmonari
Si verifica un aumento del flusso sanguigno polmonare e un aumento dell’assorbimento di ossigeno al minuto.
CAMBIAMENTI DEL FEGATO E DELL’APPARATO DIGESTIVO
L’appetito aumenta a partire dalla fine del primo trimestre, il che comporta un aumento dell’assunzione di cibo di 200 kcal/giorno. Le “voglie” delle donne incinte vengono spesso descritte. La loro causa è sconosciuta: fattore ormonale, prevenzione di carenze, origine psicologica.
Nausea e vomito sono comuni tra la quarta e la dodicesima settimana. La condizione generale è generalmente conservata e l’evoluzione si risolve spontaneamente.
CAMBIAMENTI DERMATOLOGICI:
I cambiamenti endocrini, metabolici, immunologici e circolatori che si verificano durante la gravidanza sono responsabili di alterazioni dermatologiche fisiologiche che spesso sono causa di disturbi nelle donne (nevo iperpigmentato corporeo, ecc.)
CAMBIAMENTI OFTALMOLOGICI
Possono manifestarsi alterazioni fisiologiche legate all’impregnazione ormonale. Questi sono:
● Ptosi moderata
● Disturbi refrattivi con miopizzazione a fine gravidanza che regredisce nel post-partum
● Ipoestesia corneale, cambiamenti nello spessore corneale e un cambiamento nella composizione lacrimale che causa intolleranza alle lenti a contatto
● Disturbi dell’accomodazione con presbiopia transitoria.
CAMBIAMENTI PSICOLOGICI
La gravidanza e la nascita di un bambino sono accompagnate da cambiamenti emotivi dovuti alle trasformazioni corporee e ai cambiamenti psicologici legati al puerperio.
In questo periodo di sviluppo intervengono molteplici fattori: ormonali, neuropsicologici, sociologici, etnologici che contribuiscono ai riorganizzamenti consci e inconsci della donna che diventa madre.
3- RIPERCUSSIONI ORALI
Durante la gravidanza si possono osservare diverse patologie orali, che sono principalmente conseguenza di:
Aumento del livello di progesterone, che induce una vasodilatazione generale e quindi un aumento della permeabilità capillare, rendendo il cavo orale più sensibile agli attacchi delle mucose.
Cambiamenti nella dieta delle donne incinte, qualitativi e quantitativi: l’assunzione di cibo è maggiore con un appetito particolare per gli zuccheri e gli acidi.
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- Gengivite gravidica:
-Costituisce la manifestazione orale più comune.
-È caratterizzata da infiammazione gengivale associata ad iperplasia in fase con picchi di secrezione ormonale
-Si manifesta durante il secondo mese con un picco all’ottavo mese, la gravità è correlata all’igiene orale.
-È reversibile e scompare dopo il parto.
- Epulide gravidica:
– Osservato nel 5% delle donne in gravidanza.
-Si tratta di una massa emorragica, morbida e rossa, generalmente localizzata nella regione papillare.
– Generalmente indolore, compare durante il 2° trimestre di gravidanza e scompare spontaneamente.
-Il trattamento, che consiste nell’escissione chirurgica in caso di dolore o disagio funzionale, è spesso seguito da recidiva. Ecco perché è preferibile effettuare questo trattamento dopo il parto.
- Carie e abrasioni dentali:
-L’aumento dell’incidenza delle lesioni cariose non è dovuto direttamente alla gravidanza, ma piuttosto all’alimentazione e all’igiene, in particolare all’assunzione di cibi ricchi di zucchero per prevenire la nausea durante il primo trimestre.
– Le abrasioni causate dal vomito colpiscono in particolar modo le superfici palatali degli incisivi superiori. Per limitare queste abrasioni, ai pazienti che soffrono di vomito verranno proposti collutori al fluoro.
- Mobilità dentale:
– Mobilità dentale generalizzata senza evidenza di malattia parodontale risultante da cambiamenti minerali all’interno della lamina dura, il sistema di attacco è segnalato durante alcune gravidanze. Questa mobilità si ripristina spontaneamente.
- Cambiamenti salivari
– Il flusso salivare aumenta soprattutto durante i primi tre mesi e può essere correlato a disturbi digestivi comuni durante la gravidanza.
