PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI
I- Concetti di base:
Le ghiandole salivari si dividono in:
- ghiandole salivari maggiori o principali
- ghiandole salivari accessorie o minori
I.1 Anatomia
I.1.1 Ghiandola parotide:
È una ghiandola di forma prismatica triangolare, del peso di circa 25 g, di colore grigio giallastro. È costituito da due lobi:
- un lobo superficiale distribuito sul massetere e sul ramo ascendente
- un lobo retromandibolare profondo
Il suo canale escretore è lo sténon: è lungo circa 4 cm con un diametro di
3mm la ghiandola parotide si presenta per descrivere un’estensione masseterina che a volte è isolata su
allora chiamala: parotide accessoria.
L’innervazione è fornita dal nervo facciale e dal ramo auricolotemporale.
Il drenaggio venoso è garantito dalla vena giugulare esterna.
Il sistema arterioso è rappresentato dalla carotide esterna. (Mascellare interno e temporale superficiale.)
Per quanto riguarda il drenaggio linfatico, è rappresentato da numerose catene tra cui la giugulare interna e quella spinale.
I.1.2 Ghiandola sottomascellare:
La ghiandola sottomascellare o sottomandibolare è una ghiandola di circa 7 g situata in uno scavo osseo e muscoloaponeurotico. Il dotto escretore è il dotto di Wharton, lungo circa 7 cm e con un diametro di 3 mm. Lungo il suo cammino, il facocero descrive due porzioni, una delle quali è orizzontale e va dall’orifizio escretore al pavimento della bocca. Di fronte al primo molare , attraversa il nervo linguale, descrive una curva e decorre verticalmente.
Il facocero si apre attraverso l’orifizio ombelicale.
La sottomascella presenta un’estensione miloioidea che entra in contatto con la sottolinguale.
L’innervazione è fornita dal nervo linguale e dalla corda del timpano.
Il sistema venoso sfocia nella vena facciale.
La vascolarizzazione arteriosa è assicurata dalle arterie facciali e sottomentali. I vasi linfatici drenano nella giugulare interna.
I.1.3 Ghiandola sottolinguale:
Pesa circa 3 g ed è lungo circa 3 cm. Occupa il solco alveolo-linguale.
È costituito da un agglomerato di ghiandole con altrettanti dotti, i più importanti dei quali sono il dotto di Rivino e il dotto di Bartolini. Il resto dei canali , chiamati canali di Walther, si aprono nell’eminenza sublinguale.
- Nervo: sublinguale + corda del timpano.
- Vene: vena linguale profonda e vena ranina
- Arterie: sublinguali
- I vasi linfatici si aprono nella giugulare interna.
I.1.4 Ghiandole salivari accessorie (ASG):
Queste ghiandole sono sparse e rivestono l’intera mucosa orale, tranne a livello della gengiva e della regione anteriore del palato.
* le GSA che circondano l’ostio dello Stenone sono chiamate “ghiandole molari”
* GSA linguale:
-Dorso di Von Ebner
-Marginali di Weber
1.2. Embriologia:
Le G si sviluppano da gemme epiteliali di origine epiblastica, endoblastica o mista. I contorni parotidei e s/max compaiono alla sesta settimana, quelli sublinguali alla nona settimana e i g accessori alla dodicesima settimana.
1.3 Istologia:
Le ghiandole salivari sono costituite da una serie di lobi; Ogni lobo è formato da lobuli e ogni lobulo è formato da acini.
Esistono 3 tipi di acini: sierosi (parotidei + GSA), mucosi (sottolinguali), misti (sottomascellari)
*ACINI : ammasso di cellule secretorie raggruppate attorno a un dotto collettore detto dotto intercalato, a sua volta circondato da cellule mioepiteliali i cui prolungamenti citoplasmatici contengono miofibrille responsabili dell’espulsione della saliva.
*Diversi tipi di cellule:
- Le cellule zimogene secernono acqua, elettroliti, proteine (principalmente enzimi) nel lume degli acini.
- Le cellule del muco secernono muco = glicoproteine di peso molecolare variabile, possono aggregarsi insieme => gel a contatto con l’acqua: natura viscosa e filamentosa della saliva.
- Le cellule mioepiteliali non sono cellule secretorie, ma cellule che, quando stimolate, si contraggono, favorendo la secrezione di saliva negli acini.
