Gestione del paziente con insufficienza renale cronica
I. INTRODUZIONE : La malattia renale cronica (MRC) è un problema di salute pubblica. È definita da una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) < 60 ml/min/1,73 m² per più di 3 mesi. Le manifestazioni cliniche generali della malattia renale cronica sono molteplici e possono interessare diversi organi: manifestazioni ematologiche, ossee, gastrointestinali, cardiovascolari, neurologiche, endocrine e dermatologiche.
Le manifestazioni orali sono diverse e interessano sia le strutture ossee che quelle dei tessuti molli: xerostomia, pallore, lesioni della mucosa, osteodistrofia dell’osso mascellare, oltre ad altre manifestazioni che possono accompagnare la malattia. Le manifestazioni cliniche sono più evidenti quando la malattia è in fase avanzata.
La gestione della cavità orale nei pazienti con insufficienza renale cronica dipende dallo stadio della malattia e dalla natura del trattamento ricevuto dal paziente. Deve essere eseguito consultando il nefrologo, tenendo conto del rischio di emorragia, infezione e tossicità dei farmaci .
II. PROMEMORIA ANATOMICA E FISIOLOGICA :
- Anatomia : i reni fanno parte dell’apparato urinario che comprende anche la vescica, due lunghi canali che collegano i reni alla vescica, gli ureteri, e un altro canale che collega la vescica all’esterno, l’uretra.
- Fisiologia :
- Ruolo di filtro: la funzione primaria dei reni è quella di eliminare i rifiuti tossici prodotti dal normale funzionamento dell’organismo e trasportati dal sangue. Queste sostanze sono inutili per l’organismo e, se non vengono eliminate, risultano tossiche.
- Mantenimento dell’equilibrio idrico dell’organismo: l’acqua viene assorbita bevendo e mangiando e viene eliminata principalmente attraverso l’urina, ma anche attraverso le feci, il sudore e la respirazione. I reni permettono al corpo di mantenere la quantità di acqua di cui ha bisogno. Ogni giorno filtrano circa 190 litri di sangue ma espellono solo 1,5-2 litri di urina. Nel complesso, gli afflussi e i deflussi giornalieri di acqua si bilanciano.
- Mantenimento dei minerali necessari all’organismo: tra questi rientrano sodio e potassio, che provengono dagli alimenti. La loro mancanza o eccesso può causare gravi complicazioni… I reni quindi assicurano che siano mantenuti a un livello costante, mentre l’eccesso viene eliminato con le urine.
- Mantenimento dell’equilibrio acido-base nel sangue: gli acidi in eccesso provenienti dagli alimenti vengono eliminati per mantenere la composizione ideale del sangue (pH del sangue “neutro”).
- Produzione di ormoni, enzimi e vitamine: oltre al loro ruolo di regolatore e filtro, i reni producono anche diversi ormoni, enzimi e vitamine tra cui:
- Renina, essenziale per la regolazione della pressione sanguigna.
- L’eritropoietina (la famosa EPO) che agisce sul midollo osseo producendo globuli rossi in quantità sufficiente a trasportare l’ossigeno nell’organismo.
- Calcitriolo, la forma attiva della vitamina D, che consente al calcio di essere assorbito dall’intestino e fissato nelle ossa, garantendone il buono stato e la robustezza.
PARTE III MANIFESTAZIONI CLINICHE E RADIOLOGICHE:
A. Manifestazioni cliniche generali correlate alla CKD:
– Manifestazioni ematologiche. Sono rappresentate principalmente dall’anemia (secondaria a carenza di eritropoietine) e dalla trombopatia (alterazione qualitativa della funzionalità piastrinica).
– Disturbi minerali e ossei, che associano anomalie metaboliche del calcio, del fosforo e dell’ormone paratiroideo (PTH) a lesioni di osteodistrofia renale.
– Manifestazioni gastrointestinali, ovvero nausea e vomito.
– Le manifestazioni cardiovascolari costituiscono la principale causa di mortalità. Sono rappresentate da: ipertensione, ipertrofia ventricolare sinistra, pericardite e cardiomiopatie uremiche.
– Le manifestazioni neurologiche comprendono neuropatie uremiche di origine centrale o periferica.
– Manifestazioni endocrine, rappresentate da iperparatiroidismo secondario e intolleranza ai carboidrati, nonché disturbi dei lipidi.
– Manifestazioni dermatologiche. Sono molto diversificati. La manifestazione più comune è il prurito.
B. Manifestazioni cliniche orali e dentali correlate alla CKD:
1- Il sapore metallico dovuto all’aumentata concentrazione di urea nella saliva e alla sua trasformazione in ammonio.