-Il pH salivare evolve nella direzione di una leggera acidità; passa da 6,7 a 6,2. Questa diminuzione comporta una riduzione della capacità tampone e può peggiorare una condizione orale già scadente e, a causa della sua acidità, portare all’insorgenza di carie dentale.
– D’altra parte, questa acidificazione orale che favorisce l’erosione dello smalto è rafforzata dalla frequente comparsa di nausea, vomito e reflusso gastroesofageo che aumenteranno anche il rischio cariogeno.
- Parodontite
– Se non trattato durante la gravidanza, potrebbe avere conseguenze significative, tra cui il rischio di parto prematuro e di basso peso alla nascita.
-Ci sono due possibili spiegazioni:
Da un lato, è stato dimostrato che i mediatori infiammatori dell’ospite come la prostaglandina (PGE2) e l’interleuchina (IL-6 e IL-8), i cui livelli aumentano sistematicamente nella parodontite, possono innescare contrazioni prematuramente.
D’altro canto, si suppone che i germi parodontali possano entrare nell’ambiente fetale come agenti patogeni attraverso la batteriemia e causare vaginosi.
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4. ASSISTENZA ODONTOSTOMATOLOGICA DELLE DONNE IN GRAVIDANZA
La gravidanza non controindica le cure odontoiatriche e non giustifica il rinvio a dopo il parto; al contrario, l’astensione può avere delle ripercussioni sulla gestante e sul feto. La maggior parte di queste operazioni è possibile se si prendono alcune precauzioni. Sono del tutto possibili prescrizioni, anestesia e radiografie intraorali, ma richiedono una certa conoscenza da parte dei professionisti. La prevenzione resta il modo migliore per evitare situazioni di emergenza, per questo motivo i consigli sull’igiene orale e sulla dieta devono essere conosciuti e impartiti dagli operatori sanitari che lavorano a contatto con le donne in gravidanza.
II.1. RADIOGRAFIA: QUALI SONO I RISCHI?
Si dice che i raggi X abbiano un’azione:
– embrioletale (rischio di morte dell’embrione);
– o teratogeno (rischio di malformazioni).
Questa azione sarebbe massima durante i primi due mesi (periodo embrionale durante il quale avviene la maggior parte dell’organogenesi).
In realtà, l’esposizione del feto sarebbe di 0,004 rad per una radiografia del cranio e di 0,00001 rad per una valutazione dentaria retro-alveolare effettuata sotto protezione di un grembiule di piombo. Per un’immagine retroalveolare la dose erogata (50 mg di raggi) sarebbe 500 volte inferiore alla dose limite e la dose per una radiografia panoramica sarebbe 50 volte inferiore.
Sembrerebbe quindi che l’acquisizione di una o più immagini intraorali o addirittura esobuccali non abbia conseguenze per il feto, perché l’irradiazione è molto bassa e la sorgente è lontana dalla pelvi.
Tuttavia, per motivi di sicurezza, l’esecuzione di radiografie nelle donne incinte è giustificata solo quando è assolutamente necessario per la diagnosi o il trattamento, in particolare in caso di urgenza (pulpite acuta, parodontite apicale acuta, parodontite conclamata, ascesso, cellulite). Inoltre, le foto devono essere scattate sotto la protezione di un grembiule di piombo.
Inoltre, se possibile, gli esami radiografici andrebbero rinviati oltre il primo trimestre.
Infine, tra gli esami radiografici formalmente controindicati in gravidanza: l’esame scialografico delle ghiandole salivari, perché lo iodio provoca un’insufficienza tiroidea responsabile della morte del feto per asfissia.
II.2. ANESTESIA E GRAVIDANZA
Quale molecola scegliere?
Una volta nel flusso sanguigno, le molecole anestetiche vengono fissate dalle proteine plasmatiche e più precisamente: dalla α-l glicoproteina (per gli anestetici con funzione ammidica) che ne consente la detossificazione epatica. Durante la gravidanza, il livello di α-l glicoproteina si riduce notevolmente, con conseguente aumento della frazione libera (non legata alle proteine) delle molecole anestetiche. Tuttavia, l’aumento della frazione libera di anestetici è accompagnato da un aumento della loro tossicità materna e fetale (perché questa frazione attraversa la barriera placentare).
