Guarigione parodontale: attacco, riattacco, nuovo attacco e guarigione ossea.
- Introduzione:
L’obiettivo della terapia parodontale ricostruttiva è il ripristino dei tessuti distrutti dalla malattia, vale a dire: la formazione di nuovo cemento, di un nuovo desmodonte e di un nuovo osso alveolare, questo risultato ideale sembra effettivamente difficile da ottenere ma è grazie alle notevoli capacità di guarigione dei tessuti parodontali che il trattamento può rivelarsi efficace e la conoscenza del processo di guarigione consente al professionista una scelta giudiziosa delle tecniche chirurgiche.
- definizione di guarigione:
La guarigione è l’insieme dei fenomeni biologici che portano alla riparazione del tessuto danneggiato, ottenendone la continuità, con restituzione morfologica e funzionale del tessuto interessato.
- Terminologia:
Per descrivere chiaramente i diversi tipi di guarigione, è opportuno ricordare le seguenti definizioni:
- Il riattacco:
È la riunione del tessuto connettivo sulla superficie di una radice dentale su cui rimane tessuto parodontale fisiologicamente vitale; il processo di riparazione biologica ricostituisce quindi l’integrità strutturale e funzionale del tessuto interessato.
- Il nuovo allegato:
È l’unione di tessuto connettivo con una superficie radicolare privata del suo sistema di attacco originario, cioè il legamento parodontale; Questo processo avviene attraverso l’inserimento di fibre di collagene all’interno di un neocemento.
- La riparazione:
È la guarigione di una ferita da parte di tessuti che non ripristinano completamente l’architettura o la funzione iniziale (epitelio giunzionale lungo)
- Rigenerazione: è la ricostituzione originale di elementi persi o danneggiati.
- Rigenerazione parodontale:
Si tratta della ricostruzione dell’apparato di attacco formato da cemento, legamento e osso alveolare, attorno a un dente il cui parodonto è stato danneggiato.
- Promemoria sull’infiammazione:
La reazione infiammatoria acuta costituisce la prima di difesa dei tessuti che si verifica dopo un’irritazione o un’aggressione.
La risposta infiammatoria cronica può essere considerata la seconda linea di difesa.
⎧ Aggressione (B, chimica)
⎢ ↓
⎢ Infiammazione
⎨ ↓ ↓
⎢ Reazione vascolare Reazione cellulare
⎢ ⇒ Isolamento del sito danneggiato → eliminazione dell’agente causale e del tessuto danneggiato
⎩ → guarigione.
⎧ Aggressività ripetuta (presenza Ag)
⎢ ↓
⎢ Infiammazione cronica
⎢ ↓ ↓
⎨ Reazione immunitaria Reazione aspecifica
↓ ↓ ↓
⎪ Accumulo di linfochine Ac
⎪ Monociti e macrofagi
- ⇒ Identificazione → isolamento → eliminazione dell’agente causale → guarigione
La guarigione delle ferite è la fase finale della risposta infiammatoria acuta; si verifica quando l’agente che scatena la risposta infiammatoria è stato eliminato o parzialmente inattivato; l’obiettivo principale della reazione infiammatoria locale è proteggere il tessuto esposto dalla penetrazione di sostanze nocive e stabilire condizioni favorevoli per la rigenerazione o la riparazione dei tessuti.
- Classificazione:
Classificazione KRAMER: Classifica la chirurgia parodontale:
- A seconda dei tessuti coinvolti
- A seconda del tipo di intervento chirurgico
- A seconda dell’intervento chirurgico
- A seconda della cronologia terapeutica
- A seconda del tipo di guarigione:
- Ricollegare tramite riparazione:
- Epitelio giunzionale lungo → adesione epiteliale o del tessuto connettivo
- Nessun neo-cemento
- Nessun neo-legamento
- Potrebbe trattarsi di una nuova formazione ossea
- SGD un po’ più profondo del normale
- Nuovo allegato tramite rigenerazione:
- Epitelio giunzionale corto
- Neo-cemento
- Neo-legamento
- Nuovo osso
- SGD breve
- Obiettivi della guarigione:
L’obiettivo della guarigione parodontale è ottenere un sistema di attacco parodontale costituito da epitelio e tessuto connettivo per raggiungere l’ermeticità assoluta.
Trovare la stessa posizione di attacco presente prima dell’intervento, ma spesso questo attacco è più apicale.
- Diversi tipi di elementi di fissaggio:
Il tipo di attaccamento sarà condizionato dall’apporto cellulare durante la guarigione.
