Valvulopatie ed endocardite infettiva (IE)
Promemoria anatomico:
Le valvole cardiache sono strutture elastiche e non contrattili che impediscono il reflusso del sangue da una camera cardiaca all’altra. Ce ne sono quattro:
- la valvola aortica, situata tra il ventricolo sinistro e l’ aorta ascendente ;
- la valvola mitrale , tra l’ atrio e il ventricolo sinistro, composta da una valvola piccola e una valvola grande. Questi sono collegati al muscolo cardiaco tramite i pilastri tramite corde (fibre elastiche);
- la valvola tricuspide tra l’atrio destro e il ventricolo destro;
- e la valvola polmonare tra il ventricolo destro e l’arteria polmonare.
Normalmente, le valvole cardiache aiutano a controllare il flusso del sangue attraverso le camere cardiache.
Epidemiologia:
Uno studio americano dimostra che circa il 2% della popolazione adulta è affetto da valvulopatia, la più comune delle quali è l’insufficienza mitralica.
Questa prevalenza aumenta con l’età, con una prevalenza compresa tra il 10 e il 15% nei pazienti di età superiore ai 75 anni 1 e si prevede che continuerà ad aumentare con l’invecchiamento della popolazione.
La valvulopatia si verifica quando una o più valvole cardiache non funzionano correttamente.
Causa :
Nei paesi occidentali la frequenza delle valvulopatie reumatiche sta diminuendo a favore di un aumento delle valvulopatie degenerative.
Mentre nei paesi in via di sviluppo predominano le malattie reumatiche .
Vari disturbi valvolari;
In caso di valvulopatia può accadere che una valvola non si chiuda correttamente (o sia incompetente) e in questo caso si parla di insufficienza o di perdita oppure che non si apra completamente e in questo caso si parla di stenosi.
Talvolta la valvola si rigonfia e rientra nella camera cardiaca precedente (un fenomeno chiamato prolasso valvolare).
Qualsiasi valvola cardiaca può diventare stenotica o insufficiente (o incompetente) e causare alterazioni emodinamiche ben prima della comparsa dei sintomi. Questi malfunzionamenti influiscono sul flusso sanguigno e possono costringere il cuore a lavorare di più a ogni battito.
Nella maggior parte dei casi , la stenosi o l’insufficienza valvolare colpisce una sola valvola isolatamente , ma possono coesistere disturbi multivalvolari e una valvola può essere sia stenosante che insufficiente: si parla allora di patologia (mitrale, aortica, tricuspide, ecc.).
I disturbi della valvola cardiaca includono
- Insufficienza aortica : l’insufficienza è dovuta alla mancata tenuta delle valvole, che causano il reflusso del sangue dall’aorta al ventricolo sinistro durante la diastole.
- Stenosi aortica: la stenosi aortica è la riduzione della superficie della valvola aortica che crea un ostacolo all’espulsione del sangue dal ventricolo sinistro nell’aorta durante la sistole.
- Rigurgito mitralico : insufficienza della valvola mitrale che determina il flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro durante la sistole ventricolare.
- Stenosi mitralica : è un restringimento dell’orifizio mitralico che blocca il flusso sanguigno dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro.
- Prolasso valvolare : mitrale: rigonfiamento delle valvole mitrali nell’atrio sinistro durante la sistole
- Insufficienza o reflusso della valvola polmonare : mancata tenuta della valvola, che causa il reflusso del sangue dall’arteria polmonare al ventricolo destro durante la diastole
- Stenosi polmonare (restringimento polmonare) : restringimento del tratto di efflusso polmonare che determina l’ostruzione del flusso sanguigno dal ventricolo destro all’arteria polmonare durante la sistole
- Rigurgito tricuspide : perdita di tenuta della valvola tricuspide che determina il ritorno del sangue dal ventricolo destro all’atrio destro durante la sistole
- Stenosi tricuspidale : restringimento dell’orifizio tricuspide che ostruisce il flusso dall’atrio destro al ventricolo destro
Endocardite infettiva (IE):
Definizione :
Si tratta di una setticemia causata dall’innesto di batteri o lieviti nell’endocardio di un cuore sano o patologico.