Sebbene non siano stati descritti effetti teratogeni degli anestetici e la dose tossica di analgesico sia significativamente più alta delle dosi somministrate durante i trattamenti odontoiatrici,
La scelta verrà fatta sulle molecole meno tossiche. È quindi preferibile scegliere una molecola che abbia sia un forte legame con le proteine plasmatiche sia una ridotta liposolubilità e che quindi si leghi meno all’organismo embrionale o fetale.
Distinguiamo in ordine crescente di tossicità secondo Gaudy JF et al. (2005):
• articaina: è la molecola meno tossica per il feto, a causa del suo basso tasso di passaggio placentare (< 25%); che lo rende la molecola preferita dalle donne incinte;
• seguito dalla lidocaina: con un tasso di passaggio placentare di circa il 55%;
• la bupivacaina presenta un rischio di tossicità cardiaca per il feto, può quindi essere somministrata solo a basse dosi per limitare questo rischio, preferiamo quindi le molecole precedenti;
• la spartocaina (combinazione di lidocaina e sparteina) è associata al rischio di parto prematuro;
• la mepivacaina non può essere metabolizzata dal feto;
• la prilocaina è associata al rischio di metaemoglobinemia fetale (con anossia e cianosi) e materna;
Pertanto, la spartocaina, la mepivacaina e la prilocaina sono totalmente controindicate durante la gravidanza a causa della loro tossicità.
Infine, manterremo come molecola di scelta durante la gravidanza: l’articaina; può essere utilizzata anche la lidocaina.
Dovremmo usare i vasocostrittori?
I vasocostrittori sono autorizzati nelle donne in gravidanza, per ridurre la quantità di soluzione iniettata e ridurre la tossicità delle molecole anestetiche. Tuttavia, l’uso di vasocostrittori potrebbe essere accompagnato da una riduzione del flusso sanguigno uterino innescando contrazioni uterine che rimangono comunque vicine alle contrazioni uterine fisiologiche. Per limitare questo fenomeno si raccomanda: di aspirare prima dell’iniezione, di evitare qualsiasi iniezione intravascolare e di preferire una concentrazione di 1/100000.
In queste condizioni, l’uso di vasocostrittori diventa sicuro e non sembra influenzare significativamente il flusso sanguigno uterino. Il beneficio dei vasocostrittori giustifica quindi il loro utilizzo durante la gravidanza.
II.3. CURA ORALE E DENTALE: UN APPROCCIO TRIMESTRALE
Nelle donne in gravidanza è necessaria la misurazione della pressione sanguigna prima di ogni sessione di trattamento. In caso di valori massimi superiori a 15 mmHg, è consigliabile posticipare la procedura ad una seduta successiva secondo Gaudy JF et al. (2005) . Durante il 1° trimestre: Durante i primi 3 mesi (periodo di organogenesi), la suscettibilità dell’embrione agli effetti teratogeni e il rischio di aborto aumentano.
(1 gravidanza su 5 termina con un aborto spontaneo). È quindi preferibile limitare qualsiasi intervento in questa fase, soprattutto perché la donna incinta è soggetta a nausea, malessere e spesso avverte una stanchezza intensa. Pertanto è meglio rimandare qualsiasi trattamento odontoiatrico al secondo trimestre.
D’altro canto, il primo trimestre può essere utilizzato per valutare la salute orale e le esigenze del paziente. Si procede con un esame clinico, seguito dalla motivazione all’igiene dentale, che presenta alcune particolarità nelle donne in gravidanza.
Infatti, il vomito ripetuto può causare erosioni. Un risciacquo (subito dopo) con una soluzione di bicarbonato di sodio, 1 cucchiaino in un bicchiere, aiuta ad aumentare il pH orale. D’altro canto, si dovrebbe evitare di lavarsi i denti subito dopo aver vomitato, per ridurre il rischio di danneggiare lo smalto demineralizzato. Inoltre, durante questo periodo verrà prescritto uno spazzolino da denti morbido.
