Dott. BENAOUF. S
Dott. MOHAMED BAKIR FZ
A: 2023/2024
Disfunzione dell’apparato masticatorio
I. Storia˸
Nel 1934, JAMES COSTEN descrisse molteplici disturbi (vertigini, tinnito, dolore, mal di testa, ecc.) riscontrati nei pazienti parzialmente edentuli; Egli spiega questi disturbi con una compressione del tetto della fossa mandibolare. Nel 1948, SICHER confutò queste argomentazioni e dimostrò che questi disturbi erano dovuti alla distonia muscolare regionale e ai cattivi contatti intermascellari. Nel 1956 SCHWARTZ definì con precisione la sindrome dolorosa disfunzionale e introdusse la teoria neuromuscolare. Poi nel 1969 LASKIN propose la teoria psicofisiologica. Sottolinea l’importanza dell’azione muscolare sull’occlusione dinamica. Fu ROZENCWEIG nel 1970 il primo a proporre il nome SADAM per designare tutti questi segnali. Questo termine è utilizzato da molto tempo nella letteratura francofona, mentre nella letteratura anglosassone si tende a trovare il termine “disordini temporomandibolari”. Nel 1995 ROZENCWEIG modificò la sua visione e abbandonò il termine sindrome, che implicava la presenza contemporanea di diversi sintomi, quando in realtà non era così. Nel 2000, il National College of Occlusodontics ha adottato il termine disfunzione masticatoria (MD).
II. Definizione :
Le disfunzioni dell’apparato masticatorio corrispondono a dolori e disfunzioni dell’apparato masticatorio correlati a un’anomalia muscolo-scheletrica.
In riferimento all’apparato interessato si parla di DAM muscolare o articolare, tenendo presente la particolarità dell’apparato masticatorio.
PARTE III Eziologia:
Riconoscere le eziologie della DAM è un’impresa delicata, data la molteplicità e la complessità dei fattori interconnessi e le modalità di reazione molto diverse dell’apparato masticatorio.
GOLA e GOTHLIEB classificano queste eziologie in:
ha. Fattori predisponenti:
Naturali o acquisite, creano il terreno per la malattia;
1-Disturbi dell’occlusione:
- Prematurità occlusali:
Si tratta di contatti occlusali che si verificano prima della massima intercuspidazione, durante il movimento di chiusura.
Queste prematurità vengono evitate mediante una deviazione riflessa del percorso di chiusura; questa deviazione produrrà un aumento dell’attività dei muscoli propulsori.
- Interferenze occlusali:
- Perdita di allineamento posteriore:
Di fronte ad un supporto molare insufficiente, si possono verificare 2 tipi di situazioni:
– I denti rimanenti forniscono un supporto sufficiente per impedire il movimento posteriore della mandibola, un nuovo punto di supporto appare davanti all’area molare, il condilo è diretto verso l’alto e in avanti. – Il resto dei denti non fornisce un supporto sufficiente ad impedire il movimento posteriore della mandibola, il blocco incisivo-canino superiore crea un piano di scorrimento e il condilo è diretto all’indietro, causando la compressione dei tessuti retrodiscali. Il capo sup. del pterigoideo laterale, unico elemento stabilizzante della posizione condilare, subisce rapidamente uno spasmo.
- Modifiche alla dimensione verticale dell’occlusione:
Le modifiche del DVO sono generalmente ben tollerate dall’apparato masticatorio quando sono simmetriche.
• Solo cambiamenti molto significativi, improvvisi e soprattutto asimmetrici (anche un leggero sollevamento occlusale unilaterale) possono causare DAM. Anomalie occlusali di origine scheletrica:
Dismorfosi mascellari, mandibolari e condiloidee:
Può essere responsabile di disturbi occlusali e DAM.
2- Iperlassità legamentosa:
– Congenita (sindrome di MARFAN)
– Acquisita (promandibulia funzionale)
3-Le funzioni para:
Svilupperà forze esagerate, statiche (tensione) o dinamiche (bruxomania).
Queste parafunzioni sono sintomatiche di fragilità psicologica o di un’anomalia occlusale.
4-Il terreno psicologico:
L’ansia e altri disturbi psicologici agirebbero da catalizzatori delle disfunzioni temporomandibolari, abbassando la soglia di resistenza del sistema masticatorio, aggravando la contrattura muscolare e aumentando le parafunzioni.