Interesse della domanda:
Eziopatogeno:
Include 04 elementi:
Malattia cardiaca di base, ad eccezione degli eventi avversi acuti.
La porta d’ingresso.
La terra dell’accadimento.
Agente infettivo.
Anapatomogico:
1Lesioni endocardiche:
Sono rappresentati principalmente da vegetazioni e ulcerazioni.
2Lesioni arteriose: abbiamo embolie batteriche (dei vasi cerebrali, degli arti, della milza) e i cosiddetti aneurismi micotici.
Gravità:
In effetti, la gravità dell’EI persiste nonostante i progressi nel trattamento medico e chirurgico. È fatale nel 6-25% delle EI subacute e nel 30-50% delle EI acute.
Gli sforzi dovrebbero concentrarsi sulla diagnosi precoce e sul trattamento della malattia.
Prevenzione:
Rimane l’arma migliore per prevenire il verificarsi dello Stato Islamico. È ben codificato in base al livello di rischio.
Manifestazioni cliniche (Epatite cronica di Osler subacuta):
È la più comune e rappresenta il 70% degli IE.
Circostanze della scoperta:
La febbre è un segno importante, è costante.
Mal di testa, artromialgia.
Emiplegia o deficit transitorio.
Embolia arteriosa cerebrale o degli arti, emorragia cerebromeningea, ematoma intracerebrale.
Dolore nell’ipocondrio sinistro.
Esame clinico:
Sindrome infettiva:
La febbre è il sintomo principale ed è quasi sempre presente.
La splenomegalia è presente nel 20-40% dei casi e può essere dolorosa.
Qualsiasi febbre in un soggetto con soffio cardiaco dovrebbe far sospettare la diagnosi di EI e devono essere eseguite delle emocolture.
Segni cardiaci:
La comparsa o la modifica di un soffio cardiaco è il secondo segno di EI, particolarmente suggestivo quando si tratta di un soffio da rigurgito.
L’associazione della febbre con il soffio cardiaco ha un grande valore diagnostico.
Altre manifestazioni cardiache sono raramente iniziali, ma possono verificarsi durante il decorso.
L’insufficienza cardiaca in tutte le sue forme dovrebbe sollevare la diagnosi quando è associata a febbre.
Più raramente, coinvolgimento coronarico o pericardico.
Manifestazioni extracardiache:
Segni cutanei:
Falso patereccio di Osler: molto specifico, si tratta di noduli rossastri sulla polpa.
Eritema di Janeway: palmoplantare precoce e indolore.
L’ippocratismo digitale frequente e tardivo dovrebbe suggerire la diagnosi di EI quando associato a febbre.
Porpora vascolare.
Manifestazioni neurologiche:
Infarti cerebrali – emorragie cerebrali. Hanno un valore prognostico peggiorativo.
Esami paraclinici:
1) esami di orientamento:
Sono aspecifici e potrebbero essere assenti.
FNS: -anemia normocromica normocitica.
-iperleucocitosi incostante.
Aumento della VES e della PCR.
Un ipergamma policlonale.
Presenza di fattori reumatoidi FR, immunocomplessi CI, crioglobulinemia.
Ematuria-proteinuria.
2) Gli 02 esami decisivi:
Colture del sangue:
Si tratta del primo esame di riferimento in EI. 03 – 04 emocolture eseguite a intervalli di 1 ora, prima di qualsiasi terapia antibiotica, in caso di picchi di febbre o brividi.
In caso di trattamento antibiotico, prima di effettuare le emocolture è necessario effettuare una finestra terapeutica.
La coltura viene effettuata in ambienti aerobici e anaerobici.
Ci vogliono da 1 a più di 3 settimane per isolare i batteri difficili da coltivare, i germi del gruppo HACEK, gli streptococchi carenti e i lieviti.
Ecografia cardiaca:
Ha un triplice interesse:
Diagnosi: in associazione alle emocolture consente di confermare la diagnosi con una sensibilità del 90%. Il segno principale dell’endocardite è la vegetazione.
Prognosi:
Valutando la gravità del danno vascolare e l’impatto emodinamico, la mobilità delle vegetazioni.