Per questo motivo, durante la gravidanza si verificano spesso delle demineralizzazioni. Sarebbero dovuti ad una diminuzione del pH orale, provocata dal vomito ma anche da spuntini frequenti (in particolare di prodotti zuccherati). Possono essere prescritti collutori fluorurati per limitare la demineralizzazione e favorire la remineralizzazione. È possibile effettuare
una decalcificazione professionale e /o una pulizia profilattica e fornire consigli dietetici. Sottolineeremo l’importanza di: ridurre gli spuntini, limitare il consumo di bevande e cibi zuccherati preferendo cibi neutri o protettivi (in particolare latticini, soprattutto yogurt, formaggi).
Per i trattamenti invasivi verranno effettuati solo trattamenti d’urgenza, che non devono essere rinviati perché gli effetti nocivi causati dal dolore (rilascio di sostanze algogene) e/o dall’infezione (rilascio di tossine) potrebbero essere maggiori di quelli causati dalle cure. Date le condizioni del paziente, le sedute dovranno essere brevi. Durante il 2° trimestre: questo periodo è il più indicato per effettuare le cure perché il feto è già sviluppato e la paziente è in condizioni migliori. Tuttavia, non si tratta di effettuare un ripristino completo del cavo orale: i trattamenti complessi (in particolare quelli chirurgici e protesici) saranno preferibilmente rinviati a dopo il parto. Lo stesso vale per i trattamenti endodontici, che verranno presi in considerazione solo in caso di urgenza. Quando è necessario un trattamento endodontico, si consiglia l’uso di un localizzatore apicale per determinare la lunghezza di lavoro. Ciò ridurrebbe non solo la dose di radiazioni, ma anche la durata complessiva del trattamento.
In ogni caso privilegiamo i trattamenti restaurativi.
Per quanto riguarda l’amalgama, è accertato che il mercurio attraversa la barriera placentare.
Infatti, il rilascio di mercurio dagli amalgami dentali sarebbe di circa 2µg/giorno, mentre l’OMS nel 2007 ha fissato a 10µg/kg/giorno la dose da non superare. Inoltre, secondo lo studio di Hujoel PP et al. 2005, non vi sarebbero più rischi (in particolare di sottopeso alla nascita) legati all’inserimento dell’amalgama durante la gravidanza. Sebbene nessuno studio dimostri i suoi effetti patogeni sullo sviluppo fetale, è meglio evitare qualsiasi inserimento o rimozione dell’amalgama durante la gravidanza. La rimozione è indicata solo per i restauri che risultano dannosi per il dente e il parodonto e la cui rimozione non può essere posticipata a dopo il parto. In questo caso, la rimozione avviene sotto una diga per ridurre al minimo il rischio di assorbimento dei vapori di mercurio.
Tuttavia, l’uso di agenti sbiancanti a base di perossido di idrogeno dovrebbe essere evitato perché comporterebbe un aumento del rilascio di mercurio dagli amalgami presenti in bocca secondo Al Salehi SK et al (2007).
Inoltre, le donne incinte con numerose otturazioni in amalgama dovrebbero evitare di masticare gomme da masticare (perché aumentano il rilascio di mercurio).
È possibile effettuare anche semplici estrazioni, nonché interventi di ridimensionamento e resurfacing. Sarebbero sicuri per le donne incinte secondo diversi studi, tra cui quello di Michalowicz (2008) su donne incinte, tra le 13 e le 32 settimane, che avevano ricevuto trattamenti odontoiatrici quali: pulizia delle cavità con creazione di restauri temporanei o permanenti, trattamento endodontico, estrazione o anche trattamento parodontale con rimozione del tartaro e levigatura. I rischi di aborto, parto prematuro o anomalie fetali non sono aumentati rispetto al gruppo non trattato.
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Durante il 3° trimestre:
Nella prima parte di quest’ultimo trimestre si potrà ancora prendere in considerazione principalmente la cura odontoiatrica restaurativa. Tuttavia, il rischio di parto prematuro diventa elevato durante gli ultimi 2 mesi di gravidanza. Eviteremo quindi di intervenire dopo i 7 mesi e mezzo se non in casi di urgenza, soprattutto perché a partire da questa fase esiste il rischio di compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero gravido. Ciò provoca un calo improvviso della pressione sanguigna e la perdita di conoscenza del paziente. Questo dovrebbe poi essere posizionato sul lato sinistro, il che solitamente è sufficiente a far scomparire i sintomi. Per evitare questo rischio di sincope è opportuno (quando si rende necessario un trattamento odontoiatrico) adottare delle precauzioni riguardanti: la durata dell’intervento che deve essere la più breve possibile e soprattutto la posizione del paziente che deve essere sistemato in posizione semiseduta, in leggero decubito laterale sinistro. È possibile posizionare un cuscino sotto l’anca per sollevare l’utero in modo che non comprima più la vena cava.
