Fratture della massa facciale

Fratture della massa facciale

Patologia e chirurgia orale.

Fratture della massa facciale

I- Introduzione:
Corrispondono a fratture dello scheletro del livello medio del viso che comportano la soluzione completa o parziale della continuità ossea tra la mascella e lo scheletro sottostante.
Per spiegare la propagazione delle linee di frattura, descriviamo:
a) zone di forza:

  • i fasci di Ombredanne:
    Rappresentati da:
    – il piatto palatino
    – il corpo del malare
    – il bordo anteriore della mascella
    *i pilastri di Sicher e Couly:
    – il pilastro canino
    – il pilastro malare
  • pilastro pterigoideo
    b) zone di debolezza:
    o zone di Lefort che sono numerate 03
    Ruolo dei respingenti:
    *O assorbono direttamente l’energia totale rompendosi sul posto (piramide nasale).
    *O sopportano lo shock e lo trasmettono ai loro attaccamenti che si rompono: (malar).

II-richiami anatomici:

*La massa facciale è composta da 13 ossa:
01 osso singolo dispari: vomere
06 ossa pari: mascelle, osso mascellare, osso ungueale, palatini, narici, turbinati inferiori.
*questo insieme è contenuto in uno spazio delimitato:
-in alto, dalla base del cranio;
-dietro, dal piano dei processi pterigoidei;
-in basso, dal piano occlusale.

*è molto riccamente vascolarizzato, il che spiega la velocità di consolidamento. è scavato da numerose cavità (orbita, FN, seno massimo).
Di struttura biomeccanica complessa, la massa facciale è costituita da:
– ossa trabecolari rare (palato osseo)
– osso compatto di spessore variabile (complesso etmoidale)
– ossa molto solide, veri e propri rinforzi a livello dei pilastri

III-EZIOLOGIE

Età: 20-35 anni
Sesso: prevalentemente maschile.
Eziologia: AVP, risse, incidenti sul lavoro, incidenti sportivi, cadute, traumi balistici.

A- Esame del paziente traumatizzato:
cf fratture mandibolari

B/ MODULI CLINICI

  B.1fractures totales                                

a) fratture orizzontali
a.1 Frattura di Le Fort I o di Guérin
Le linee di frattura distaccano l’arcata dentaria passando sopra gli apici, sopra il pavimento seno-nasale; Tagliano il terzo inferiore dei processi pterigoidei e al loro posto dislocano il bordo inferiore del setto osseo nasale.
Clinico:
l’esame intraorale rivela:
– ecchimosi palatale a “ferro di cavallo”
– ecchimosi vestibolare superiore
– possibili disturbi dell’articolazione con contatto prematuro dei molari, morso aperto anteriore e laterodeviazione.
Palpazione:
evidenzia punti dolorosi a livello:
– della spina nasale anteriore
– pressione sui pterigoidei (segno di Guérin).
l’arcata dentaria è facilmente mobilizzabile rispetto ai malare fissi.
*La cosiddetta mobilità “dentale”.
*Contusione palatale a ferro di cavallo.
Esplorazione radiografica:
le scansioni TC coronali, perpendicolari al piano di frattura, mostrano meglio le lesioni.

a.2 Frattura di Le Fort II
Questa è la disgiunzione craniofacciale bassa
La linea passa attraverso:
– le ossa nasali (OPN)

  • il processo ascendente della mascella superiore
    – sopra il malare
    – per raggiungere il processo pterigoideo a metà altezza
    . Quindi decorre lungo la parete interna del seno (tra il turbinato medio e quello inferiore) e ritorna al punto di partenza sul processo ascendente del MS.
    – a livello del setto nasale la linea è mediana, tagliando il setto osseo dalle ossa nasali al vomere.
    Clinica
    L’esame extraorale rivela:
    – ecchimosi periorbitali “a occhiale”
    – edema facciale
  • incavo nella parte centrale del viso
    – epistassi.
    La palpazione rivela punti dolenti e una “scala” sulla radice del naso,
    sul processo zigomatico e sul bordo infraorbitario.
    È frequente l’ipo- o l’anestesia dei nervi infraorbitari.

L’esame intraorale mostra:
– ecchimosi vestibolari e palatali posteriori;
– un disturbo dell’articolazione come lo spazio tra gli incisivi e il contatto prematuro dei molari.
La palpazione rivela un segno patognomonico:
mobilità palato-nasale rispetto al cranio e zigomi fissi.

a.3 Frattura di Le Fort III:
Questa è la disgiunzione craniofacciale alta
. La linea di frattura attraversa:

