Osteointegrazione

      Osteointegrazione

1. Storia:

La sostituzione dei denti mancanti è una pratica diffusa fin dall’antichità. Sono stati trovati denti d’avorio incastonati nelle mascelle risalenti all’antico Egitto. Successivamente vennero sperimentate varie tecniche, una più creativa dell’altra, che però non produssero i risultati desiderati. Verso la fine degli anni ’50 il professor Bränemark fece una scoperta che segnò un’evoluzione nel trattamento dei pazienti edentuli.

Per studiare la vascolarizzazione del midollo osseo, aveva sviluppato una camera ottica a forma di vite, realizzata in titanio puro. Voleva che l’inserimento di questa camera ottica non modificasse in alcun modo la fisiologia dell’osso. Dopo aver completato le sue osservazioni e volendo recuperarlo, notò che era impossibile svitarlo: l’osso aveva aderito perfettamente a una superficie metallica. Successivamente applicò questa scoperta per stabilizzare una protesi supportata da impianti (primo paziente nel 1965), ma fu solo nel 1982 che l’implantologia conobbe un vero e proprio boom.

2. Definizione

L’osteointegrazione è stata definita come:

La “connessione strutturale e funzionale diretta tra osso vivo e rimodellato e la superficie di un impianto portante” (Brånemark et al. , 1969);

 Il “processo mediante il quale si ottiene una connessione rigida e clinicamente asintomatica tra un materiale inerte e l’osso. Questa connessione viene mantenuta sotto carico funzionale” (Zarb e Albrektsson, 1991).

Dal punto di vista clinico, l’osteointegrazione determina stabilità e anchilosi dell’impianto nell’osso. Dal punto di vista biomeccanico, un impianto si dice osteointegrato quando è stabile, senza alcun movimento tra l’impianto e l’osso circostante.

Radiologicamente, la superficie dell’impianto è a contatto diretto con l’osso. 

Istologicamente, il termine osteointegrazione si riferisce all’assenza di tessuto fibroso all’interfaccia osso-impianto.

3. Il concetto di osteointegrazione

L’osteointegrazione degli impianti dentali avviene quindi in due fasi:

 La stabilizzazione primaria è una fase di ancoraggio meccanico dell’impianto nel sito preparato. Dipenderà essenzialmente dalla qualità dell’osso e dal suo volume disponibile, dalla tecnica chirurgica e dalla morfologia dell’impianto, soprattutto in caso di osso a bassa densità (da qui l’importanza di conoscere la tipologia ossea).

Questa stabilità primaria è infatti un fattore determinante per l’osteointegrazione. Si ottiene essenzialmente grazie alla porzione implantare a contatto con le tavole ossee corticali. L’osso corticale garantisce un ancoraggio primario migliore rispetto all’osso spugnoso. Poiché la mascella presenta spesso una corteccia esterna sottile, è più difficile ottenere lì la stabilità primaria. Tuttavia, in caso di osso a bassa densità, è ancora possibile ottenere questo risultato sottopreparando il sito.

Stabilizzazione secondaria caratterizzata dalla formazione di coesione biologica tra il tessuto osseo e l’impianto. 

Sebbene un osso spugnoso debolmente trabecolarizzato fornisca stabilità primaria con maggiore difficoltà, le reazioni di osteointegrazione che portano alla stabilità secondaria sono più rapide rispetto a un osso compatto altamente corticalizzato.

4. Processo di osteointegrazione

Schematicamente distinguiamo: la risposta immediata, la formazione ossea perimplantare e la fase di rimodellamento osseo dopo il carico dell’impianto.

1. Risposta immediata : eventi cellulari e molecolari all’interfaccia osso-impianto:

L’apposizione dell’osso sulla superficie dell’impianto è il risultato di una serie di eventi molecolari e cellulari all’interfaccia osso-impianto che dirigono le risposte tissutali sulla superficie dell’impianto. Dopo l’inserimento di un impianto in titanio, si verifica quanto segue: 

Modifiche elettrochimiche della superficie del titanio con formazione di uno strato di ossidi di titanio

 L’assorbimento delle proteine ​​sulla superficie dell’impianto avviene tramite il plasma e il fluido interstiziale, quindi tramite l’attività metabolica delle cellule nel sito peri-implantare.

 Colonizzazione del sito da parte di cellule infiammatorie (granulociti polimorfonucleati e monociti) e poi cellule osteoprogenitrici

Il possibile rilascio di proteine ​​della matrice e l’assorbimento di altre come la sialoproteina ossea (BSP) o l’osteopontina (OPN);

Formazione di una “lamina limitans” e adesione di cellule osteogeniche.

Formazione di nuovo osso perimplantare.