Infine, l’igiene orale in gravidanza prevede, a seconda delle esigenze della paziente, l’esecuzione di una detartrasi professionale o di una pulizia profilattica ed eventualmente di una levigatura radicolare, procedure che possono essere eseguite in qualsiasi momento della gravidanza. I trattamenti restaurativi verranno eseguiti preferibilmente nel 2° trimestre. Le urgenze, che si tratti di trattamenti endodontici o estrazioni selettive, saranno trattate indipendentemente dalla fase della gravidanza.
MEDICINALI: PRESCRIVERLI O VIETARLI?
I farmaci usati durante la gravidanza sono stati classificati in 5 categorie dalla FDA (Food and Drug Administration nel 2001) in base al loro rischio teratogeno:
♣ Categoria A: comprende farmaci e sostanze testati attraverso studi controllati su donne in gravidanza che hanno dimostrato l’assenza di rischi per il feto.
♣ Categoria B: comprende farmaci e sostanze testati attraverso:
– studi effettuati su animali che abbiano dimostrato l’assenza di rischio per il feto animale in assenza di studi sull’uomo che lo confermino;
– o prodotti associati a un rischio per il feto animale mentre studi controllati su donne in gravidanza hanno dimostrato l’assenza di rischi per il feto umano.
♣ Categoria C: comprende farmaci e sostanze associati a un rischio teratogeno o tossico per il feto dimostrato attraverso studi condotti su animali senza studi controllati su donne in gravidanza;
– o prodotti per i quali non sono disponibili studi su donne in gravidanza o animali.
♣ Categoria D: sostanze associate a un rischio per il feto, ma che costituiscono l’unico trattamento possibile in determinate situazioni cliniche che possono giustificarne l’uso durante la gravidanza.
♣ Categoria X: comprende farmaci e sostanze associati a un rischio di danno al feto dimostrato attraverso studi condotti su animali o esseri umani; tale rischio è maggiore di qualsiasi beneficio che ne controindica l’uso qualunque sia la situazione clinica.
Qui ci occuperemo solo dei principali farmaci utilizzati in odontoiatria, che possono essere prescritti alle donne in gravidanza o che sono controversi.
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1. Antidolorifici:
Paracetamolo
Questo è l’antidolorifico di scelta che ha dimostrato la sua sicurezza nelle donne incinte. Appartiene alla categoria B della classificazione FDA. Si consiglia comunque di evitare di superare la dose di 4 g/giorno.
Combinazione paracetamolo-codeina
Appartiene alla categoria C della classificazione FDA. Infatti, i dati attualmente disponibili suggeriscono l’assenza di rischio teratogeno o citotossico per il feto. Tuttavia, è stata descritta una sindrome da astinenza nei neonati le cui madri hanno ripetutamente assunto questa combinazione in dosi elevate. La sua prescrizione è quindi controversa. Per DESCROIS (2005), potrebbe essere prescritto come trattamento una tantum e di breve durata, solo se si presenta l’indicazione per un’analgesia di livello 2. D’altro canto, BAUSER (2002) e ROCHE (1996) preferiscono evitare questa prescrizione.
2. Salicilati e FANS:
queste molecole presentano un rischio di fetotossicità, soprattutto alla fine della gravidanza, con:
♣ interruzione dello sviluppo fetale (per costrizione del dotto arterioso con conseguenti effetti cardiopolmonari e renali);
♣ estensione dell’orario di lavoro;
♣ rischio di emorragie placentari e neonatali.
I farmaci antinfiammatori sono classificati dalla FDA nella categoria C se prescritti nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza e nella categoria D nel terzo trimestre. Secondo l’AFSSAPS (2003), i FANS dovrebbero essere evitati durante i primi due trimestri di gravidanza e sono formalmente controindicati durante il terzo.
