Patologia e chirurgia orale.
Fratture della massa facciale
I- Introduzione:
Corrispondono a fratture dello scheletro del livello medio del viso che comportano la soluzione completa o parziale della continuità ossea tra la mascella e lo scheletro sottostante.
Per spiegare la propagazione delle linee di frattura, descriviamo:
a) zone di forza:
- i fasci di Ombredanne:
Rappresentati da:
– il piatto palatino
– il corpo del malare
– il bordo anteriore della mascella
*i pilastri di Sicher e Couly:
– il pilastro canino
– il pilastro malare - pilastro pterigoideo
b) zone di debolezza:
o zone di Lefort che sono numerate 03
Ruolo dei respingenti:
*O assorbono direttamente l’energia totale rompendosi sul posto (piramide nasale).
*O sopportano lo shock e lo trasmettono ai loro attaccamenti che si rompono: (malar).
II-richiami anatomici:
*La massa facciale è composta da 13 ossa:
01 osso singolo dispari: vomere
06 ossa pari: mascelle, osso mascellare, osso ungueale, palatini, narici, turbinati inferiori.
*questo insieme è contenuto in uno spazio delimitato:
-in alto, dalla base del cranio;
-dietro, dal piano dei processi pterigoidei;
-in basso, dal piano occlusale.
*è molto riccamente vascolarizzato, il che spiega la velocità di consolidamento. è scavato da numerose cavità (orbita, FN, seno massimo).
Di struttura biomeccanica complessa, la massa facciale è costituita da:
– ossa trabecolari rare (palato osseo)
– osso compatto di spessore variabile (complesso etmoidale)
– ossa molto solide, veri e propri rinforzi a livello dei pilastri
III-EZIOLOGIE
Età: 20-35 anni
Sesso: prevalentemente maschile.
Eziologia: AVP, risse, incidenti sul lavoro, incidenti sportivi, cadute, traumi balistici.
A- Esame del paziente traumatizzato:
cf fratture mandibolari
B/ MODULI CLINICI
B.1fractures totales a) fratture orizzontali
a.1 Frattura di Le Fort I o di Guérin
Le linee di frattura distaccano l’arcata dentaria passando sopra gli apici, sopra il pavimento seno-nasale; Tagliano il terzo inferiore dei processi pterigoidei e al loro posto dislocano il bordo inferiore del setto osseo nasale.
Clinico:
l’esame intraorale rivela:
– ecchimosi palatale a “ferro di cavallo”
– ecchimosi vestibolare superiore
– possibili disturbi dell’articolazione con contatto prematuro dei molari, morso aperto anteriore e laterodeviazione.
Palpazione:
evidenzia punti dolorosi a livello:
– della spina nasale anteriore
– pressione sui pterigoidei (segno di Guérin).
l’arcata dentaria è facilmente mobilizzabile rispetto ai malare fissi.
*La cosiddetta mobilità “dentale”.
*Contusione palatale a ferro di cavallo.
Esplorazione radiografica:
le scansioni TC coronali, perpendicolari al piano di frattura, mostrano meglio le lesioni.
a.2 Frattura di Le Fort II
Questa è la disgiunzione craniofacciale bassa
La linea passa attraverso:
– le ossa nasali (OPN)
- il processo ascendente della mascella superiore
– sopra il malare
– per raggiungere il processo pterigoideo a metà altezza
. Quindi decorre lungo la parete interna del seno (tra il turbinato medio e quello inferiore) e ritorna al punto di partenza sul processo ascendente del MS.
– a livello del setto nasale la linea è mediana, tagliando il setto osseo dalle ossa nasali al vomere.
Clinica
L’esame extraorale rivela:
– ecchimosi periorbitali “a occhiale”
– edema facciale - incavo nella parte centrale del viso
– epistassi.
La palpazione rivela punti dolenti e una “scala” sulla radice del naso,
sul processo zigomatico e sul bordo infraorbitario.
È frequente l’ipo- o l’anestesia dei nervi infraorbitari.
L’esame intraorale mostra:
– ecchimosi vestibolari e palatali posteriori;
– un disturbo dell’articolazione come lo spazio tra gli incisivi e il contatto prematuro dei molari.
La palpazione rivela un segno patognomonico:
mobilità palato-nasale rispetto al cranio e zigomi fissi.
a.3 Frattura di Le Fort III:
Questa è la disgiunzione craniofacciale alta
. La linea di frattura attraversa:
- OPN
- il processo ascendente della mascella per raggiungere la parete interna dell’orbita.
-dalla fessura sfenomascellare si dirige verso la regione della sutura frontomalare.
– si estende posteriormente dove taglia l’arco zigomatico
– internamente taglia i processi pterigoidei e la tuberosità mascellare nel loro terzo superiore.
-a livello del setto nasale, taglia la spina nasale dell’osso frontale, la lama perpendicolare dell’etmoide e il vomere nella sua parte superiore
. Clinico:
L’ispezione frontale mostra
-edema periorbitale significativo che diventa rapidamente panfacciale (faccia da calcio) - edema periorbitale ed ecchimosi molto caratteristici se osservati attraverso occhiali (occhialini)
- epistassi
chemosi.
falso prognatismo dovuto al rinculo e all’impatto della massa facciale
, ovvero una radice nasale collassata.