- Riattaccamento del tessuto epiteliale-connettivo:
Identico all’epitelio gengivale sano, può estendersi fino alla cresta ossea o apicalmente ad essa. L’adesione alla superficie della radice è mediata dagli emi-desmosomi.
- Adesione connettiva:
Fibre connettive parallele al dente, apicalmente all’epitelio giunzionale e coronalmente alla cresta ossea.
Questo attaccamento può essere associato ad un epitelio giunzionale corto o lungo.
- Bypass fibroso:
Unione delle fibre connettive del lembo con le terminazioni delle fibre collagene della superficie radicolare.
Dal punto di vista biochimico, questa guarigione sarebbe il risultato di una depolimerizzazione delle molecole di collagene preesistenti seguita dalla loro riorganizzazione; queste fibre riorganizzate fungerebbero da collegamento tra il tessuto connettivo e la superficie della radice.
- Nuovo attacco del tessuto epiteliale-connettivo:
Corrisponde a una rigenerazione, cioè a un ripristino dei quattro tessuti parodontali con ripristino della funzione (Stahl, 1979). In parodontologia, la rigenerazione resta eccezionale anche se le tecniche chirurgiche hanno tentato di ottenerla.
- Basi biologiche della guarigione:
8.1. Ferite e guarigione:
- La ferita:
Si forma dalla rottura della continuità anatomica e funzionale dei tessuti viventi (KRAWCZYLE 1978)
Le ferite possono avere origine da distruzione patologica, aggressione chimica, fisica o termica oppure da un’incisione chirurgica.
- Guarigione:
Promuove la guarigione di una ferita, è rappresentato dal ripristino sotto forma di riattacco o nuovo attacco.
- Guarigione parodontale:
Ha delle particolarità, perché la ferita parodontale è specifica. Il coagulo separa due tipi di tessuto; la superficie della radice da una parte, il tessuto connettivo, l’epitelio e l’osso alveolare dall’altra.
⮞ La superficie della radice è rigida, acellulare, avascolare, non ha la capacità di muoversi verso l’altro lato della ferita; È quindi l’insieme dei tessuti molli che compie un movimento di migrazione verso questa banca.
- Fisiologia della guarigione:
- Fase preparatoria (fase di detersione):
La conseguenza immediata della lesione è l’emorragia: il sangue coagula rapidamente e la rete di fibrina che si forma riempie lo spazio tra i bordi della ferita, unendoli. Questo ponte è fragile, ma fornisce una struttura su cui può essere costruito il tessuto di granulazione.
- Fase di produzione (fase di riparazione):
La costruzione del tessuto riparatore inizia con la moltiplicazione dei fibroblasti nei bordi e nel fondo della ferita; quando le manifestazioni infiammatorie si attenuano, questa fase produttiva permette la formazione di un tessuto connettivo denso e regolare.
- Modalità di guarigione dei diversi tessuti parodontali:
- Guarigione efitelio-congiuntivale:
- Per prima intenzione : la guarigione per prima intenzione si realizza in presenza di un’incisione chirurgica. Comprende due aspetti:
- Riparazione connettiva: avviene in tre fasi:
→ Fase di infiammazione o di latenza: durante la quale si verifica una vasocostrizione, seguita da una rapida vasodilatazione che porta alla formazione di un coagulo di fibrina
→ Fase di formazione del tessuto di granulazione o fase di riparazione cellulare: si verifica dopo 3 giorni, si verifica una neovascolarizzazione capillare che porta alla formazione di una fitta rete di vasi nel tessuto connettivo e una significativa attività fibroblastica che rinforza la riparazione.
→ Fase di maturazione dei tessuti: avviene dopo 7 giorni, il sistema vascolare è stabilizzato, non ci sono più cellule infiammatorie, di contro si osserva la formazione di una matrice collagenica con un rimodellamento funzionale dei tessuti.
Guarigione parodontale: attacco, riattacco, nuovo attacco e guarigione ossea
- Riparazione epiteliale:
È caratterizzata da 3 fenomeni: differenziazione, proliferazione e migrazione cellulare.
- Guarigione per seconda intenzione:
Si verifica in seguito a una perdita di sostanza, a una ferita dovuta a un’ulcerazione o a una ferita aperta oppure in seguito a una distruzione causata da una malattia parodontale.
- Detersione suppurativa: è il prerequisito per la guarigione, elimina tutti i tessuti necrotici e tutto ciò che ostacola la gemmazione.
- Chiusura: per ottenere la chiusura della ferita, il corpo farà appello a nuovi tessuti chiamati tessuti di granulazione.
