Ricostruzione dentale complessa
1-Introduzione:
La carie in rapida progressione, le fratture dei denti senza polpa e i traumi dentali provocano danni coronali significativi. Ciò provoca grandi cavità con talvolta:
• tre o più pareti mancanti,
• cuspidi indebolite,
• assenza della metà dell’altezza della chioma
Queste cavità sono chiamate cavità complesse.
Queste lesioni coronariche riducono notevolmente la ritenzione a livello di queste cavità, il che potrebbe compromettere qualsiasi possibilità di ricostruzione coronarica. Per una ricostruzione morfologica e funzionale affidabile di queste cosiddette cavità complesse, il professionista deve utilizzare dispositivi o più precisamente elementi di ritenzione estrinseci e intrinseci, al fine di aumentare la ritenzione a livello di queste cavità e soprattutto aumentare la durata di queste ricostruzioni che chiameremo ricostruzioni complesse.
2-Che cosa si chiama cavità complessa?
A differenza delle cavità semplici monofacciali e delle cavità composte bifacciali, una cavità complessa è una cavità che comprende almeno tre pareti coronali. Questa definizione generale, tuttavia, non tiene conto di tutte le situazioni cliniche e una cavità si considera complessa quando le parti residue dell’organo dentale non riescono da sole a garantire la stabilità o la ritenzione dell’otturazione.
3-Restauro semplice:
Si tratta di un restauro con metodo diretto, eseguito direttamente sulla poltrona, senza alcun artificio di ritenzione.
4-Ricostruzione corono-radicolare:
Ricostruzione che consente di compensare il deficit tissutale, meccanico ed estetico dei denti cariati e senza polpa. Riguarda sia la porzione coronale che quella radicolare del dente: comporta sempre una ricostruzione complessa che, per garantirne la conservazione.
4-1-Ricostruzione diretta della radice coronale:
Si tratta di restauri corono-radicolari bonded (RCR), detti anche ricostruzioni corono-radicolari mediante materiale inserito in fase plastica (RMIPP). Si realizzano in un’unica seduta alla poltrona con un materiale che può essere riempito o iniettato.
4-2-Ricostruzione indiretta della radice coronale:
Dette anche ricostruzioni coronali radicolari in fusione, sono ricostruzioni che richiedono una fase di laboratorio e sono realizzate in metallo (lega preziosa o non preziosa) o in ceramica.
Questo tipo di ricostruzione è indicato principalmente in caso di basso volume coronarico o di numero ridotto di pareti (1 parete rimanente o totalmente assente) e di limite cervicale in posizione sottogengivale.
4-3-Obiettivi:
La ricostruzione corono-radicolare è necessaria quando la carie del dente devitalizzato è significativa. I suoi obiettivi sono:
-Garantire, se necessario, il mantenimento del restauro coronale ricostituendo i tessuti persi.
– Garantire la sostenibilità del dente sull’arcata, a livello biologico e strutturale.
-Per preservare i tessuti dentali residui.
-Una distribuzione equilibrata delle sollecitazioni trasmesse al tessuto coronale e radicolare rimanente.
-Contribuire al ripristino dell’aspetto estetico
5-Specificità del dente depulpato:
5-1- Comportamento biomeccanico:
La ridotta resistenza alla frattura del dente devitalizzato è multifattoriale. La perdita di sostanza dentaria causata dalla carie, la sagomatura del canale durante il trattamento endodontico e le conseguenti modifiche strutturali nel tessuto dentinale rappresentano le cause principali della fragilità del dente devitalizzato. Diversi studi in vitro hanno dimostrato che la carie coronale è il fattore predominante nella fragilità dell’organo dentale. La creazione di cavità occlusali, mesio-occlusali e mesio-occluso-distali determina una riduzione della resistenza rispettivamente del 20%, del 45% e di oltre il 60%. la disposizione della cavità di accesso al fine di ottimizzare la preparazione del canale può portare ad un assottigliamento delle pareti dentarie residue, in particolare a livello cervicale
Ricostruzione dentale complessa
• Quando si utilizzano prodotti per l’irrigazione e la disinfezione del canale radicolare:
I vari prodotti utilizzati per l’irrigazione e la disinfezione del canale radicolare interagiscono con il contenuto minerale e organico della dentina e possono quindi modificarne le proprietà:
• L’idrossido di calcio, in uso prolungato, riduce significativamente la resistenza meccanica della dentina.