  • OPN
  • il processo ascendente della mascella per raggiungere la parete interna dell’orbita.
    -dalla fessura sfenomascellare si dirige verso la regione della sutura frontomalare.
    – si estende posteriormente dove taglia l’arco zigomatico
    – internamente taglia i processi pterigoidei e la tuberosità mascellare nel loro terzo superiore.
    -a livello del setto nasale, taglia la spina nasale dell’osso frontale, la lama perpendicolare dell’etmoide e il vomere nella sua parte superiore
    . Clinico:
    L’ispezione frontale mostra
    -edema periorbitale significativo che diventa rapidamente panfacciale (faccia da calcio)
  • edema periorbitale ed ecchimosi molto caratteristici se osservati attraverso occhiali (occhialini)
  • epistassi
    chemosi.
    falso prognatismo dovuto al rinculo e all’impatto della massa facciale
    , ovvero una radice nasale collassata.
    La palpazione rileva punti frontozigomatici, zigomatotemporali e glabellari dolorosi.
    Mette in evidenza la mobilità anomala del viso rispetto al cranio.
    -La sensibilità, nel territorio V2, è modificata.
    – L’esame intraorale rivela un disturbo dell’occlusione con morso aperto degli incisivi e contatto prematuro dei molari.
    b- Fratture con linee verticali
    b.1 Disjonction intermaxillaire:
    Fratture sagittali visibili principalmente alla TC, caratterizzate da una linea che è classicamente mediana o paramediana.
    Questa frattura è sempre associata a un’altra frattura.
    Ferita palatale anteroposteriore
    Diastema interincisivo
    Contusione palatale anteroposteriore
    b.2 -Fractures combinées:
    – Frattura di Richet:
    associa una frattura di Le Fort III a un DIM;
    – Frattura di Walther:
    combina le fratture di Le Fort III e Le Fort I e un DIM;
    – Frattura di Bassereau:
    è costituita da due linee verticali paramediane, che separano completamente l’osso nasale e i rami ascendenti della mascella, e liberano il blocco incisivo sottostante;
    – Frattura di Huet:
    presenta due linee verticali più esterne della precedente, che attraversano la zona del premolare canino e aprono i seni mascellari
    B.2 Fratture parziali:
    a-Fracture du malaire :
    Si tratta in realtà di una disgiunzione zigomato-malo-mascellare
    conseguente ad un impatto sullo zigomo
    La linea: si trova approssimativamente a livello delle articolazioni malo-mascellare, malo-zigomatica, malo-frontale.
    Il movimento avviene lungo due assi:
    – verticale: si avrà una depressione dello zigomo e una sporgenza dello zigomo o una sporgenza dello zigomo e una depressione dello zigomo
    – orizzontale: si avrà una depressione della parte inferiore del malare nel seno o una depressione del processo orbitario e una sporgenza dello zigomo.
    Clinicamente:
    edema della regione degli zigomi;
    Ecchimosi sottoorbitale;
    – epistassi che riflette l’emosinus
    Asimmetria facciale dovuta alla depressione del malare fratturato
    Palpazione dolorosa nei punti articolari e nel vestibolo superiore.
    Ipoestesia suborbitale.
    Radiografia: incidenza di Blondeau o di Hirtz
    b- Frattura dell’arcata zigomatica
    Frequente, spesso passa inosservata e può portare a una costrizione permanente del muscolo grande.
    Per impatto diretto sull’arco
    La frattura è più spesso a forma di W, ma frequentemente a forma di V
    Clinicamente:
    Un grande edema maschera la depressione dietro
    Trisma evidente.
    Radio: Hirtz lateralizzato sul lato fratturato.
    V/ Trattamento
    – Obiettivi: * il ripristino funzionale dell’occlusione preesistente e
    * il ripristino morfologico mediante una buona proiezione della massa facciale.
    – Mezzi: sono ortopedici e/o chirurgici.
    Se le circostanze lo consentono, il trattamento deve essere completo ed esaustivo fin dall’inizio.
    Le traitement fait appel a la chirurgie maxillofaciale
    VI/ complicazioni e sequele:
    *PERDITA DI SOSTANZE
    Callo vizioso
    *Correzione insufficiente
    *RITARDI NEL CONSOLIDAMENTO:
    Oltre le 6 settimane, bisogna ricercare un’infezione sottostante (sinusite, osteite) e rimuovere il materiale di osteosintesi.
    La vera pseudoartrosi è eccezionale, proprio come la necrosi mascellare.
    Il loro trattamento è lungo, difficile e delicato.
    SEQUELE OCCLUSALI
    Sono il riflesso di un consolidamento in una posizione viziosa che associa disturbi masticatori funzionali e disturbi morfologici
    che, nel peggiore dei casi, si traducono in una deformazione facciale globale con eccesso verticale anteriore e retrusione del livello medio del viso.
    *SEQUELE DEL SENO PARASINALE
    Come la sinusite post-traumatica, sono spesso associate a osteite delle pareti sottili del seno. Le comunicazioni bucco-sinusali o bucco-sinuso-nasali rimangono generalmente sequele del DIM.
    SEQUELE NASALI
    All’origine dei disturbi morfofunzionali si possono associare:
    allargamento della radice del naso, telecanto, sella nasale,
    deviazione del dorso e del setto.
    VII/Conclusione:
    Frequenti nei traumi multipli, le fratture della massa facciale comportano:
    Inizialmente, la prognosi vitale dovuta a tutte le lesioni;
    E, in secondo luogo, la prognosi funzionale e soprattutto estetica dovuta alle conseguenze.

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