5-Fattori fisiopatici:
Disturbi vascolari, reumatologici, metabolici, ormonali, disturbi dell’omeostasi di origine nutrizionale, degenerativa, infettiva, ecc.
Studi recenti hanno dimostrato la possibile esistenza di un legame tra le fluttuazioni ormonali (livelli di estrogeni) durante il ciclo ovarico e l’insorgenza di DAM. Ciò potrebbe spiegare la predominanza femminile
Recettori degli estrogeni alfa e beta nei muscoli, ruolo degli estrogeni nel metabolismo del collagene (capsula e disco articolare)
b-Fattori scatenanti:
Interrompono bruscamente l’omeostasi dell’apparato masticatorio.
Una situazione di squilibrio, stabilizzata da un adattamento strutturale e funzionale dovuto alla sua progressiva installazione, può essere scompensata e provocare così la comparsa di sintomi e segni clinici;
1. Shock emotivo: lutto…
2. Cambiamento improvviso dell’occlusione: ortodonzia, protesi iatrogena, estrazioni multiple.
3. Modifica comportamentale: masticare gomme, parafunzione, mangiarsi le unghie, ecc.
4. Trauma:
• Lesioni traumatiche alle articolazioni
• Apertura forzata della bocca (cure odontoiatriche o chirurgia maxillo-facciale in anestesia generale)
• Trauma accidentale (colpo di frusta)
• Malposizionamenti professionali che causano microtraumi ripetuti.
• Fratture della regione condilare
• Fratture delle mascelle
c-Fattori di manutenzione:
Perpetuano la patologia attraverso modifiche secondarie strutturali, funzionali o neuropsichiatriche:
Cattiva postura.
Migrazioni dentali secondarie.
Fragilità psicologica.
Età :
L’elevata tolleranza funzionale nei bambini è maggiormente correlata alle possibilità di crescita adattativa del condilo; queste possibilità di adattamento e la plasticità dell’ATM scompaiono gradualmente con l’età. Tuttavia, uno studio finlandese (VIEROLA et al 2012) condotto su 483 bambini di età compresa tra 6 e 8 anni mostra che il 35% dei bambini presenta almeno 1 segno di DAM
III – PATOGENESI:
La maggior parte dei segni clinici che caratterizzano la DAM possono essere spiegati
Il fascio inferiore si contrae durante l’apertura della bocca, la propulsione e sul lato non funzionante durante i movimenti di diduzione
Il fascio superiore viene attivato principalmente durante i movimenti di chiusura della bocca, i movimenti di retropulsione e, più incidentalmente, sul lato lavorante durante i movimenti di diduzione.
Le sue due teste (superiore e inferiore) hanno attività globalmente antagoniste e la loro deregolazione funzionale costituirebbe un elemento fisiopatologico fondamentale. Si può aggiungere che il trauma articolare, qualunque sia la sua importanza, a causa della sua ripetizione, attraverso l’incessante trazione capsulo-disco-legamentosa che provoca, mantiene un’irritazione discreta ma continua.
Non tutti i soggetti reagiscono allo stesso modo a queste sensazioni di trazione; alcuni pazienti che le hanno tollerate senza danni per anni possono a un certo punto diventare sensibilizzati dalla tensione psicologica e quindi l’irritazione diventa una fonte di problemi.
IV- SINTOMATOLOGIA:
Le manifestazioni cliniche del DAM sono estremamente polimorfiche: alcune sono suggestive e mettono immediatamente in relazione l’apparato masticatorio; altre sono più ambigue e possono creare confusione.
1. Manifestazioni muscolari:
Sono indotti da parafunzioni, compensazioni muscolari dell’instabilità occlusale e movimenti di evitamento.
Spesso associati a spasmi, provocano dolore, limitazione dell’apertura della bocca e ipertrofia muscolare.
a) Riflesso di splintaggio:
Si tratta di una risposta riflessa protettiva indotta dal sistema nervoso centrale, che provoca contrazione muscolare e dolore per proteggere la zona lesa da ulteriori traumi.
Il muscolo agonista del SNC aumenta l’attività
contratto da un muscolo antagonista
• Il riflesso di steccatura non è una condizione patologica, ma al contrario una normale risposta fisiologica del sistema neuromuscolare
b) Dolori muscolari:
• Definizione:
Si tratta di un disturbo muscolare primario, non infiammatorio, che solitamente rappresenta la prima risposta del tessuto muscolare a un riflesso di immobilizzazione prolungato.