*Dotti escretori
Sono delimitate da cellule di tipo rettangolare = cellule canale . Sono circondati da cellule mioepiteliali.
I.4. Fisiologia
I.4.1 Fisiologia della secrezione salivare:
Le ghiandole salivari accessorie secernono continuamente un fluido che inumidisce il CB
I GS principali vengono secerniti solo sotto l’influenza di stimoli meccanici, termici, olfattivi o psichici
La saliva si forma inizialmente a livello degli acini ed è isotonica rispetto al plasma. In questa fase si tratta di saliva primaria. A livello del canale striato, questa saliva subirà delle modifiche fisico-chimiche e diventerà la saliva II zona.
I.4.2 Caratteristiche fisico-chimiche della saliva
- Volume: circa 750 ml /24 ore
- Aspetto: acquoso (parotide), filamentoso (s/max), molto viscoso (fratello)
- Il pH varia a seconda dell’età e della posizione, ad esempio:
- pH stenone=5.5
- pH parte posteriore della lingua = 6,5 a 7
- Composizione della saliva:
Acqua: 95%
Elettroliti: Na+, K+,Cl- …
Sostanze organiche:
Esogeno: farmaci, tossine
Endogeno:
-enzimi (alfa amilasi++)
-Lisozima
-Lattoferrina
-Mucine: idrolizzazione del muco
-Immunoglobuline: IgM, IgG..
-fattori endocrini (EGF, NGF)
- Ruolo della saliva:
- Nella digestione la sua azione è minima: essenzialmente sui carboidrati tramite l’α-amilasi.
- È importante per l’igiene orale, dentale e gengivale. Ha un’azione pulente meccanica: grazie al suo carattere viscoso.
- Ruolo nel mantenimento del trofismo dello smalto dentale. Ha potere antiinfettivo: pH alcalino, immunoglobuline.
- È importante per il gusto: scioglie le molecole per farle raggiungere meglio le papille gustative.
- È un lubrificante essenziale per la parola e la deglutizione.
- È importante per il rinnovamento dei tessuti attraverso i fattori di crescita tissutale secreti dalle ghiandole salivari.
II/ ESPLORAZIONI DI GS
II.1 L’interrogatorio
gonfiore: modalità di comparsa + evoluzione
trisma
disfagia
disturbi della secrezione salivare
patologia generale
occupazione
II.2 L’esame clinico:
- Rigonfiamento:
topografia
caratteristiche cliniche
- Ostio salivare: spalancato, gonfio, invisibile….
- Test della saliva:
1- quantità : * spremitura manuale di ogni ghiandola poi ispezione a livello dell’ostio alla ricerca di un getto di saliva
*tempo di ricomparsa delle goccioline di saliva palatali e labiali dopo l’asciugatura
* test del cubetto di zucchero: un cubetto di zucchero n. 4 si scioglie in 3 minuti in un soggetto seduto che non deglutisce
2-Qualità:
- aspetto: sieroso, mucoso, purulento
- pH: lontano dai pasti, dall’esercizio fisico e dal parlare.
Parte posteriore della lingua N= 6,5 a 7
Steno N = 5,5 a 6
facocero N= 6
La palpazione delle ghiandole salivari deve essere effettuata bimanuale, ricercando attentamente eventuali irregolarità.
II.3 Esami paraclinici:
II.3.1 Esami radiologici:
a\ scatti senza preparazione:
utilizzato principalmente nella ricerca di un calcolo radiopaco o come primo passaggio nella scialografia
B\ scialografia :
È l’opacizzazione di una ghiandola parotide o s\max dopo cateterizzazione del dotto
I mezzi di contrasto possono essere oleosi (lipiodol) o idrosolubili (telebrix)
Interpretazione:
In stato normale
Parotide: il parenchima forma l’immagine di una nube omogenea e poco densa. Il sistema dei canali viene opacizzato in modo regolare.
s/max: di profilo il parenchima dà un’immagine grossolanamente ovale, + denso e – omogeneo /parotideo
C – imaging a fascio conico:
L’imaging a fascio conico consente di ottenere immagini di grande finezza e splendide ricostruzioni 3D.
Anche la porzione mediale della ghiandola parotide è meglio distinta rispetto alla scialografia.