La palpazione rileva punti frontozigomatici, zigomatotemporali e glabellari dolorosi.
Mette in evidenza la mobilità anomala del viso rispetto al cranio.
-La sensibilità, nel territorio V2, è modificata.
– L’esame intraorale rivela un disturbo dell’occlusione con morso aperto degli incisivi e contatto prematuro dei molari.
b- Fratture con linee verticalib.1 Disjonction intermaxillaire:
Fratture sagittali visibili principalmente alla TC, caratterizzate da una linea che è classicamente mediana o paramediana.
Questa frattura è sempre associata a un’altra frattura.
Ferita palatale anteroposteriore
Diastema interincisivo
Contusione palatale anteroposterioreb.2 -Fractures combinées:
– Frattura di Richet:
associa una frattura di Le Fort III a un DIM;
– Frattura di Walther:
combina le fratture di Le Fort III e Le Fort I e un DIM;
– Frattura di Bassereau:
è costituita da due linee verticali paramediane, che separano completamente l’osso nasale e i rami ascendenti della mascella, e liberano il blocco incisivo sottostante;
– Frattura di Huet:
presenta due linee verticali più esterne della precedente, che attraversano la zona del premolare canino e aprono i seni mascellari
B.2 Fratture parziali:a-Fracture du malaire :
Si tratta in realtà di una disgiunzione zigomato-malo-mascellare
conseguente ad un impatto sullo zigomo
La linea: si trova approssimativamente a livello delle articolazioni malo-mascellare, malo-zigomatica, malo-frontale.
Il movimento avviene lungo due assi:
– verticale: si avrà una depressione dello zigomo e una sporgenza dello zigomo o una sporgenza dello zigomo e una depressione dello zigomo
– orizzontale: si avrà una depressione della parte inferiore del malare nel seno o una depressione del processo orbitario e una sporgenza dello zigomo.
Clinicamente:
edema della regione degli zigomi;
Ecchimosi sottoorbitale;
– epistassi che riflette l’emosinus
Asimmetria facciale dovuta alla depressione del malare fratturato
Palpazione dolorosa nei punti articolari e nel vestibolo superiore.
Ipoestesia suborbitale.
Radiografia: incidenza di Blondeau o di Hirtz
b- Frattura dell’arcata zigomatica
Frequente, spesso passa inosservata e può portare a una costrizione permanente del muscolo grande.
Per impatto diretto sull’arco
La frattura è più spesso a forma di W, ma frequentemente a forma di V
Clinicamente:
Un grande edema maschera la depressione dietro
Trisma evidente.
Radio: Hirtz lateralizzato sul lato fratturato.
V/ Trattamento
– Obiettivi: * il ripristino funzionale dell’occlusione preesistente e
* il ripristino morfologico mediante una buona proiezione della massa facciale.
– Mezzi: sono ortopedici e/o chirurgici.
Se le circostanze lo consentono, il trattamento deve essere completo ed esaustivo fin dall’inizio.Le traitement fait appel a la chirurgie maxillofaciale
VI/ complicazioni e sequele:
*PERDITA DI SOSTANZE
Callo vizioso
*Correzione insufficiente
*RITARDI NEL CONSOLIDAMENTO:
Oltre le 6 settimane, bisogna ricercare un’infezione sottostante (sinusite, osteite) e rimuovere il materiale di osteosintesi.
La vera pseudoartrosi è eccezionale, proprio come la necrosi mascellare.
Il loro trattamento è lungo, difficile e delicato.
SEQUELE OCCLUSALI
Sono il riflesso di un consolidamento in una posizione viziosa che associa disturbi masticatori funzionali e disturbi morfologici
che, nel peggiore dei casi, si traducono in una deformazione facciale globale con eccesso verticale anteriore e retrusione del livello medio del viso.
*SEQUELE DEL SENO PARASINALE
Come la sinusite post-traumatica, sono spesso associate a osteite delle pareti sottili del seno. Le comunicazioni bucco-sinusali o bucco-sinuso-nasali rimangono generalmente sequele del DIM.
SEQUELE NASALI
All’origine dei disturbi morfofunzionali si possono associare:
allargamento della radice del naso, telecanto, sella nasale,
deviazione del dorso e del setto.
VII/Conclusione:
Frequenti nei traumi multipli, le fratture della massa facciale comportano:
Inizialmente, la prognosi vitale dovuta a tutte le lesioni;
E, in secondo luogo, la prognosi funzionale e soprattutto estetica dovuta alle conseguenze.
I denti da latte devono essere curati per evitare problemi futuri.
La malattia parodontale può causare l’allentamento dei denti.
Le protesi dentarie rimovibili ripristinano la funzione masticatoria.
Il fluoro applicato in studio rafforza lo smalto dei denti.
I denti gialli possono essere trattati con lo sbiancamento professionale.
Gli ascessi dentali spesso richiedono un trattamento antibiotico.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.