• Clinicamente
– Lieve diminuzione della gamma dei movimenti attivi
– Debolezza muscolare
– Leggero dolore a riposo
– Dolore accentuato dalla funzione
– Palpazione dolorosa
c) Spasmo
Lo spasmo muscolare è una contrazione muscolare improvvisa, involontaria, acuta e violenta indotta dal sistema nervoso centrale; Un muscolo spastico risulta quindi accorciato e doloroso.
Si verifica dopo:
– Contrazione prolungata ed eccessiva di un muscolo
– Eccessivo allungamento muscolare
Anossia ischemica da iperfunzione
Muscolare
Spasmo
Accumulo di tossine
d) Ipertrofia muscolare:
Aumento del volume muscolare, unilaterale o bilaterale, simmetrico o meno, secondario a iperattività muscolare.
e)-Dolore miofasciale:
Rilevato in 84 casi a livello del pterigoideo laterale. Il dolore miofasciale è caratterizzato da un dolore muscolare regionale sordo e dalla presenza di punti trigger muscolari che, alla palpazione, producono dolore riferito.
f) Limitazione dell’apertura della bocca: (trisma)
Il trisma è intermittente e indica una contrattura muscolare degli elevatori.
– È massimo al risveglio e si attenua gradualmente al mattino quando è causato dalla bruxomania notturna.
– Al contrario, sarà al massimo alla fine della giornata e si attenuerà alla fine della notte, se è secondaria alla tensione diurna.
• Origine del trisma:
– Limitazione dell’apertura della bocca + propulsione e diduzione conservate: origine muscolare.
– Limitazione dell’apertura della bocca + diduzione alterata: origine articolare.
2- Manifestazioni articolari:
Queste manifestazioni tendono a interessare maggiormente l’articolazione temporo-mandibolare.
a) Dolore:
Si trovano solitamente nell’articolazione o nell’orecchio e sono monolaterali o bilaterali.
Sono aggravati da:
– Masticare cibi duri.
– Sbadigliare o starnutire.
– Freddo e umidità.
– Stanchezza.
– Funzioni para
Questi dolori possono essere spontanei o causati da:
– Movimenti di apertura della bocca.
– Movimenti di diduzione.
– Pressione sull’articolazione.
b) Rumori articolari (gnatosoni):
Si tratta di segnali oggettivi che allertano il paziente e attirano l’attenzione del medico.
Sono di 3 tipi:
• Cliccando:
Un rumore acuto e forte, paragonabile allo schiocco di una frusta.
Normalmente il disco è attaccato al condilo.
Se il disco si sposta (in avanti o verso l’interno) rispetto al condilo durante i movimenti mandibolari, ciò si manifesterà con un suono schioccante (corrispondente all’attraversamento del bordo posteriore)
Questi clic, costanti o meno, si verificano quando si apre e si chiude la bocca.
• Crepe:
Rumore breve e forte, paragonabile a quello di un ramo che si spezza.
Quando il disco scivola sotto il tubercolo articolare, viene rallentato dalle irregolarità presenti al suo livello e, quando le attraversa, produce un suono schioccante.
• Crepitii:
Una serie di rumori bassi e ripetuti, simili al rumore di uno scricchiolio o di passi sulla ghiaia.
Percettibili a tutti i gradi di apertura e chiusura della bocca, corrispondono allo sfregamento delle superfici articolari, spesso erose. Si sospetta una perforazione del disco più o meno significativa.
c)-Disturbi dinamici:
• Il salto:
Segnale visivo e tattile che dà al paziente la sensazione, aprendo la bocca, che “la mandibola si sta allentando”. L’apertura avviene poi in 2 fasi
Le protuberanze indicano una lussazione del disco anteriore riducibile.
d) Danni sinoviali e legamentosi:
• Retro-discite:
– Il dolore è localizzato nella parte posteriore dell’articolazione
– Questi dolori sono aggravati dai movimenti mandibolari e dalla pressione intra-articolare
– Mordere un abbassalingua riduce il dolore
• Capsulite:
– Sono spesso secondari a traumi o a sovraccarico articolare.