Terapeutico:
Elemento di decisione terapeutica e per specificare il momento e il tipo di intervento chirurgico.
La diagnosi positiva:
Si basa sui criteri Durack:
L’EI è certo in presenza di 02 criteri maggiori oppure di 1 criterio maggiore e 03 criteri minori.
I criteri principali:
*Emocolture positive:
02 emocolture positive per streptococco non raggruppabile, streptococcus bovis, batteri del gruppo HACEK o, in assenza di un focus identificato, stafilococco o enterococco.
Emocolture persistentemente positive per lo stesso organismo.
*Coinvolgimento endocardico:
Dalla presenza di segni clinici ed ecografici.
Clinico:
Soffio da perdita valvolare di nuova insorgenza.
Vegetazione.
Ascesso.
Nuova perdita periprotesica.
Criteri minori:
Predisposizione a malattie cardiache o tossicodipendenza.
Febbre superiore a 38ºC.
Fenomeni vascolari (embolia arteriosa, aneurisma micotico, infarto polmonare, emorragia congiuntivale, cerebrale).
Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, nodulo di Osler, macchia di Roth).
Criteri microbiologici minori: emocolture positive senza entrare nella definizione del criterio maggiore sierologia positiva per un organismo responsabile di endocardite.
Criteri ecografici minori: ecografia compatibile senza entrare nella definizione del criterio maggiore.
Una volta effettuata la diagnosi di IE, la ricerca e il trattamento del punto di ingresso sono sistematici.
La porta d’ingresso (PE):
Viene identificato formalmente solo nel 50% dei casi.
La via d’ingresso oro-dentale è di gran lunga la più frequente; il germe in questione è lo streptococco, trasmesso più spesso durante le cure odontoiatriche accompagnate da sanguinamento.
PE ENT (otite – sinusite).
Genitourinario (chirurgia): enterococco o BGN.
Digestivi comuni negli anziani: streptococcus bovis o enterococcus.
Cutaneo: più raramente staphylococcus aureus o epidermidis.
EP iatrogena: interventi chirurgici cardiaci con pacemaker transcatetere sempre più frequenti.
Complicazioni dell’EI:
1complicazioni cardiache:
Insufficienza cardiaca – embolie coronariche – disturbi della conduzione cardiaca – aritmie sopraventricolari e ventricolari – pericardite settica.
Complicanze extracardiache:
Ictus neurologico (CVA).
Renale: insufficienza renale; infarto renale.
Splenico: infarto, ascesso.
Embolie arteriose micotiche periferiche e aneurismi.
Osteoarticolare: osteoartrite.
Forme speciali:
EI del soggetto anziano:
È chiaramente in aumento a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita. Si verifica sulla valvulopatia degenerativa o sul materiale intracardiaco.
Il tasso di mortalità ospedaliera è più elevato rispetto ai giovani adulti.
EI su protesi valvolari:
Rappresenta oltre il 20% degli IE. Confrontiamo gli eventi avversi precoci, che si manifestano 2 mesi dopo l’intervento e che sono molto gravi (virulenza del germe, cuore già operato), con eventi avversi tardivi, che si attestano sullo 0,5% dei pazienti/anno.
Sono gravi a causa delle complicazioni emboliche e delle difficoltà chirurgiche.
EI dei tossicodipendenti:
È in costante aumento. Si osservano nei soggetti giovani. La localizzazione tricuspidale è usuale; le valvole di sinistra sono interessate tanto quanto le tricuspidi.
Lo Staphylococcus è responsabile del 65% di questi eventi avversi. La prognosi per il solo coinvolgimento della tricuspide è buona.
Evoluzione e prognosi:
È variabile, dipende dal tipo di germe, dalla precocità della diagnosi, dalla presenza di insufficienza cardiaca e dal terreno.
Diagnosi differenziale:
Collagenosi come il lupus sistemico.
In caso di cardiopatia preesistente:
Emocolture positive: eliminazione della contaminazione.
Emocolture negative: escludono reumatismi cardiaci; malattia tromboembolica, superinfezione polmonare.
Dopo un intervento chirurgico al cuore, eliminare un’infezione parietale.