2- Pallore delle mucose dovuto ad anemia
3- Xerostomia: è presente nel 28-59% dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) a causa della poliuria causata dall’incapacità dei reni di riassorbire il sodio. Influisce sulla qualità della vita del paziente poiché può causare:
4- Lesioni delle mucose. L’immunosoppressione che accompagna la malattia renale cronica può causare:
- Lesioni lichenoidi orali,
- Leucoplachia orale pelosa,
- Candidosi orale,
- Talvolta si possono osservare complicazioni neoplastiche. Sono rappresentati dai carcinomi delle labbra e dai linfomi non-Hodgkin.
5- Iperplasia gengivale. È correlato al trattamento dei pazienti sottoposti a dialisi e trapianto. È aggravata da una scarsa igiene orale.
6- Petecchie, ecchimosi e sanguinamento delle gengive. Queste lesioni della mucosa sono causate dalla disfunzione piastrinica e dagli effetti degli anticoagulanti.
7- Aumento della formazione di tartaro. Si nota un aumento dell’accumulo di tartaro. È indotta dall’aumento dell’urea nella saliva e dal metabolismo alterato del calcio e del fosforo.
8- Erosioni sulle superfici linguali dei denti. Queste perdite di sostanze dello smalto si notano a causa del frequente rigurgito e vomito indotti dall’uremia. Anche l’uso di farmaci associati alla dialisi favorisce l’erosione dentale.
9- Osteodistrofia dell’osso mascellare. Il risultato è una demineralizzazione ossea con perdita delle trabecole e assottigliamento della corteccia. La causa è un metabolismo minerale alterato nei pazienti affetti da malattia renale cronica.
C. Semiologia radiologica: si tratta di lesioni ossee radiotrasparenti. Le conseguenze di questa condizione includono anomalie dell’articolazione temporo-mandibolare, malocclusioni dentali, calcificazioni della camera pulpare, eruzione ritardata e potenziali fratture ossee a seguito di estrazioni dentarie.
IV. CURE IN CHIRURGIA ORALE:
Le condizioni inerenti all’insufficienza renale e le sue molteplici manifestazioni orali meritano un’attenzione particolare da parte dell’odontoiatra. Gli effetti collaterali e le caratteristiche dei trattamenti ricevuti dai pazienti devono essere sufficientemente noti per poter essere gestiti al meglio. Pertanto, i pazienti con insufficienza renale necessitano di considerazioni particolari per quanto riguarda i trattamenti odontoiatrici:
• Protocollo generale:
- La collaborazione con il nefrologo è un imperativo essenziale nella cura.
2. Il dentista deve basarsi su una valutazione biologica (NFS, TS). Questa valutazione permette di stimare il rischio di emorragia, infezione e sincope. Permette quindi di predisporre le necessarie premedicazioni anti-infettive e anti-emorragiche.
- Il principio di gestione dell’IRC si basa sulla ricerca di focolai infettivi di origine dentale e poi sulla gestione orale.
- La pressione sanguigna deve essere monitorata prima e durante il trattamento e, se necessario, somministrata una sedazione per ridurre l’ansia.
- L’anestesia raccomandata è quella para-apicale. L’anestesia intraligamentosa dovrebbe essere evitata a causa dell’aumentato rischio di infezione. L’anestesia locoregionale è sconsigliata a causa del rischio di formazione di ematomi.
- Per quanto riguarda la prescrizione dei farmaci, in caso di insufficienza renale il metabolismo e l’eliminazione di alcuni farmaci risultano modificati. In questi casi è necessaria una modifica del dosaggio. Infatti, lo sviluppo dell’insufficienza renale avviene secondo 5 stadi a seconda del GFR (Tabella 1).
| Stadio | Definizione | Velocità di filtrazione glomerulare (ml/min) |
| 1 | Danno renale senza CKD | > 90 |
| 2 | Insufficienza renale lieve | 60-89 |
| 3a | IR da lieve a moderato | 44-59 |
| 3b | IR da moderata a grave | 30-43 |
| 4 | Grave insufficienza renale | 15-29 |
| 5 | Insufficienza renale allo stadio terminale | <15 |
Tabella 1: Stadi dell’insufficienza renale
KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO).2012
Per quanto riguarda la prescrizione di ATB, solo Spiramicina, Metronidazolo e Clindamicina possono essere prescritti senza modifiche del dosaggio (Tabella 2). I corticosteroidi possono essere prescritti senza aggiustamento della dose. I FANS sono controindicati nella IR da moderata a terminale (stadio 3-5). Il paracetamolo è l’analgesico di scelta; l’intervallo tra le dosi deve essere di 8 ore nel caso di IRT (stadio 5) (Tabella 3).