– Il dolore è localizzato nella parte laterale dell’articolazione ed è causato dai movimenti di apertura
– La palpazione a volte rivela un gonfiore vicino all’articolazione.
e) Danni all’apparato discale:
- Spostamento riducibile del disco (RDD):
Il movimento del disco davanti alla testa del condilo, a bocca chiusa, si riduce durante i movimenti di traslazione del condilo, il condilo attraversa il bordo posteriore (ricoaptazione del disco con schiocco) durante il movimento di ritorno, lo schiocco corrisponde alla decoaptazione del condilo.
- Spostamento irriducibile del disco (IDD):
Il disco spostato davanti alla testa del condilo non è più sostenuto dal condilo quando la bocca si apre.
All’inizio del decorso predominano il dolore e la limitazione dell’apertura della bocca.
- Iperlassità articolare:
L’iperlassità del disco e dell’apparato capsulo-legamentoso si associa ad un aumento dell’ampiezza dei movimenti mandibolari, dolori muscolari, schiocchi articolari molto intensi durante l’apertura e segni di sinovite.
Nelle forme avanzate, la chiusura della bocca può essere ostacolata dal disco e solo dopo alcune manovre mandibolari il paziente sarà in grado di chiudere la bocca.
f)-Anomalie strutturali:
I movimenti del complesso condilo-discale possono essere interrotti da anomalie strutturali;
- Anomalie dell’apparato discale:
– Aderenze (essenzialmente neoformazioni sinoviali, che uniscono il disco alla superficie temporale)
– Perforazioni del disco.
- Anomalie ossee:
– Artrosi temporo-mandibolare: si verifica a causa di un eccessivo attrito dei tessuti articolari.
caratterizzata anatomicamente dal deterioramento e dall’abrasione della cartilagine articolare con concomitante formazione di osso reattivo sulle superfici articolari.
A differenza dell’osteoartrite negli anziani, l’osteoartrite del DAM è più dolorosa.
3. Manifestazioni alveolo-dentali:
Oltre ai sintomi muscolari e articolari, i pazienti affetti da DAM possono lamentare disturbi dentali e parodontali.
Ciò potrebbe includere:
– Manifestazioni dentali:
• Abrasioni
• Dolore.
• Mobilità dentale
• Fratture coronarie
• Migrazioni dentali
4. Manifestazioni cranio-cervico-facciali:
– Mal di testa
– Sintomi di dolore all’orecchio (tinnito, ecc.)
– Manifestazioni oculari (fastidio, dolore, fotofobia, lacrimazione, ecc.)
– Dolore facciale.
-Mialgia cervicale: ogni contrazione dei muscoli anteriori del viso è accompagnata da una contrazione dei muscoli del collo e della nuca per mantenere la posizione della testa.
– Manifestazioni linguali (glossodinia)
– Manifestazioni cervicali (dolori e disturbi della postura)
V- DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
Nonostante la sua elevata frequenza, la diagnosi di DAM non dovrebbe essere facile, ma dovrebbe rimanere una diagnosi di eliminazione.
Dovrebbe essere conservato solo dopo aver eliminato:
1. Patologia extramanduttitoria:
a) Dolore:
– Dolori muscolari: si parla di dolore craniofacciale-cervicale.
– Dolori articolari: vengono trattati l’otalgia e il dolore periauricolare.
– Mal di testa o mal di testa:
Fenomeni dolorosi soggettivi, accompagnano molti processi patologici.
L’esame neurologico è sufficiente per distinguere le patologie organiche dalle patologie funzionali croniche.
– Dolore all’orecchio e dolore periauricolare:
Otite esterna.
Otite media.
Parotite litiasica.
– Dolore facciale: può svilupparsi in gradi diversi:
Dolore vascolare facciale
Nevralgia facciale (essenziale o sintomatica)
Mal di denti (pulpite, desmodentite, sindrome del setto, ecc.)
Dolore di origine sinusale (sinusite acuta, sinusite cronica, tumore del seno)
Dolore di origine orbitale (attacco acuto di glaucoma, uveite, problemi di vista, tumore orbitale)
-Dolore al collo:
Dolore al collo dovuto a cattiva postura di origine professionale.
Cervicalgia dovuta a un disturbo statico della colonna vertebrale.
Osteoartrite cervicale.
Dolore cervicale post-traumatico.
Dolore sintomatico al collo, indicativo di un tumore.
b-Limitazione dell’apertura della bocca:
Trisma locale:
– Pericoronarite del dente del giudizio.
– Cellulite e osteite.
