Controindicazioni al trattamento implantare

Controindicazioni al trattamento implantare

INTRODUZIONE

Prima di decidere sulla necessità di un impianto, è fondamentale che il medico conosca il profilo psicologico del paziente, la sua storia medica e chirurgica e le sue motivazioni nella scelta dell’impianto (estetiche e/o funzionali). Per questo motivo, l’unica via resta un’anamnesi completa e precisa. Deve consentire al professionista di riconoscere immediatamente le patologie o le situazioni che costituiscono una controindicazione assoluta all’inserimento degli impianti, quelle che costituiscono una controindicazione relativa o temporanea e quelle che sono semplicemente fattori di rischio di fallimento del trattamento implantare.

Controindicazioni al trattamento implantare

1. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

Una patologia è considerata una controindicazione assoluta all’inserimento dell’impianto quando può comportare un rischio vitale per il paziente o quando lo stato di salute del paziente può essere responsabile di un fallimento sistematico della procedura implantare e danneggiare l’osteointegrazione.      ( Budoin e Bennanni, 2003)

1. Controindicazioni generali
2. Cardiopatia

Indossatori di protesi valvolari, pazienti con anamnesi di endocardite sclerotica, grave insufficienza cardiaca, grave aritmia cardiaca. 

2. Malattie del sangue

 Inclusi anemia grave, neutropenia < 1000 /mm3, trombocitopenia (<50000)/mm3)

3. Insufficienza renale cronica

Il rene svolge un ruolo importante nel mantenimento della composizione dei fluidi fisiologici ed è significativamente coinvolto nel metabolismo della vitamina D; La malattia renale cronica (MRC) provoca disturbi del metabolismo osseo (iperparatiroidismo secondario) con immunodepressione, rischio di emorragia e anemia che possono compromettere l’osteointegrazione, oltre ai pesanti trattamenti e alle possibili infezioni virali ad essa collegate.

4. Pazienti sottoposti a irradiazione a livello cervico-facciale

L’osso irradiato è fragile (ipossia, ipocellularità, ipovascolarizzazione) e la cavità orale è soggetta a modifiche. Questi due elementi rendono improbabile la soluzione implantare. Ma alcuni autori prendono in considerazione diversi fattori prima di prendere una decisione definitiva; Tra questi fattori vi sono la dosimetria, l’area irradiata, l’età dell’irradiazione, le condizioni generali e la comorbilità. 

5. Pazienti sottoposti a chemioterapia

È chiaro che non è possibile posizionare l’impianto durante la chemioterapia a causa dell’aplasia del midollo osseo e delle patologie delle cellule squamose del sangue. È necessario attendere almeno 6 mesi dopo la sospensione prima di prendere in considerazione l’intervento di impianto.

6. Pazienti che assumono farmaci antiriassorbitivi

Il rischio di necrosi ossea spontanea delle ossa mascellari esclude qualsiasi idea di posizionamento di impianti nei pazienti che assumono bifosfonati e antiangiogenici per via endovenosa. 

È opportuno sottolineare che un impianto già inserito in questi pazienti non costituisce un rischio e pertanto non deve essere rimosso.

7. Pazienti sottoposti a immunosoppressori

Si tratta di pazienti sottoposti a trapianto, sottoposti a trattamento immunosoppressivo per tutta la vita. Il ritardo nella guarigione e il rischio di infezione in questi pazienti impongono cautela e la scelta di una soluzione di restauro protesico diversa da quella implantare. 

8. Patologie ossee

Osteomalacia, morbo di Paget, fragilità ossea…

L’osteoporosi raramente interessa la mascella, ma può diventare un fattore di controindicazione quando il trattamento prevede l’uso di bifosfonati.

9. Epatite acuta

Nella loro forma acuta rappresentano una controindicazione assoluta, a causa di disturbi dei fattori della coagulazione, ritardo nella guarigione e rischio di infezioni crociate. 

10. AIDS

Quando la conta dei CD4 è inferiore a 200, l’impianto è controindicato perché l’immunità è debole. Oltre a ciò, il posizionamento dell’impianto può essere discusso tenendo conto di altri fattori locali e generali.

11. Alcolismo cronico

L’alcolismo cronico può costituire una controindicazione assoluta a causa di possibili disturbi della funzionalità epatica, immunodepressione, cambiamenti nell’ambiente orale, ecc. Se è noto che un paziente soffre di alcolismo cronico, l’inserimento dell’impianto sarà possibile solo se la dipendenza viene trattata definitivamente.