Il cone beam è particolarmente indicato nei casi di sindrome da ritenzione non litiatica della ghiandola parotide. Individualizza i dotti ghiandolari di sesto ordine. Lei non è o quasi
alterati da manufatti dentali.
D/Tomodensitometria :
Lo scanner consente di valutare l’estensione di un processo patologico a carico delle ghiandole salivari e, nel caso di un tumore invasivo, il suo contributo è essenziale per specificare i limiti del tumore e la sua estensione verso elementi limitrofi e strutture profonde.
Permette inoltre il monitoraggio dopo il trattamento (radioterapia o intervento chirurgico)
La sialo-TC o sialo-scanner è una variante della TC con preparazione e iniezione di mezzo di contrasto, tuttavia la qualità delle informazioni ottenute non ha permesso di imporla come sostituto della scialografia.
E-ultrasuoni
È parte integrante della valutazione esplorativa delle ghiandole salivari e costituisce un esame di prima linea atraumatico, poco costoso e facile da eseguire. L’esplorazione ecografica facilita la diagnosi differenziale dei tumori delle ghiandole salivari. Permette anche di rilevare calcoli di diametro superiore a 2 mm.
F/Risonanza magnetica
La risonanza magnetica ha il vantaggio, rispetto alla TC, di differenziare meglio i tessuti molli ed evitare le radiazioni. La risonanza magnetica è indicata principalmente nella valutazione delle recidive tumorali.
Il miglioramento tecnico ha portato alla promozione di un nuovo concetto, denominato sialo MRI. Questa tecnica non irradiante, senza cateterizzazione dei dotti salivari o iniezione, consente un’esplorazione soddisfacente del canale anche se la risoluzione è inferiore rispetto alla scialografia.
g/ Scintigrafia
Il tecnezio99 rimane il radioisotopo più adatto.
Permette una valutazione morfologica e funzionale del gs.
Indicato nei casi di tumori, disturbi della secrezione salivare, sindromi secche.
h/Scialoendoscopia:
Si tratta di una tecnica mininvasiva che consente la diagnosi e il trattamento delle lesioni del canale mediante un endoscopio costituito da una sonda dotata di fibre ottiche che consentono il controllo visivo del contenuto endocanalare.
II.3.2 Biopsia delle ghiandole salivari
- La BGSA proposta da CHISHOLM e MASSON nel 1968 è una procedura semplice che consiste in un’incisione di pochi. mm del labbro inferiore per ottenere diversi lobuli ghiandolari. La biopsia delle ghiandole principali è fortemente sconsigliata. Il BGSA è di grande utilità nella diagnosi di tutta una serie di patologie.
Corso del 4° anno
Dott. S. Benaouf
Litiasi salivare
- INTRODUZIONE :
La litiasi delle ghiandole salivari è caratterizzata dalla predominanza della litiasi sottomascellare (sottomandibolare), dovuta alle condizioni anatomiche e fisiologiche specifiche di questa ghiandola.
Per spiegare questa predominanza si mantengono 3 ipotesi:
1° Ipotesi relativa agli errori diagnostici. Molte litiasi parotidee restano non riconosciute. L’avvento dell’endoscopia ha reso possibile la diagnosi di calcoli parotidei, prima inaccessibili ai raggi X.
2° Ipotesi anatomica: il fatto che il canale di Warthon sia più lungo, che il suo ostio sia più stretto e che la saliva debba fluire dal basso verso l’alto sono elementi a favore della stasi salivare.
3° Ipotesi fisico-chimica: la saliva s/max è più ricca di mucine e più densa, favorendo la precipitazione del calcio.
Le complicazioni della litiasi sono di due tipi: infettive e meccaniche.
Terminologia:
- Sialite, scialoadenite: infiammazione della ghiandola
Es: parotite, sottomassillite, sublingualite
- Sialodochite: infiammazione del dotto escretore
Es: warthonite o sialodochite di warthon
2- struttura e meccanismo di formazione del calcolo:
Spesso il calcolo è superficiale e approssimativo. Può essere ovale o sferica, spesso con una scanalatura che corre longitudinalmente (come la pietra del dattero).