3. Antibiotici:
secondo le raccomandazioni dell’AFSSAPS (Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari) del 2002. Per quanto riguarda le indicazioni e la scelta degli antibiotici in odontostomatologia: se è giustificata la prescrizione di antibiotici durante la gravidanza, verrà prescritta prima l’amoxicillina, poi i macrolidi, il metronidazolo e infine l’associazione amoxicillina-acido clavulanico, e questo in tutte le fasi della gravidanza.
ß-lattamici
Sono classificati nella categoria B della classificazione FDA. L’uso di penicilline e cefalosporine è generalmente sicuro durante la gravidanza. Di solito si scelgono le penicilline del gruppo A, in particolare l’amoxicillina, che è l’antibiotico di scelta durante la gravidanza.
Macrolidi
In una donna incinta allergica alla penicillina, la scelta si orienta verso i macrolidi con preferenza per alcune molecole. Infatti, la spiramicina o l’eritromicina (categoria B) possono essere prescritte in tutta sicurezza.
Metronidazolo
La sua prescrizione durante la gravidanza (solitamente in combinazione con amoxicillina o spiramicina) è controversa a causa del suo effetto cancerogeno in alcuni roditori.
Sebbene questo effetto non sia stato dimostrato negli esseri umani, BAUSER (2002), CASAMAJOR e HUGLY (1997), MORAND (1996) e ROCHE (1996) preferiscono evitarne la prescrizione durante la gravidanza. Per quanto riguarda LODI, questa prescrizione dovrebbe essere evitata durante il primo trimestre di gravidanza. Anche l’American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) ne controindica l’uso (negli Stati Uniti) durante il primo trimestre di gravidanza. In Francia, invece, l’AFSSAPS (2002) e la Commissione per la trasparenza (2004) ne autorizzano l’uso in gravidanza e la FDA lo classifica in categoria B. 4. Corticosteroidi: la prescrizione di corticosteroidi è controversa. BAUSER (2002) e ROCHE (1996) preferiscono evitare di prescriverli. D’altro canto, DESCROIS (2005)(22), TIMOUR (1999), CASAMAJOR ET HUGLY (1997) stimano che in un trattamento di pochi giorni (5 in media), gli effetti indesiderati di questi prodotti sarebbero trascurabili. Pertanto, l’uso di prednisone o prednisolone potrebbe essere preso in considerazione durante la gravidanza, come ciclo di trattamento breve. 5. Antimicotici: il trattamento della candidosi orale prevede la prescrizione di antimicotici locali: amfotericina B, miconazolo e nistatina. Sebbene queste molecole attraversino difficilmente la barriera placentare, e quindi il loro utilizzo dovrebbe essere teoricamente sicuro, in assenza di dati sufficienti sulla loro sicurezza, il loro utilizzo viene preso in considerazione solo quando assolutamente necessario. 6. Ansiolitici: la prescrizione di benzodiazepine nelle donne in gravidanza potrebbe essere accompagnata in particolare da rischi teratogeni (categoria D). 7. Fluoruro: la sua prescrizione alle donne incinte è attualmente messa in discussione, perché non sembra avere alcun effetto sulla maturazione dei tessuti dentali del futuro bambino.
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II.3.TERAPIA DELLE PATOLOGIE ORALI LEGATE ALLA GRAVIDANZA
II.3.1.Trattamento delle lesioni delle mucose :
* Epulide gravidica:
L’epulide scompare dopo il parto, la sua escissione chirurgica in gravidanza sarà indicata solo se interferisce con la masticazione.
Il nostro intervento sarà quindi limitato alla motivazione all’igiene.
* Lesioni parodontali:
in caso di gengivite gravidica, il medico deve informare la paziente sull’importanza di eliminare la placca batterica: metodi e tecniche di spazzolamento. Potrebbe eventualmente effettuare la detartrasi e prescrivere collutori a base di clorexidina allo 0,12%.