• L’EDTA agirà sulla quantità di calcio e sulle proprietà delle parti non collagene della dentina. Questi cambiamenti porteranno poi all’erosione e all’ammorbidimento della dentina.
• L’ipoclorito di sodio ha un’azione proteolitica tagliando le molecole di collagene.
• La clorexidina provoca una significativa diminuzione della durezza della dentina radicolare.
5-2- Comportamento biologico:
Suscettibile alla discromia: le modifiche interne ed esterne causeranno col tempo una variazione di tonalità. La scomparsa della polpa lascia quindi il complesso dentino-polpa in uno stato inattivo.
A livello di posta elettronica:
la composizione dello smalto, prevalentemente minerale, non subisce alcuna modifica dal punto di vista qualitativo. Solo una riduzione quantitativa implica una diminuzione delle capacità di protezione meccanica del dente.
A livello della dentina : la struttura di collagene persiste, ma si degrada lentamente nel tempo.
6-ricostruzione corono-radicolare:
6-1- Ancoraggio delle radici:
Definizione del tenone radicale:
Un perno è definito come il segmento di restauro inserito nel canale radicolare per facilitare la ritenzione dell’elemento centrale. Lo scopo principale dell’ancoraggio radicolare è quello di mantenere il restauro coronale in un dente trattato endodonticamente che ha subito una significativa perdita di struttura della corona.
Caratteristiche del tenone :
Secondo le dimensioni :
Diametro: la rigidità del perno aumenta ovviamente con il suo diametro, più il perno è rigido, maggiori sono le sollecitazioni trasmesse al dente, si sconsiglia quindi di aumentare il diametro inutilmente, soprattutto perché ciò non ne migliora significativamente la ritenzione. . Il diametro del tenone deve essere compreso tra 1 e 1,3 millimetri . il professionista deve assicurarsi che venga preservato almeno 1 mm di dentina periferica e in ogni caso non superare mai 1/3 del diametro della radice.
Lunghezza:
Teoricamente la lunghezza del perno dovrebbe essere circa due terzi della lunghezza della radice, in ogni caso la lunghezza della radice dovrebbe essere maggiore della lunghezza coronale.
Possono essere definiti diversi criteri:
– Essere a 5-7 mm dalla giunzione smalto-cemento.
– Essere superiore alla corona clinica.
– Avere un’altezza pari alla metà dell’osso alveolare.
– Conservare almeno 4 mm di guttaperca nella porzione apicale per rispettare l’ermeticità apicale.
Inoltre, gli studi dimostrano che un aumento della lunghezza comporta un aumento della ritenzione e una migliore distribuzione delle sollecitazioni.
Secondo la forma:
Tenoni prefabbricati:
I tenoni possono essere conici, cilindrici o cilindro-conici.
Tenoni cilindrico-conici:
Quindi sembra la scelta migliore. La forma cilindro-conica assicura una distribuzione favorevole dello stress lungo il perno, consente una minore mutilazione della dentina radicolare apicale e fornisce una ritenzione sufficiente
Tenone anatomico:
I perni anatomici riproducono l’anatomia del lume del canale liberato dai materiali da otturazione endodontica. Questa volta è il palo a essere conformato in modo da adattarsi al sistema dei canali.
Secondo la composizione:
Tenoni in ceramica:
Sono più estetici dei perni metallici, bianchi e opachi, a base di ossido di zirconio, hanno elevata durezza e biocompatibilità.
Per quanto riguarda la loro rigidità, i perni in ceramica hanno maggiori probabilità di causare fratture radicolari rispetto ai perni in fibra. Inoltre, la superficie dei perni in ceramica non si attacca ai materiali compositi in resina. Ancora più importante, il tenone in ceramica non soddisfa il requisito di essere
Facilmente rimovibile nel caso in cui sia necessario un ritrattamento endodontico
TENONI METALLICI: in acciaio e titanio
Tenoni in acciaio inox:
Sono molto rigidi e concentrano le forze apicalmente anziché distribuirle uniformemente sulla dentina. Il rischio di fratture delle radici è elevato
Tenoni in titanio:
Presentano una buona biocompatibilità. Il rischio di frattura delle radici è minore grazie alla loro minore rigidità. Tuttavia, possono essere difficili da rimuovere (rischio di frattura del tenone),
Tenoni in fibra:
Tenoni in fibra di carbonio:
Vantaggio:
• Rigidità simile alla dentina.
• Maggiore resistenza.
• Sono più facili da rimuovere rispetto ad altri perni in fibra.