– Frattura mandibolare (angolo, ramo ascendente, regione condilare)
– Di origine tumorale.
Causa generale del trisma:
– Tetano.
– Di origine tossica e medicinale.
– Di origine metabolica e carenziale.
– Di origine neurologica.
c- Rumori articolari:
Origine oto-neurologica:
– Otite media.
– Otite interna.
Origine vascolare
2- Altre patologie masticatorie:
a) Danni alle articolazioni:
Condizioni infettive e infiammatorie:
– Malattie infettive (artrite settica)
– Malattie reumatiche.
– Artrite reumatoide.
Condizioni degenerative:
– Osteoartrite temporomandibolare.
– Anchesi temporomandibolare.
– Condromatosi sinoviale.
b) Danni alle ossa:
– Malformazioni congenite delle articolazioni temporo-mandibolari.
c) Danno muscolare:
– Miopatie.
– Miosite.
– Miastenia.
VI – Trattamento:
Il trattamento DAM mira a:
• sedazione dei fenomeni dolorosi,
• soppressione dei rumori articolari e ripristino della funzionalità.
Il trattamento comprende 3 componenti (componente sintomatica, componente eziologica e componente fisica).
6.1 Trattamento di emergenza:
Spesso semplici azioni portano ad un miglioramento o addirittura alla risoluzione dei sintomi;
a- Fermo occlusale di emergenza: il fermo occlusale anteriore
Può essere eseguito molto rapidamente presso lo studio dentistico per rispondere con urgenza a sintomi muscolari acuti.
Questa stecca di emergenza verrà sostituita il più rapidamente possibile da altri tipi di stecche realizzate con gessi montati su un articolatore.
Il suo utilizzo provoca rilassamento muscolare e sollievo dal dolore e deve essere limitato a pochi giorni perché presenta un rischio di evacuazione dei denti posteriori e di compressione delle ATM.
b- Trattamento farmacologico:
A seconda della predominanza di problemi dolorosi, infiammatori o spastici, possono essere prescritte diverse terapie.
Analgesici
I farmaci antinfiammatori non steroidei combinano l’effetto antinfiammatorio con un significativo effetto analgesico.
Miorilassanti: i miorilassanti sono sostanze utilizzate nel trattamento delle contratture riflesse, in particolare quando queste sono dolorose.
Tossine botuliniche: recenti studi sperimentali hanno dimostrato che l’iniezione intramuscolare di tossina botulinica di tipo 2 BOTOX® Allergan fornirebbe un effetto analgesico sui muscoli spasmati. (C.DENGLEHEM 2012)
6.2. Trattamento dentale:
– Trattamento endodontico.
– Trattamento della carie.
– Rimozione delle otturazioni traboccanti.
– Estrazione dei denti irrecuperabili.
6.3. Terapia occlusale:
Il trattamento occlusale in sé mira a ristabilire un confronto occlusale senza conflitti tra denti antagonisti, garantendo una postura mandibolare equilibrata, consentendo il buon funzionamento e il riposo dell’apparato masticatorio.
a) Stecche occlusali:
Lo scopo dello splint occlusale è quello di impedire al soggetto di ritornare alla sua OIM abituale e di obbligarlo a collocare la mandibola in una nuova OIM, associata quindi ad un nuovo equilibrio muscolare e articolare.
a-1-Grotte di ricondizionamento neuromuscolare:
Si tratta di dispositivi realizzati in resina acrilica liscia, preferibilmente trasparente, il più delle volte dura, che ricoprono la superficie occlusale di un intero arco mascellare o mandibolare.
Le loro indicazioni sono di 2 tipi:
– Ottenere un ricondizionamento neuromuscolare che permetterà di definire un rapporto intermascellare asintomatico.
– Proteggere i denti dall’usura eccessiva legata alle parafunzioni.
a-2-Vassoi di riposizionamento mandibolare:
Indicate nei problemi articolari, presentano una parete di riposizionamento e/o profonde rientranze che, quando i muscoli masticatori si contraggono, riposizionano necessariamente la mandibola in una posizione tale che le superfici e i dischi articolari siano correttamente coaptati.
Esistono 3 tipi:
Grondaie di riduzione:
La stecca di riduzione, indicata nel DDR, ha lo scopo di incastrare la mandibola in una posizione in cui l’apertura e la chiusura avvengono senza scatti.