2. Formazione ossea perimplantare

Inizialmente, l’osso che si forma attorno all’impianto è osso immaturo. Per alcuni tipi di impianti, l’osso si forma sulla parete ossea residua convergendo verso la superficie dell’impianto (osteogenesi a distanza) e/o direttamente sulla superficie dell’impianto (osteogenesi da contatto)

L’osso neoformato è un osso immaturo con orientamento casuale delle fibre di collagene non lamellari. Questa fase di guarigione dura dalle 4 alle 16 settimane.

 A partire dal secondo mese di guarigione, l’osso immaturo viene gradualmente rimodellato e sostituito da osso lamellare con un elevato grado di mineralizzazione.

Osteointegrazione

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3. Rimodellamento osseo dopo il carico 

Dopo il carico, l’osso appena formato si rimodella a seconda dell’intensità, della direzione e delle frequenze delle forze applicate. Il processo di nuova formazione e riorganizzazione dura circa 1 anno. Da questa fase dipenderà la stabilità a lungo termine dell’impianto.

5. fattori che influenzano il processo di osteointegrazione

Diversi fattori determinano l’osteointegrazione, anche se il loro ruolo preciso in questo processo non è definito. Questi fattori sono correlati al paziente, al sito dell’impianto e all’impianto 

• Fattori correlati al paziente

I fattori sistemici possono influenzare il metabolismo osseo e/o la guarigione ossea e, di conseguenza, il rimodellamento perimplantare, al punto da compromettere l’osteointegrazione e persino da controindicare il posizionamento dell’impianto.

• Diabete mellito.
• Osteoporosi.
• Fumo: può compromettere la guarigione e il metabolismo osseo.

Bifosfonati: sono utilizzati nel trattamento di alcuni tumori e processi metastatici,

• Qualità e quantità dell’osso nel sito implantare .
• Qualità e quantità della gengiva : l’altezza e lo spessore della mucosa , il biotipo gengivale perimplantare sono parametri da tenere in considerazione
• Malattie parodontali : la perdita ossea attorno agli impianti è elevata nei pazienti affetti da parodontite aggressiva o cronica.
• Fattori correlati agli impianti

 Idealmente, il materiale dell’impianto dovrebbe essere biocompatibile con:

• una composizione chimica che resiste alla corrosione in un ambiente fisiologico;
• una durezza accettabile;
• elevata resistenza all’usura;
• un modulo di elasticità simile a quello delle ossa.

6. Criteri per un’osteointegrazione di successo

L’osteointegrazione è un prerequisito per il successo di un impianto. Albretksson, Zarb, Worthington ed Eriksson hanno definito nel 1986 i criteri di successo di un impianto  

    – L’impianto deve rimanere immobile durante il test clinico.

    – L’assenza di aree radiotrasparenti attorno all’impianto dovrebbe essere evidente su un’immagine retro-alveolare di buona qualità con definizione sufficiente.

    – La perdita ossea deve essere inferiore a 0,2 mm tra due esami distanziati di un anno, dopo la perdita verificatasi nel primo anno di intervento implantare, al massimo pari a 1,5 mm.

• Devono essere assenti molti segni clinici soggettivi e oggettivi persistenti e/o irreversibili: dolore, infezione, necrosi tissutale, parestesie o anestesia della zona impiantata, comunicazione bucco-sinusale o bucco-nasale, effrazione del canale dentale inferiore.
• Per poter parlare di una tecnica di successo, in base ai criteri precedentemente definiti, il tasso di successo deve essere dell’85% a 5 anni e dell’80% a 10 anni.

7. L’evoluzione del concetto di osteointegrazione

Nel corso del tempo, i miglioramenti nelle condizioni superficiali e nella forma degli impianti hanno portato all’evoluzione del concetto di osteointegrazione. Pertanto, molte delle raccomandazioni di Bränemark non furono più considerate essenziali. Per l’osteointegrazione saranno mantenuti solo due prerequisiti: l’utilizzo di un materiale biocompatibile e la perforazione atraumatica dell’osso.

I protocolli si sono quindi evoluti verso un’accelerazione dei piani di trattamento con nuovi concetti implantari. Siamo riusciti a passare al caricamento anticipato e persino immediato.

 La convalida clinica degli impianti dentali Bränemark è stata effettuata su titanio lavorato, ma i team hanno rapidamente lavorato sull’uso di superfici ruvide e hanno dimostrato il miglioramento dell’ancoraggio meccanico.

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8. Fallimenti dell’osteointegrazione

Possono essere dovuti a:

   – Riscaldamento dell’osso durante la preparazione del sito ricevente

   -Sovrapressione dell’impianto contro l’osso

   -Caricamento prematuro

   – Scarsa immobilizzazione immediata dell’impianto

   -Un’infezione perioperatoria 

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