Svantaggi
Lo svantaggio principale è il loro colore marrone scuro, che può compromettere l’aspetto estetico in caso di canale largo o parodonto sottile.
Tenoni a quarto di fibra:
Si tratta di tenoni bianchi e trasparenti, oppure opachi. Hanno una maggiore resistenza alla frattura.
e un modulo elastico molto vicino a quello della dentina oltre ad un’estetica molto soddisfacente e una perfetta biocompatibilità
Tenoni in fibra di vetro:
Sono bianchi e trasparenti, oppure opachi, e hanno caratteristiche di elevata resistenza ed elasticità simili a quelle della dentina. Sono in grado di condurre la luce, facilitando l’ottenimento di restauri estetici di alta qualità.
6-2-Materiali di assemblaggio:
L’assemblaggio tra il dente e l’RCR può essere effettuato tramite:
Sigillatura (ritenzione meccanica) o mediante incollaggio (ritenzione dell’adesione).
Esistono 3 categorie di materiali di assemblaggio:
– cementi sigillanti convenzionali (cementi al fosfato di zinco o all’ossifosfato)
– materiali ibridi (CVI MAR)
– colle adesive (chiamate anche compositi leganti o cementi resinosi).
6-3-Il moncone coronale:
Lo scopo dei biomateriali per la ricostruzione coronale è quindi quello di sostituire la perdita di sostanze di smalto e dentina causata dalle diverse modalità di degradazione a cui è soggetto un dente, tra cui la carie è la principale. Composito, amalgama d’argento, compomero, CVI MAR…corona in metallo o metallo-ceramica
7-ricostruzione diretta della radice coronale:
Indicazioni:
Il numero di pareti rimanenti non deve essere inferiore a 2 o 3
Spessore maggiore o uguale a 1 mm
Altezza maggiore o uguale a 2/3 dell’altezza iniziale
Limite cervicale in posizione sopragengivale
la possibilità di installare un campo operatorio
Controindicazioni:
Il numero di muri rimanenti è inferiore a 2
Altezza inferiore a 2/3 dell’altezza iniziale
L’impossibilità di collocare un campo operatorio
Limite intra-sulculare
8-Il protocollo chirurgico per l’esecuzione di una ricostruzione corono-radicolare diretta con perno in fibra e restauro coronale composito:
1-Radiografia preoperatoria:
Fornisce informazioni sulla morfologia del canale e consente di determinare la lunghezza dell’alloggiamento del perno e il suo diametro, nonché la qualità dell’otturazione del canale.
2- Il campo operatorio:
Ricostruzione dentale complessa
3-Preparazione dell’alloggiamento intraradicolare:
Dopo aver ripulito la porzione coronale dai tessuti alterati e dai residui di otturazione, il passaggio di una serie di frese Largo, di diametro crescente, elimina la maggior parte del materiale di otturazione endodontica e prepara una bozza di alloggiamento radicolare.
4-Provare il tenone:
Il diametro del perno viene scelto in modo da occupare il massimo spazio nell’alloggiamento del canale, senza sfregare contro le pareti radicolari.
5-Condizionamento del tenone:
6- Condizionamento dei tessuti dentali:
7- Applicazione dell’adesivo:
8- Il composito di legame viene iniettato nell’alloggiamento del canale, il perno viene anche rivestito di colla e inserito nel suo alloggiamento del canale , quindi il tutto viene fotopolimerizzato
9-Posizionamento del tenone e fotopolimerizzazione:
10-Dopo la fotopolimerizzazione finale del restauro, si completa la preparazione coronale periferica prima del posizionamento della corona provvisoria .
Ricostruzione dentale complessa
9-Conclusione:
Eseguire una ricostruzione della radice coronale è una procedura comune, ma tutt’altro che banale. I molteplici imperativi biologici e meccanici che ne governano la realizzazione devono essere oggetto di un’analisi e di una riflessione che lasci poco spazio alle abitudini cliniche o all’improvvisazione.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
I denti sensibili reagiscono alle cose calde, fredde o dolci.
Le corone in ceramica imitano perfettamente l’aspetto dei denti naturali.
Una regolare cura dentale riduce il rischio di problemi gravi.
I denti inclusi possono causare dolore e richiedere un intervento.
I collutori antisettici aiutano a ridurre la placca.
I denti fratturati possono essere riparati con tecniche moderne.
Una dieta equilibrata favorisce la salute di denti e gengive.