La posizione terapeutica viene identificata:
– Radiologicamente.
– Adattamento clinico durante i movimenti mandibolari.
Questa grondaia:
– Deve essere indossato ininterrottamente (24 ore al giorno) anche durante i pasti.
– Richiede un uso prolungato da 4 a 6 mesi
Grondaia di decompressione:
È indicato per decomprimere l’articolazione, questo approccio terapeutico è consigliato in caso di lussazione irriducibile.
(Il disco è confinato davanti alla testa del condilo che si trova in una posizione posteriore che comprime l’area bilaminare)
L’intervento del medico mira quindi a riposizionare, mediante manipolazione della mandibola, la testa condilare sotto il disco spostato e a mantenere questa situazione clinica mediante un dispositivo interocclusale.
L’obiettivo è quello di ridurre la pressione intra-articolare abbassando il condilo.
La decompressione articolare favorisce l’ispessimento del legamento retrodiscale che svolge la funzione di neodisco.
Grondaia di stabilizzazione:
Questo dispositivo favorisce la stabilizzazione della mandibola nella RC e la protezione dei denti dall’abrasione.
Per Orthlieb è indicato dopo il successo del riposizionamento del disco, per mantenere la coaptazione delle parti articolari nella nuova posizione di riferimento.
Questa grondaia è indicata dopo:
– Riduzione manuale del disco.
– Intervento chirurgico di riposizionamento del disco.
b) Equilibrio occlusale:
Si tratta di una procedura di riorganizzazione dei rapporti dento-dentali, questo bilanciamento tende a correggere le anomalie occlusali responsabili del DAM.
La regola fondamentale dell’equilibrio occlusale risiede nella ricerca e nell’applicazione delle procedure terapeutiche più conservative possibili.
- Restauro ortodontico:
Il suo scopo è correggere le malocclusioni spostando gli organi dentari senza alterarli.
L’ortodonzia non dovrebbe alterare la posizione mandibolare corretta dai trattamenti di riposizionamento iniziali.
Deve intervenire per correggere le anomalie dento-alveolari che causano il DAM (correzione di un morso crociato, di un morso profondo, ecc.)
- Restauro protesico:
Ha lo scopo di ripristinare i denti mancanti, rappresenta la terapia più affidabile del trattamento occlusale ma la meno conservativa dal punto di vista tissutale.
Ha diversi ruoli:
– Aumentare il coefficiente masticatorio.
– Distribuire i carichi su tutti i denti.
– Ruolo psicoestetico.
- Rettifica di bilanciamento:
L’aggiustamento occlusale mediante levigatura rappresenta una fase di trattamento irreversibile molto delicata, preceduta imperativamente da uno studio su articolatore.
Questa macinazione ha i seguenti principi di base:
– Un’economia dei tessuti.
– Correzione delle malposizioni dentali tendenti ad un migliore allineamento dentale.
– Accentuazione dei rilievi occlusali.
Un nuovo OIM che garantisce una nuova posizione stabile della mandibola.
6.4/Terapie adiuvanti:
L’uso di terapie adiuvanti svolge un ruolo complementare al trattamento occlusale.
Queste terapie permettono la cura psicosomatica del paziente e contribuiscono al miglioramento, o addirittura alla guarigione, del DAM.
a) Fisioterapia:
Applicazione di calore secco: si effettua sull’articolazione e sul muscolo dolente, l’indicazione è un’infiammazione articolare ed eventualmente uno spasmo.
Crioanestesia:
Il crioanestetico deve essere spruzzato lungo l’asse delle fibre muscolari, partendo dalla zona dolente iniziale e terminando nella regione del dolore irradiato.
Pressoterapia: applicando una pressione sulla zona muscolare dolorante per un minuto si provoca ipoestesia, che permetterà al muscolo interessato di allungarsi.
Ultrasuoni: questa tecnica utilizza onde acustiche, gli effetti sono termici, meccanici e antalgici, le sedute durano 10 minuti e sono giornaliere.
Stimolazione elettrica da contatto: gli impulsi elettrici cutanei inibiscono il passaggio degli impulsi nocicettivi provenienti dall’apparato masticatorio.
Stimolazione elettrica percutanea: (stimolazione nervosa sottocutanea): due elettrodi, fatti passare attraverso la pelle, permettono di somministrare correnti variabili.