Valvulopatie ed endocardite infettiva (IE)
Trattamento:
Scopo:
Il suo scopo è quello di eradicare l’infezione e prevenire le complicazioni cardiache ed extracardiache.
Gestione delle lesioni cardiache estese e distruttive e delle complicanze focali extracardiache.
Significa:
Ricovero ospedaliero.
Trattamento medico:
Si basa sulla combinazione di antibiotici battericidi che devono essere somministrati precocemente, il più delle volte per via endovenosa prolungata, a dosi elevate.
Il trattamento deve essere adattato e prolungato.
Trattamento chirurgico: sostituzione della valvola.
Indicazioni:
| STREPTOCOCCUS VIRIDANS O BOVIS | PENNI G DI SCELTA + AMINOSIDE GENTAMICINA 20 M- 30 M/D 3MG/KG/D PD 4 SETTIMANE PD 02 SETTIMANE SE ALLERGIA ALLA PENNICILLINA: CEFALOSPORINA, VANCOMICINA 30MG/KG/D SENZA SUPERARE 2GR/D SE EI SU PROTESI: DURATA DELLA TRT 6° SE STREPTOCOCCUS NON RAGGRUPPABILE: UGUALE ALLA TRT PER ENTEROCOCCO |
| GRUPPO POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PYOGENIS ABG | L’INTERVENTO CHIRURGICO È FREQUENTEMENTE RICHIESTO GRUPPO A STREPTO: PENNI G PD 4 SETTIMANE PNEUMO PENNI-RESISTENTE: CEFTRIAXONE + VANCOMICINA GRUPPO BCG STREPTO: PENNI GA ALTO DOSE PD 4 SETTIMANE + GENTAMICINA 05 GIORNI |
| ENTEROCOCCO | PENNI GA ALTA DOSE O AMPICILLINA 12 G/D PD 6 SETTIMANE GENTAMICINA PD 02 SETTIMANE ALTRIMENTI VANCOMICINA + AMINOSIDI |
| STAFILOCOCCO | SU VALVOLE NATIVE: NON RESISTENTI ALLA METICILLINA: OXACILLINA 2G/4H O CEFAZOLINA 2G/8H PD 4-6WK STAPH RESISTENTE ALLA METICILLINA: VANCOMICINA 30 MG/KG/GIORNO SU PROTESI: TRT DI ALMENO 6WK RIFAMPICINA -VANCOMICINA STAPH SENSIBILI AL METIL: OXACILLINA -RIFAMPICINA – AMINOSIDE |
Trattamento sistematico dell’EP:
Indicazione per il trattamento chirurgico:
Insufficienza cardiaca resistente al trattamento medico.
L’EI è emboligeno.
Quando l’infezione resiste al trattamento antibiotico.
Monitoraggio del trattamento:
La scomparsa della febbre e della sindrome infiammatoria sono elementi necessari ma non sufficienti per confermare la guarigione.
Le emocolture dovrebbero risultare negative subito dopo l’inizio del trattamento e rimanere negative fino alla sua conclusione.
Trattamento preventivo:
La sua importanza deriva da tutti gli elementi precedentemente menzionati. Consiste da un lato nell’eradicazione di tutti i focolai che possono essere causa di un’EI e dall’altro nella prescrizione appropriata di un antibiotico che impedisca un’eventuale batteriemia durante le procedure medico-chirurgiche.
È necessaria l’identificazione dei pazienti a rischio.
Malattie cardiache associate al rischio di EI:
1 Si raccomanda la profilassi dell’IE :
Alto rischio:
Protesi valvolare
Storia dell’EI
Cardiopatia congenita cianotica
Shunt chirurgici
Rischio medio:
Altre malattie cardiache congenite
Valvulopatie acquisite
Cardiomiopatia ipertrofica
Prolasso della valvola mitrale con perdita e/o ispessimento della valvola
2 Profilassi IE non raccomandata
Basso rischio:
Comunicazione interatriale
Shunt sinistro destro azionato
Bypass aorto-coronarico
Prolasso della valvola mitrale senza perdite con valvole sottili
Costruttori di Paces
Azioni che giustificano la profilassi:
Dilatazioni esofagee, sclerosi delle varici esofagee
Colonscopia con biopsie
Intubazione intratracheale
Chirurgia delle vie urinarie
Intervento sul tessuto cutaneo infetto.