In caso di danni parodontali, si procede solo con un trattamento minimo; la terapia parodontale vera e propria viene posticipata a dopo il parto. II.3.2. Trattamento delle lesioni dentali: * Lesioni cariose: Per ridurre la carica batterica, verrà effettuata la pulizia profilattica e la sigillatura delle giunzioni dei restauri difettosi utilizzando cemento vetroionomerico o un composito fluido. Per favorire questo gesto, le superfici dentali saranno ricoperte con vernice alla clorexidina (Cervitec®, VIVADENT). L’applicazione del fluoro, tramite vernice al fluoro (Fluoroprotector®, VIVADENT) o tramite mascherine di fluorizzazione, previene la comparsa di nuove carie e combatte l’iperestesia dentale. Dopo il curettage della carie verrà eseguita un’otturazione temporanea in vetroionomero. L’otturazione in amalgama verrà posticipata a dopo il parto. In caso di danneggiamento della polpa verrà eseguita una pulpectomia con inserimento di idrossido di calcio. Questa otturazione temporanea del canale radicolare con idrossido di calcio allevierà il dolore e manterrà lo stato di disinfezione. Il trattamento canalare completo verrà effettuato solo durante il secondo trimestre o dopo il parto. *Erosioni: quando il paziente si rivolge a un medico per le erosioni, è opportuno consigliargli di sciacquare la cavità orale con una soluzione di bicarbonato di sodio dopo il vomito e di evitare di spazzolare i denti (3, 4). Sono necessari consigli dietetici: la dieta dovrebbe essere priva di cibi acidi come limone, arancia, vinaigrette. L’operatore può supportare il suo intervento realizzando grondaie di fluorizzazione e di protezione.
II. La donna che allatta:
L’allattamento al seno è l’atto di nutrire la prole dei mammiferi, utilizzando il latte prodotto e secreto dalle ghiandole mammarie delle femmine. I bambini attivano la secrezione del latte succhiando dal capezzolo.
L’OMS raccomanda l’allattamento esclusivo al seno per i bambini fino a 6 mesi di età, ma per ragioni pratiche le donne ricorrono spesso all’allattamento misto .
Cure odontoiatriche per le donne che allattano:
Le donne che allattano possono usufruire di tutte le cure orali. Le precauzioni da adottare riguardano le prescrizioni dei farmaci.
Prescrizione di farmaci
Esistono poche pubblicazioni scientifiche sul passaggio dei farmaci nel latte materno e pochi dati provenienti da studi clinici.
La velocità con cui il farmaco passa nel latte dipende da molti fattori:
- diffusione passiva e trasporto attivo.
- Le proprietà fisico-chimiche della molecola
In generale, i farmaci con elevato legame proteico
plasma, bassa liposolubilità , alto peso molecolare,
breve emivita e basso grado di ionizzazione (penicilline)
si trovano in concentrazioni più basse nel latte materno.
frequenza, dosaggio, durata del trattamento, via
somministrazione (generale o topica).
In generale, se si prende in considerazione una prescrizione, questa sarà
ha chiesto alla madre di assumere il farmaco subito dopo l’allattamento per ridurne il più possibile la concentrazione.
Sarebbe inoltre fondamentale chiedere alla paziente di monitorare la comparsa di vomito, diarrea o segni cutanei (orticaria, eritema, ecc.) nel bambino allattato al seno.
Se si verificano tali sintomi, interrompere immediatamente il trattamento e contattare il pediatra o il medico curante del bambino.
Per quanto riguarda gli anestetici locali, l’articaina è anche la molecola di scelta per le pazienti che allattano, perché viene degradata ed eliminata
velocemente.
Cure odontoiatriche e stomatologiche nelle donne in gravidanza e in allattamento
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Conclusione:
La cura dei denti delle donne incinte non è mai una cosa banale e una procedura o una prescrizione trascurate possono avere conseguenze particolarmente dannose.
Ogni cura deve rispettare determinati principi e adottare determinate precauzioni per poter trattare e prescrivere in modo sicuro e proteggere da eventuali complicazioni sia la madre che il suo futuro bambino.
Sembra inoltre necessario rafforzare la prevenzione istituendo una visita oro-dentale. Questo esame contribuirebbe a ridurre la prevalenza del sanguinamento gengivale durante la gravidanza. La prevenzione riguarderà in particolare lo spazzolamento dei denti, l’alimentazione e i comportamenti di dipendenza.
Cure odontoiatriche e stomatologiche nelle donne in gravidanza e in allattamento
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.