Per spiegare la formazione della pietra, menzioniamo:
- Stasi salivare
- Precipitazione di sali minerali
- Cristallizzazione da un nucleo microbico
Il calcolo salivare è composto principalmente da sali di Ca. Si sviluppa da un nucleo centrale, la matrice organica, attorno alla quale si depositano strati successivi di sali minerali ed elementi organici (25% ORG-75% MIN)
- litiasi sottomandibolare:
3.1 Complicazioni meccaniche:
Queste complicazioni sono legate alla ritenzione salivare (sindrome da ritenzione) e si manifestano più spesso dopo un pasto, all’inizio:
*Ernia di Garel: che è un rigonfiamento della ghiandola sotto il margine basilare e davanti all’angolo mandibolare
*Colica di Morestin : dolore intenso che si irradia alla lingua, al pavimento e perfino all’orecchio.
Questi sintomi durano pochi istanti e poi scompaiono dopo la fuoriuscita di un getto di saliva.
3.2 Complicanze infettive:
Si verificano più tardi degli incidenti meccanici e non sono intervallati dai pasti.
Diversi a seconda della topografia e del loro modello evolutivo. Possono verificarsi:
- A livello di canale:
1/ Whartonite o sialodochite di Warthon:
Gonfiore della cresta salivare, l’ostio è rosso con secrezione di pus. Il dolore è accompagnato da disfagia.
I segni generali sono moderati
- Intorno al canale
2/ Periwhartonite o ascesso del pavimento:
Ascesso reale del pavimento
esacerbazione dei segni con febbre alta (39,5)
il pavimento della bocca è sollevato con persistenza del solco gengivolinguale
- A livello ghiandolare:
3/ Sottomascellare (scialoadenite):
A poco a poco l’infezione si diffonde alla ghiandola. Si verificherà un rigonfiamento sopraioideo che potrebbe estendersi verso il collo. Nell’endobuccale il pavimento della bocca viene sollevato unilateralmente.
L’ostio è rosso e turgido, con emissione di pus dall’orifizio.
*esami paraclinici:
Rx senza preparazione:
Immagine occlusale panoramica
Il calcolo appare come un’immagine radio opaca proiettata.
TDM :
molto utile per la rilevazione dei calcoli e anche per lo stato del parenchima ghiandolare
scialografia:
Non è sistematico
Il calcolo appare come una lacuna circondata dal prodotto con dilatazione del canale a monte.
3.3 Diagnosi differenziale:
- Nella fase di latenza:
-calcificazioni non ghiandolari: cementoma, apice, ganglio
calcificato, angioma calcificato, calcificazione tonsillare
– calcificazioni ghiandolari: calcinosi
- Nella fase delle complicazioni:
*meccanico :
– megadotti salivari: dilatazione bilaterale, assenza di calcoli
– sindrome da ritenzione salivare da:
discinesie
anatomico
*infettivo:
-periwartonite: cellulite, sublingualite
-s/maxillite: adenoflegmone, s/maxillite cronica non litiatica (bambini ++)
*pseudotumorale :
tumori pelvico-orali, tumori salivari benigni o maligni
3.4 Trattamento:
* trattamento medico:
ATB, ATG, AI, antispasmodico Tièmonium (aumenta il diametro del canale),
sialogoghi:
parasimpaticomimetici: pilocarpina (Salage®)+++
Tintura di Jaborandi
Eseridina (Génésérine®)
simpaticomimetici:DH E (Seglor®)
coleretici: anetoltritione (Sulfarlem® s 25)
*trattamento chirurgico:
Rimozione dei calcoli transmucosi:
nel caso di calcolo precedente si tratta della classica “dimensione wharton”
s/mascellectomia:
calcolo molto posteriore o intraghiandolare
La litotrissia extracorporea può essere proposta in preparazione all’escissione di un calcolo di grandi dimensioni.
4. Litiasi parotide:
4.1 Diagnosi positiva:
si basa su segni clinici paragonabili a quelli descritti per s/max ma che rivelano:
* complicazioni meccaniche:
- colica salivare: localizzata davanti all’orecchio di intensità moderata
- Ernia salivare: tumefazione giugale preauricolare
- la palpazione rivela solo calcoli anteriori e sufficientemente grandi
(Il ramo impedisce la palpazione bidigitale posteriore)
* complicazioni infettive:
dominano i sintomi.