| Insufficienza renale | Fase 1 a 3 | Fase 4 | Fase 5 |
| Amoxicillina | Nessuna regolazione | D0 poi D0/2 ogni 12 ore | D0 poi D0/2 ogni 24 ore |
| Azitromicina | Nessuna regolazione | Controindicazione | Controindicazione |
| Claritromicina | Nessuna regolazione | Poso/2 | Poso/2 |
| Spiramicina | Nessuna regolazione | ||
| Metronidazolo | |||
| Clindamicina | |||
| Amoxicillina/Acido clavulanico | Nessuna regolazione | Assunto ogni 12-24 ore | Controindicazione |
Tabella 2: Regole per la prescrizione degli antibiotici.
| Insufficienza renale | Fase 1 e 2 | Fase 3 | Fase 4 | Fase 5 |
| Paracetamolo | SÌ | SÌ | SÌ | Inter/2 prese: 8h |
| FANS | Dal 30% al 50% | NO | NO | NO |
| Nefopam | SÌ | SÌ | SÌ | NO |
| Codeina | SÌ | SÌ | SÌ | Inter/presa: 8h |
| Tramadolo | SÌ | SÌ | Inter/prendere: 12h | NO |
Tabella 3: Regole di prescrizione per farmaci antinfiammatori e analgesici.
• Particolarità dell’assistenza ai pazienti sottoposti a dialisi:
L’evoluzione di qualsiasi malattia renale cronica (MRC) porta generalmente a un’insufficienza renale allo stadio terminale, che richiede una terapia sostitutiva renale: emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto di rene.
I pazienti sottoposti a dialisi peritoneale non necessitano di particolari misure per quanto riguarda le cure odontoiatriche, oltre a quelle già formulate sopra. Concentreremo quindi la nostra attenzione sull’emodialisi.
Ci sono due rischi da evitare: il rischio di emorragia e quello di infezione.
* Per quanto riguarda il rischio di sanguinamento:
– Le cure odontoiatriche devono essere eseguite al di fuori dei giorni di dialisi, per garantire che non vi sia alcun rischio di sanguinamento a seguito dell’uso di eparina durante la dialisi (emivita di circa quattro ore).
– È necessario garantire la disponibilità di mezzi emostatici locali . Ricordiamo che si tratta di: compressione meccanica, suture, cellulosa rigenerata ossidata… (4,5)
* Per quanto riguarda il rischio di infezione:
– L’endocardite batterica è una potenziale complicazione nei pazienti sottoposti a dialisi. Si raccomanda una profilassi antibiotica 1 ora prima delle procedure odontoiatriche: 2-3 g di amoxicillina per via orale e, in caso di allergia alla penicillina, il farmaco di scelta è la clindamicina (600 mg per via orale).
* È necessario un monitoraggio periodico, con l’adozione di misure volte ad evitare sia il contagio del personale medico sia la contaminazione crociata nello studio odontoiatrico (richiedere lo stato sierologico: HBsAg, anti-HCV AC e HIV 1 e 2, utilizzare dispositivi di protezione individuale, garantire la buona tenuta della cartella clinica, rispettare le misure di igiene e asepsi, ecc.).
• Caratteristiche specifiche dell’assistenza per i pazienti sottoposti a trapianto renale:
– Dovrebbe essere istituito un programma di igiene orale.
– È essenziale eliminare i focolai infettivi dentali esistenti: i denti con una prognosi sfavorevole devono essere estratti (denti non restaurabili e quelli con parodontite avanzata).
– Nel caso di cure odontoiatriche è necessaria una visita medica per conoscere: lo stato di salute del paziente, la necessità di una profilassi antibiotica, l’eventuale modifica dei dosaggi di alcuni farmaci, la valutazione biologica, ecc.)
– Il rischio di infezioni orali dopo il trapianto è molto elevato (pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva), pertanto in caso di interventi odontoiatrici invasivi è indicata una profilassi antibiotica.
– Durante i primi sei mesi dopo il trapianto, i pazienti devono evitare qualsiasi trattamento odontoiatrico non urgente.
ALBERI DECISIONALI
Gestione del paziente con insufficienza renale cronica
CONCLUSIONE
I pazienti con insufficienza renale presentano un rischio di infezione (immunodepressione), emorragia (disturbo primario dell’emostasi) e tossicità da farmaci (farmaci controindicati: FANS in caso di insufficienza renale da moderata a terminale, ecc.). Questi pazienti necessitano di cure complete, in collaborazione con il nefrologo. Per migliorare l’assistenza ai pazienti dell’IRC è necessario ottimizzare alcuni punti:
– Integrare la valutazione e la gestione della salute orale nel piano di trattamento complessivo della malattia renale cronica (MRC) in una fase precoce.
– Programmare consultazioni urgenti per i pazienti dell’IRC.
– Il giorno dell’operazione: risparmiare tempo preparando in anticipo l’attrezzatura e i metodi di emostasi, avere un assistente operatorio efficiente, raggruppare le procedure.
– Stabilire un protocollo di monitoraggio: sanificazione e ricerca di fonti infettive.
Gestione del paziente con insufficienza renale cronica
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