Quanto più la ferita è esposta, tanto più detriti dovranno essere rimossi e tanto più tempo richiederà la guarigione.
- Guarigione ossea:
Nella guarigione delle ferite ossee si verificano 4 fasi principali:
- Fase di riempimento:
Inizia con una reazione infiammatoria che avviene secondo lo stesso processo a livello della mucosa.
- fase di riassorbimento: dal 4° al 7° giorno ; assicurata dagli osteoclasti.
- Fase osteoblastica: dal 7° al 28 ° giorno
Formazione di osso giovane nei sistemi haversiani in via di formazione.
- Fase di maturazione:
Continua dal 28° al 126° giorno e dura addirittura un anno.
- il periostio:
Lo strato interno del periostio è costituito da cellule quiescenti che possono essere riattivate trasformandosi in cellule osteogeniche mediante uno stimolo.
- Chirurgia parodontale e guarigione:
- Raschiamento e levigatura delle radici:
Si verifica una riparazione delle cellule epiteliali e del tessuto connettivo mediante un nuovo attacco, con la formazione di un lungo epitelio giunzionale più apicale e un nuovo attacco di tessuto connettivo.
- Gengivectomia e gengivoplastica:
La guarigione clinica avviene dopo 3 settimane, mentre l’epitelizzazione si completa dopo 35 giorni.
- Chirurgia del lembo:
a- Lembo a tutto spessore: la velocità di guarigione dipende dallo spessore del coagulo e può durare dalle 4 alle 5 settimane.
b- Lembo a spessore parziale: esiste il fenomeno del riassorbimento per apposizione , ma in questo caso si ha una certa economia ossea durante la guarigione.
- Innesti:
a- Innesti di tessuto epiteliale-connettivo: in questo tipo di intervento, durante la guarigione, si ha un contatto diretto tra il tessuto connettivo dell’innesto e il periostio; si tratta di guarigione per prima intenzione.
b- Guarigione mediante RTG: la ricostituzione dei tessuti parodontali rimane l’obiettivo principale della parodontologia.
- Approfondimento vestibolare: la guarigione avviene per seconda intenzione.
- Frenectomia e frenotomia:
La guarigione avviene rapidamente per prima intenzione nella parte inferiore del vestibolo, questo è noto come guarigione della “ferita chiusa”.
L’epitelizzazione avviene entro una settimana.
Guarigione parodontale: attacco, riattacco, nuovo attacco e guarigione ossea
- Fattori che influenzano la guarigione:
Affinché la guarigione avvenga nelle migliori condizioni e raggiunga i suoi obiettivi, è necessario un ambiente locale generalmente favorevole.
- Fattori locali:
a- Fattori ritardanti o inibitori:
- Irritazione non dovuta a microrganismi della placca.
- Manipolazione eccessiva dei tessuti durante il trattamento .
- Procedure terapeutiche ripetute che interrompono l’azione infiammatoria dell’organismo durante il processo di guarigione.
- Danni alla polpa.
- Coagulo di sangue spesso.
- Trauma occlusale.
- Fattori tossici esogeni; tabacco.
b- Fattori acceleranti:
- Talvolta eliminazione di elementi necrotici.
- Coagulo più piccolo.
- Immobilizzazione della ferita durante la guarigione.
- Buone suture (perfetta applicazione dei lembi)
- Condizioni sane della polpa.
- Fattori generali:
Nella stessa specie, l’evoluzione del processo di cicatrizzazione varia da individuo a individuo.
a- Fattori ritardanti:
- Età: il processo di cicatrizzazione è più attivo nei giovani perché la moltiplicazione cellulare avviene più facilmente.
- Fattori nutrizionali: l’intensa attività cellulare coinvolta nella guarigione richiede un apporto sufficiente di proteine e vitamine (vitamina C e A).
- Fattori ormonali: i glucocorticoidi rallentano la guarigione riducendo la collagenesi e la neovascolarizzazione.
- Fattori tossici: ruolo tossico dell’alcol e del tabacco.
- Malattie ematologiche: emorragia (disorganizzazione del coagulo)
b- Fattori favorevoli:
- Fattori ormonali: progesterone
- Vitamina A
- Antibiotico (consente la guarigione senza microrganismi)
- Conclusione:
Le tecniche terapeutiche rigenerative o ricostruttive utilizzate fino ad oggi determinano la formazione di un lungo attacco epiteliale con o senza riempimento osseo, piuttosto che la formazione di un nuovo attacco di tessuto connettivo.
Guarigione parodontale: attacco, riattacco, nuovo attacco e guarigione ossea
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
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Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.