12. Consumatori di droga

Questi pazienti sono spesso instabili, con un’igiene orale insufficiente o addirittura assente e malattie parodontali, sono inoltre predisposti alle infezioni (HIV, epatite) e la loro immunità è nella maggior parte dei casi carente.

13. Disturbi psicologici

È difficile essere sulla stessa lunghezza d’onda con questi pazienti e le loro aspettative a volte sono irrealistiche, il che richiede cautela nelle decisioni, con il rischio di ritrovarsi di fronte a un paziente eternamente insoddisfatto. 

Controindicazioni al trattamento implantare

2. CONTROINDICAZIONI RELATIVE O TEMPORANEE

Una patologia o una situazione clinica sono considerate una controindicazione relativa o temporanea all’inserimento dell’impianto quando sono instabili o compromettono l’intervento chirurgico. L’impianto può essere preso in considerazione solo se la patologia o la situazione clinica sono stabilizzate e il caso rivalutato, proteggendo così il paziente da una complicazione vitale e l’impianto da un fallimento sistematico dell’osteointegrazione. 

2.1. CONTROINDICAZIONI GENERALI

2.1.1. Malattie cardiache

Infarto del miocardio prima dei 6 mesi, angina pectoris instabile, insufficienza coronarica e ictus la cui entità diventa dubbia a partire dal 6° ^mese .

Notare che:

Nei pazienti trattati con anticoagulanti, il rischio di sanguinamento aumenta con il numero di impianti da posizionare (INR < 4).

I farmaci antipiastrinici non sono pericolosi e non è nemmeno necessario sospenderne la somministrazione.

2.1.2. Diabete non controllato

Quando il diabete è instabile, è meglio discutere il caso con il medico curante e vedere se è possibile migliorare l’equilibrio della malattia (HbA1C intorno a 7). Non bisogna dimenticare il rischio di parodontite nei pazienti diabetici instabili e poco equilibrati, così come il rischio di ipoglicemia che può verificarsi durante la procedura, soprattutto se questa è lunga, per cui è necessaria una buona organizzazione della seduta di inserimento dell’impianto.

2.1.3. Bifosfonati orali

Secondo i dati AAOMS del 2014, poiché il rischio di necrosi ossea correlato ai bifosfonati orali è basso, il posizionamento dell’impianto viene discusso valutando questo rischio e tenendo conto delle comorbilità. In caso di inserimento di impianti, il trattamento viene interrotto 2 mesi prima e il paziente deve essere informato del rischio di necrosi ossea. 

2.1.4. Caratteristiche speciali: Stati fisiologici 

Il bambino: secondo l’HAS, la perdita ossea verticale e l’infrainclusione dei denti supportati da impianti richiedono di attendere la fine della crescita, intorno ai 18-20 anni di età.

Anziani: i soggetti di 3° ^o 4° ^{anno di età} possono costituire una controindicazione o un fattore di rischio per l’inserimento degli impianti. Tuttavia, il rischio di fallimento dell’impianto non è direttamente correlato all’età dei pazienti, bensì a possibili patologie, ai farmaci in corso o alla qualità della guarigione, che può risultare ridotta.

Gravidanza: l’inserimento dell’impianto non è un’emergenza, quindi è meglio attendere fino al parto.

2. CONTROINDICAZIONI RELATIVE LOCALI
3. Igiene orale

Dovrebbe essere considerato una controindicazione, perché gioca un ruolo importante nella durabilità a lungo termine delle ricostruzioni implantari. È importante spiegarlo ai pazienti e motivare coloro la cui igiene è insufficiente prima dell’intervento chirurgico. Anche dopo l’inserimento dell’impianto è necessario mantenere l’igiene.

2. Parodontite cronica

Ti espone al rischio di infezioni crociate e di contaminazione dell’impianto. Per prevenire la perimplantite e garantire il successo a medio e lungo termine, è necessario trattare e stabilizzare l’infezione.

3. Patologie delle mucose orali

Prima dell’intervento è necessario curare eventuali patologie della mucosa orale.

I frenuli e le briglie devono essere preventivamente sezionati, poiché possono esercitare una trazione continua sul sito dell’impianto.

4. Infezioni dei denti adiacenti

Qualsiasi infezione su un dente vicino al sito dell’impianto deve essere curata prima dell’intervento chirurgico .