Alcune EI sono la conseguenza di un’infezione parodontale responsabile di batteriemia spontanea.
La loro profilassi consiste in una rigorosa igiene orale.
Le raccomandazioni per gli individui a rischio sono le seguenti:
Trattamento delle radici: viene effettuato in tre condizioni.
In una sessione.
Eseguito in campo operatorio sterile.
Tutto l’endodonto è facilmente accessibile.
– è possibile la decalcificazione; D’altro canto, gli impianti e la chirurgia parodontale non sono raccomandati.
-nei pazienti ad alto rischio di EI:
Le malattie della polpa, le malattie parodontali e i traumi richiedono l’estrazione.
Sono fortemente sconsigliate le protesi su denti da polpare, gli impianti e la chirurgia parodontale.
-durante la preparazione all’intervento di sostituzione valvolare, i pazienti rientrano nella categoria ad alto rischio di EI. Verrebbero conservati solo i denti con polpa o con trattamento parodontale perfetto, senza ingrandimento Desmontal risalente a più di un anno fa e con parodonto intatto.
In tutti gli altri casi, l’estrazione verrà eseguita almeno 15 giorni prima dell’intervento chirurgico.
-Ad eccezione delle carie superficiali e delle preparazioni protesiche sopragengivali esangue su denti polpati, che non richiedono particolari precauzioni, tutte le procedure autorizzate devono essere eseguite sotto profilassi antibiotica e con immediata asepsi locale preoperatoria.
Valvulopatie ed endocardite infettiva (IE)
Profilassi antibiotica dell’EI durante le cure odontoiatriche e le procedure delle vie respiratorie superiori – cure ambulatoriali.
| PRODOTTO | DOSAGGIO – VIA DI SOMMINISTRAZIONE SINGOLA ASSUNZIONE ENTRO 1 ORA PRECEDENTE LA PROCEDURA | |
| NESSUNA ALLERGIA AI B-LATTAMICI | AMOXICILLINA | 3 GR PER OSO |
| ALLERGIA AI B-LATTAMICI | CLINDAMICINA O PRISTINAMICINA | 600 MG PERS O 1 GR PERS |
Profilassi antibiotica dell’EI durante le cure odontoiatriche e le procedure che coinvolgono le vie respiratorie superiori – anestesia generale
| PRODOTTO | DOSAGGIO E VIA DI SOMMINISTRAZIONE | |
| AMOXICILLINA | PRIMA DELL’ORA CHE PRECEDE IL GESTO | DOPO (6 ORE DOPO) |
| 02 GR IV PERFUSIONE in 30 MIN nell’ora precedente la procedura | 1 GR PER OSO | |
| VANCOMICINA O TERICOPLAMINA | 1 GR INFUSIONE ORARIA 400 MG DIRETTA EV entro l’ora precedente la procedura | NESSUNA 2° DOSE |
Se il trattamento richiede più sedute, è opportuno distanziarle, se possibile, di almeno dieci giorni se il medico utilizza la profilassi antibiotica .
Valvulopatie ed endocardite infettiva (IE)
Conclusioni:
L’EI è una malattia grave: la diagnosi precoce e il trattamento precoce sono necessari per ridurre la morbilità e la mortalità.
La vera cura è la profilassi nelle popolazioni a rischio.
Riferimento :
– Prof. François Delahaye, Dott. André Mercusot, Dott.ssa Marie Célard e coll. Endocardite infettiva. Revisione del professionista 2005:55 I-7-Q80.
-Giappone Delahaye, R. Loire, F. Delahaye, F. Vandenesch, B. Hoen. Endocardite infettiva. Italiano: EMC 11-013-B-10.
-Prevenzione dell’endocardite batterica – Tabelle, dichiarazione scientifica.
-Gilbert Habib, Gérald ROUL. Endocardite infettiva. Luglio 2001.
Alvulsioni dentali e prevenzione dell’endocardite infettiva: raccomandazioni attuali Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, Francia Ricevuto il 13 marzo 2007; accettato il 3 agosto 2007
Valvulopatie ed endocardite infettiva (IE)
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
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