- Nel canale Stenonite:
dolore davanti all’orecchio, febbre moderata, ostio rosso purulento, saliva torbida
- attorno al canale Peristenonite:
Ascesso giugale, raro, gonfiore giugale, mal d’orecchi, trisma, segni generali a volte marcati richiedono l’ospedalizzazione
- a monte del canale della parotite litiasica:
il più delle volte si manifesta con litiasi parotide, tumefazione preauricolare, arrossamento cutaneo con indurimento alla palpazione, talvolta secrezione di pus dall’ostio infiammatorio, adenopatia satellite, febbre, cefalea, PF eccezionale.
4.2 Esami paraclinici:
- Rx senza preparazione:
piccole pietre difficili da evidenziare, immagine tangenziale della guancia, film endobuccale, panoramica della bocca aperta
- scialografia:
mostra l’immagine di gap, blocco, dilatazione
4.3 diagnosi differenziale:
- Fase di latenza:
Le calcificazioni extraparotidee non pongono più problemi diagnostici con sezioni TC sufficientemente sottili
- Fase delle complicazioni
– sindrome da ritenzione senza litiasi:
– parotite acuta non litiasica
– parotite cronica ricorrente
– parotite da orecchioni
4.4 Trattamento:
- La chirurgia è meno praticata e al massimo resta in atto il trattamento medico
- La rimozione dei calcoli intraorali è riservata ai calcoli anteriori di grandi dimensioni
- La parotidectomia conservativa dovrebbe essere riservata ai fallimenti terapeutici e ai calcoli intraghiandolari inaccessibili.
5-Altra litiasi:
- Litiasi sublinguale:
Simula la litiasi di Warthon ma la radiografia mostra un calcolo al di fuori del percorso del canale di Warthon
- Litiasi delle ghiandole salivari accessorie:
Dovresti pensarci quando ti trovi di fronte a un piccolo gonfiore doloroso situato nella parte interna delle labbra.
Patologia infiammatoria delle ghiandole salivari
I – Introduzione:
Eziopatogenesi : Nello stato normale, la saliva è sterile negli acini. L’infezione può essere:
*ascendente di origine orale
*ematogena o setticemica
*irruzione nella ghiandola di un’infezione vicina
Tutti i favoriti da:
stasi salivare, immunosoppressione,
disfunzione degli enzimi salivari.
1 . Scialoadenite
1.1 Scialoadenite virale
a/ parotite:
– l’attacco virale più comune alle ghiandole salivari. È causata da un paramyxovirus a RNA. Si trasmette tramite contatto diretto o tramite goccioline di saliva.
– provoca piccole epidemie in inverno/primavera
– colpisce bambini e giovani adulti++
– colpisce entrambi i sessi, ma le complicazioni sono più gravi nei maschi (orchite = rischio di sterilità).
- Forma tipica
Dopo una fase di incubazione di 18-21 giorni, compare la fase di invasione breve (24-36 ore) caratterizzata da elevata contagiosità: febbre-bradicardia-malessere.
clinicamente: gonfiore della parotide che solleva il lobo dell’orecchio con otalgia soprattutto durante i pasti++.
secchezza delle fauci con arrossamento dell’ostio
Questi segni richiedono l’isolamento del paziente.
bilateralizzazione in 2-3 giorni, enantema orofaringeo incostante, saliva limpida rara mai purulenta
- Forme fuorvianti :
Fruste monolaterali o sottomandibolari, forme salivari e lacrimali associate
Diagnosi differenziale:
- Primo episodio di parotite batterica cronica in un bambino.
- 1° episodio infettivo di litiasi
- Parotite allergica o tossica
- scialomegalia nutrizionale.
Diagnosi positiva:
La diagnosi clinica può essere confermata dalla coltura del virus dalla saliva
Trattamento:
Evitamento, riposo, ATG, FANS.
Profilassi vaccinale (MMR)
1.2 Scialoadenite batterica:
1-Sialoadenite dovuta a germi comuni:
a/ parotite acuta da batteri piogeni comuni :
clinico:
- insorgenza improvvisa o graduale
- segni infiammatori locali e generali significativi (gonfiore-otalgia-trisma-febbre-possibile paralisi facciale)
- ostio rosso e turgido con presenza di pus o saliva purulenta.