4. Situazioni anatomiche particolari

Seno prominente, creste ossee sottili, a lama di coltello o non sufficientemente alte, 

la vicinanza del nervo alveolare… sono situazioni anatomiche sfavorevoli al posizionamento dell’impianto ma che possono essere risolte con un intervento chirurgico pre-implantare.

5. Caratteristiche speciali 

Riflesso faringeo:

È necessario simulare l’atto prima dell’intervento definitivo e pensare alla premedicazione. Può diventare una controindicazione assoluta.

Apertura bancomat e orale:

Se l’apertura orale è limitata, può costituire un ostacolo all’intervento chirurgico e alla realizzazione della protesi, soprattutto quando si tratta del settore posteriore. È necessario simulare i gesti prima dell’intervento per garantirne la fattibilità. 

Controindicazioni al trattamento implantare

3. FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio sono “situazioni particolari” in cui l’intervento chirurgico è ancora possibile ma può compromettere la durata dell’impianto. Questi fattori di rischio devono essere identificati e presi in considerazione prima di prendere la decisione finale sul posizionamento dell’impianto. 

3.1. Tabacco 

Sono ben noti gli effetti del tabacco sulle mucose e sull’ambiente orale (disturbi della troficità, ischemia locale, ritardo della guarigione, rischio di infezioni, ecc.), a cui si aggiungono malattie parodontali più gravi e un’igiene orale insufficiente o addirittura assente in alcuni fumatori. Tutti questi elementi espongono alla perdita di tessuto osseo attorno all’impianto. Studi hanno dimostrato che oltre le 10 sigarette al giorno il rischio di fallimento aumenta del 50%. Si consiglia di smettere di fumare 1 settimana prima dell’intervento (si possono usare sostituti della nicotina) e per le 8 settimane successive. Se il paziente si rifiuta di smettere di fumare, deve essere avvisato della possibilità di ridurre la durata dell’osteointegrazione. 

2. Parodontite aggressiva

Nonostante il trattamento della parodontite aggressiva, il rischio di fallimento dell’impianto persiste. 

3. Densità e qualità ossea 

La qualità e la densità ossea svolgono un ruolo nella stabilità e nell’osteointegrazione dell’impianto. 

L’osso denso (regione mandibolare media e posteriore) garantisce una buona stabilità primaria, ma l’osteointegrazione è più lenta. Al contrario, un osso spugnoso (regione mascellare media e posteriore) garantisce più difficilmente la stabilità primaria, ma l’osteointegrazione che porta alla stabilità secondaria avviene più rapidamente. 

Esistono diverse classificazioni che possono essere utilizzate per valutare la densità ossea:

1. La classificazione di Lekholm e Zarb (1985) è la più antica. Comprende 4 categorie di ossa:

                            Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Tipo di osso 1: osso corticalizzato (denso)

Tipo di osso 2: spesso strato di osso corticale che circonda un nucleo di osso trabecolare

Tipo di osso 3: sottile strato di osso corticale che circonda un grande nucleo trabecolare

Tipo di osso 4: strato molto sottile di osso corticale che circonda un nucleo trabecolare molto grande

2. La classificazione di Mish del 1998 tiene conto della percezione tattile durante la perforazione.
3. La classificazione semplificata di Trisi e Rao del 1999, che ora include solo 3 tipi di osso: osso denso, osso normale e osso a bassa densità.
4. Riscaldamento delle ossa  

Durante la foratura e/o l’avvitamento dell’impianto può verificarsi un surriscaldamento dell’osso . Questo problema può essere evitato, tra le altre cose, mediante l’irrigazione, lo sfruttamento delle foreste inutilizzate, l’estrazione dell’acqua, ecc. 

5. Prematurità e parafunzioni 

L’impianto è esposto a mobilità o a rischio di frattura a lungo termine. 

6. Bruxismo

Il bruxismo può causare la frattura dell’impianto e la perdita di osteointegrazione, che possono essere evitate aumentando il numero di impianti nel settore posteriore, solidificando l’impianto, premolarizzandolo e indossando un bite notturno. 

CONCLUSIONE

Prima di prendere la decisione di inserire gli impianti è molto importante conoscere le motivazioni, le esigenze e i desideri del paziente. Se il paziente presenta una patologia, non bisogna mai esitare a contattare il proprio medico e vanno eliminate tutte le restrizioni orali locali. In caso di dubbi, la scelta terapeutica migliore è quella di sostituire l’impianto con una soluzione protesica classica e di non cedere mai alle pressioni dei pazienti. 

Controindicazioni al trattamento implantare

  I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.
 

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