Il laser atermico o “soft laser” o “low laser”
Di recente è stata utilizzata la terapia laser a bassa intensità per alleviare il dolore e gestire i disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli masticatori. Diversi autori hanno dimostrato l’efficacia terapeutica dei laser, in particolare nella riduzione dei processi infiammatori, nell’attenuazione del dolore acuto e cronico e nel miglioramento della microcircolazione locale.
La terapia laser a bassa intensità è generalmente considerata una procedura terapeutica sicura.
b) Infiltrazione:
Con anestetici locali: anestetici locali senza vasocostrittore, possono essere iniettati attorno all’articolazione, nell’articolazione o nei muscoli (pterigoideo laterale)
Con corticosteroidi: infiltrazione intra-articolare, a base di corticosteroidi ad azione intermedia o ritardata,
c) Massaggi e Fisioterapia:
Queste terapie sono particolarmente utili nel trattamento del dolore orofacciale.
– Massaggio:
Il massaggio viene utilizzato per alleviare il dolore miofasciale e migliorare la lunghezza e la flessibilità dei muscoli. La frequenza delle sedute di massaggio dovrebbe essere di 30 minuti due volte a settimana. Il trattamento deve essere applicato con forza crescente nel corso delle sedute successive.
– Fisioterapia:
Il suo scopo è quello di eliminare le diverse componenti del DAM muscolare o articolare.
Gli obiettivi di queste terapie sono:
– Migliorare l’equilibrio neuromuscolare
– Partecipare al mantenimento della stabilità articolare
– Eliminare le eziologie primarie e secondarie eliminando le abitudini parafunzionali che sovraccaricano le diverse componenti dell’apparato masticatorio.
* Gli esercizi vengono eseguiti con il fisioterapista
Da parte del paziente, per le prime sedute, dopo aver riscaldato i muscoli per circa dieci minuti utilizzando guanti o impacchi caldi.
6.5. Trattamento psicologico:
Nella terapia della DAM bisogna tenere conto del fattore psicologico: il trattamento odontoiatrico isolato risulta infatti meno efficace del trattamento odontoiatrico associato a terapie psicologiche.
a) Trattamenti farmacologici:
Questi farmaci saranno prescritti solo dal medico specialista;
– Tranquillanti; consentire il rilassamento e la sedazione dell’ansia.
– Ipnotici; ripristinare il normale ciclo del sonno.
– Antidepressivi; indicato in caso di sindrome depressiva.
b) Psicoterapia:
Ogni consultazione tra il paziente e il suo medico ha valore terapeutico e i pazienti devono essere rassicurati sul fatto che la loro condizione è benigna.
Possono essere utilizzate anche altre psicoterapie (ipnoterapia, terapie comportamentali, ecc.). Tali terapie sono incentrate sull’accettazione da parte del paziente dell’esperienza dolorosa.
L’uso di terapie specifiche come il rilassamento, praticato dagli psichiatri ma anche dagli psicologi. Esistono anche molte tecniche correlate, come l’auto-rilassamento o lo yoga.
6.6. Trattamento chirurgico:
Il trattamento chirurgico dell’articolazione temporo-mandibolare è destinato ai pazienti con lesioni irreversibili,
Questo trattamento dovrebbe mirare soprattutto a ripristinare la funzionalità articolare.
Colpisce principalmente l’apparato discale e può colpire anche le superfici ossee articolari .
Gli interventi vengono eseguiti mediante artroscopia o chirurgia convenzionale;
a) Artroscopia:
Effettuato in anestesia generale, consente:
– Per confermare la diagnosi prima di eseguire qualsiasi possibile intervento chirurgico aperto.
– Per rimuovere le aderenze disco-temporali mediante lavaggio o spazzata
– Per limitare l’ampiezza dei movimenti antero-interni del condilo.
– Per rimuovere alcune piccole esostosi temporali .
b) Intervento chirurgico ATM aperto:
Questo intervento è pesante, ma è indicato per tutte le problematiche intra-articolari importanti (anchilosi, lussazioni anteriori dolorose non riducibili)
Esistono molteplici terapie:
Riposizionamento del disco; Il disco viene sostituito e fissato nuovamente con suture.
Perforazione del disco
Discectomia; I dischi degenerati vengono rimossi e sostituiti con una parte della fascia temporale o con impianti in silicone.
– Chirurgia ossea: avanzamento mandibolare mediante cuneo cartilagineo retrocondiloideo