- rischio di fistolizzazione in assenza di trattamento o drenaggio del canale
trattamento :
- Trattamento preventivo:
lotta contro la stasi salivare
- Trattamento curativo: terapia antibiotica a seconda dei germi coinvolti
incisione e drenaggio in caso di suppurazione
lavaggio della ghiandola attraverso il dotto.
b/ masillite acuta suppurativa non litiasica negli adulti:
- Eccezionale
- simula un flemmone del pavimento
- L’ecografia consente di distinguere ciò che è ghiandolare da ciò che è extraghiandolare.
- Ecografia: mostra immagini ipoecogene multiple in un parenchima non omogeneo
scialografia: piccole immagini cavitarie rotonde +/- aggiunte ai canali dilatati, aspetto patognomonico di un’immagine ad “albero in fiore” o a “pallini di fucile”.
c/ parotite batterica ricorrente nei bambini:
1° episodio intorno ai 5 anni spesso confuso con la parotite seguito da un 2° episodio dopo alcuni mesi. La clinica consente di distinguerlo da una recidiva della parotite. L’esordio è improvviso e acuto, caratterizzato dalla comparsa, il più delle volte dopo un pasto, di un gonfiore sodo e doloroso. L’esame dell’ostio mostra saliva mucoide o purulenta. Tutto ciò avviene in un contesto di moderato deterioramento delle condizioni generali, dominato dall’astenia che può precedere i disturbi di alcune decine di ore.
e/ parotite batterica cronica o ricorrente negli adulti:
- Episodi acuti (gonfiore + dolore parotideo) che generalmente progrediscono spontaneamente verso la guarigione in 3-10 giorni
- fistolizzazione rara
- Il sedile oscillante può rimanere unilaterale, la localizzazione bilaterale sostiene la causa generale
- scialografia: gocce grandi di lipiodol con dilatazioni duttali regolari
Trattamento
- L’ATB è continuato anche dopo la guarigione clinica
- lavaggio con lipiodol o antibiotici (penicillina).
2. Scialoadenite dovuta a germi specifici:
la scialoadenite sifilitica è praticamente scomparsa, mentre la scialoadenite tubercolare è ancora attuale.
a/ scialoadenite tubercolare :
- colpisce la ghiandola parotide in misura doppia rispetto alla sottomascella.
- nodulo freddo pre-tragico o s/max. In assenza di trattamento, possono comparire altri noduli che finiscono per ammorbidirsi con fistolizzazione nella pelle
- La diagnosi si ottiene mediante curva termica + teletorace + IDR + coltura.
Esami aggiuntivi
- Ecografia: diversi noduli con centro +/- anecogeno (caseificazione)
- Scialografia: impronta dell’immagine sul parenchima infiammatorio
- Ecodoppler: consentono la visualizzazione dell’ipervascolarizzazione della lacuna.
Trattamento
Somministrazione di farmaci antitubercolari per 6-12 mesi, seguiti o meno da intervento chirurgico (parotidectomia, sottomassillectomia).
b/ scialoadenite paratubercolare:
- L’adenite micobatterica atipica è descritta nei bambini molto piccoli
- il quadro clinico è molto vicino a quello di una TBC parotide o s/max
- solo la cultura può distinguerli
- prognosi favorevole: guarigione completa in poche settimane.
1.5 Sublingualite :
- La loro eziologia è ancora poco definita.
- si possono osservare due aspetti semiologici,
– uno propriamente sublinguale e si tratta di un sollevamento unilaterale della cresta +/- nodulare non eccedente il canale di Warthon anteriormente con saliva limpida
– L’altro aspetto condivide la stessa semiologia con s/maxillite.
- Scialografia:
L’aspetto normale della sottomascella costituisce un argomento a favore della diagnosi di sublingualite.
Diagnosi differenziale:
*cilindro
*mucocele infetto
*lipoma
*cellulite cronica.
Trattamento :
Quasi sempre chirurgico.
2 Sialodochiti:
- L’infezione cronica del canale è causata principalmente da megacanali o calcoli.
- L’infezione duttale acuta si verifica solo come stadio iniziale della parotite o della mascellite batterica ascendente.
PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI
I denti da latte devono essere curati per evitare problemi futuri.
La malattia parodontale può causare l’allentamento dei denti.
Le protesi dentarie rimovibili ripristinano la funzione masticatoria.
Il fluoro applicato in studio rafforza lo smalto dei denti.
I denti gialli possono essere trattati con lo sbiancamento professionale.
Gli ascessi dentali spesso richiedono un trattamento antibiotico.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.