Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Parte 1 . Terapia dei denti temporanei; Terapia pulpare su denti temporanei
Introduzione:
- Le terapie pulpari includono tecniche volte a stimolare il potenziale di riparazione dentinopulpale (incappucciamento), quelle volte a mantenere sana la polpa radicolare (pulpotomia) e quelle volte a sostituire la polpa con materiale intracanalare (pulpectomia).
La nostra scelta terapeutica sarà guidata da:
- Lo stato di salute generale del paziente (bambini “a rischio”)
- Lo stadio fisiologico del dente provvisorio e lo stato del parodonto circostante (coinvolgimento peri- o interradicolare);
- Le condizioni generali della cavità orale
- Cooperazione e motivazione dei bambini
La prognosi dipende dalle condizioni della polpa e dalla corretta esecuzione dei trattamenti pulpari e restaurativi. Il fallimento dei trattamenti conservativi della polpa è spesso legato alla perdita di sigillatura dei restauri coronali, mentre la dentina è molto permeabile.
Prima di decidere di non mantenere un dente provvisorio, è necessario tenere in considerazione il fatto che la sua perdita prematura può comportare conseguenze importanti come:
- Perdita di lunghezza dell’arco
- Perdita di spazio per l’eruzione del dente permanente
- Eruzione ectopica sull’inclusione dei premolari
- Deriva mesiale del primo molare
- Estrusione del dente antagonista
- Deviazione della linea interincisale
- Aspetto delle funzioni para
1- Incappucciamento indiretto della polpa:
- L’incappucciamento pulpare indiretto è la procedura che consiste, dopo il curettage della lesione cariosa, nell’applicazione di un materiale a contatto con la dentina, spesso dura. È preferibile una strategia di curettage selettivo, lasciando in situ una porzione di dentina demineralizzata.
Obiettivo :
L’obiettivo della copertura indiretta della polpa è quello di mantenere la vitalità della polpa:
- Arrestare la progressione della carie
- Conservazione della dentina sclerotica
- Stimolare la formazione della dentina terziaria
- Dentina decalcificata remineralizzante
Indicazione:
- L’incappucciamento pulpare indiretto è consigliato per i denti con una lesione cariosa profonda, vicina alla polpa e senza segni di infiammazione irreversibile o necrosi.
- Polpe giovani ( stadio I e inizio stadio II)
2. Cappatura diretta della polpa:
La copertura diretta è una procedura che prevede l’applicazione di un materiale bioattivo a diretto contatto con la ferita pulpare, seguita dal posizionamento di un materiale di restauro coronale, con l’obiettivo di promuovere la riparazione e l’obliterazione della polpa mediante una barriera mineralizzata di nuova formazione.
Indicazione:
- La copertura pulpare diretta di un dente provvisorio resta una tecnica eccezionale ed è indicata solo su denti sani la cui polpa sia stata accidentalmente esposta in un modo molto specifico.
Controindicazioni specifiche :
- Troppa esposizione
- Esposizione troppo vecchia con esposizione alla saliva (> 6 ore).
- Difficoltà nel garantire l’isolamento dei denti durante la produzione
- Difficile da monitorare
- Mancata collaborazione da parte del bambino o di chi gli sta intorno
Principio:
- La tecnica prevede il posizionamento di un biomateriale di copertura direttamente sul tessuto pulpare e comporta una reazione di difesa della polpa e la formazione di dentina reattiva.
- Il biomateriale (idrossido di calcio o MTA) viene depositato sulla polpa sana e di piccolo diametro esposta, al fine di stimolare la formazione di dentina
La prognosi è condizionata dalla sigillatura del restauro coronale e dalla buona asepsi (campo operatorio).
Nonostante queste precauzioni, la prognosi per la copertura diretta della polpa di un dente temporaneo è infausta. Ciò è spiegato dal fatto che le cellule mesenchimali si differenziano in odontoclasti, dando luogo a riassorbimenti interni.
La capsulatura diretta viene utilizzata sempre meno poiché la pulpotomia parziale mostra una prognosi migliore.
3. Pulpotomia parziale:
La pulpotomia parziale prevede l’escissione chirurgica di una piccola porzione della polpa camerale superficiale, seguita dall’applicazione di un materiale bioattivo a contatto con la polpa residua e dal posizionamento di un materiale restaurativo coronale standard.
È la terapia di scelta per i denti temporanei con polpa sana o parzialmente infiammata.
Principio:
- Questa tecnica lascia spazio sufficiente per il materiale per lo styling e garantisce una tenuta stagna.
- Dopo aver eseguito l’anestesia, si pratica una piccola incisione con una fresa diamantata a livello dell’esposizione della polpa sotto irrigazione.
- Il biomateriale viene depositato come in precedenza, quindi viene eseguito un riempimento coronale impermeabile.
4. pulpotomia cervicale:
- La pulpotomia cervicale consiste nell’estirpazione dell’intera polpa camerale seguita dalla copertura con un biomateriale della polpa radicolare considerata sana.
Indicazioni:
- Dente asintomatico
- Infiammazione pulpare limitata alla polpa camerale
- Fratture della polpa traumatiche o meccaniche
- Danno coronarico esteso
- Riassorbimento radicolare inferiore a 2/3
Controindicazioni:
- Stato di salute (cardiopatia a rischio di endocardite, immunodepressione, diabete non controllato, terapia corticosteroidea a lungo termine)
- Presenza di ascesso o fistola
- Mobilità patologica
- Riassorbimento esterno o interno
- Radiotrasparenza periapicale o interradicolare
- Emorragia incontrollata dopo l’estirpazione completa della polpa camerale
5- Pulpectomia:
- Ciò comporta la rimozione di tutto il parenchima pulpare e l’otturazione del sistema endodontico. La pulpectomia è indicata quando la polpa presenta un’infiammazione irreversibile o una necrosi di un dente temporaneo allo stadio 2
6. Controllo e monitoraggio post-terapeutico dei denti provvisori:
- Sono necessari controlli periodici fino alla caduta del dente provvisorio; nessun risultato che appaia corretto a breve termine deve essere considerato definitivamente acquisito.
- Un esame clinico e radiografico approfondito del dente provvisorio, basato sulla sua patologia, sullo stadio del suo sviluppo fisiologico e sullo stato dei suoi tessuti di supporto, migliora notevolmente la prognosi della terapia endocanalare.
- I denti così trattati saranno sottoposti a monitoraggio periodico (ogni 6 mesi) mediante un attento esame clinico e radiografico, al fine di individuare ed interpretare eventuali evoluzioni indesiderate.
Verranno ricercati i seguenti segnali:
- L’affidabilità del restauro.
- Comparsa di gonfiore o fistola.
- Riassorbimento accelerato della radice.
- Comparsa o sviluppo di riassorbimento interradicolare.
- Installazione di anchilosi.
- Riassorbimento tardivo della radice.
- Infiammazione follicolare o pericoronarica del dente sottostante.
- Deviazione del germe dentale sottostante.
- Persistenza della pasta da otturazione dopo il riassorbimento radicolare.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
| Stadio fisiologico | Patologia | Trattamento |
| Fase I di formazione e maturazione del dente provvisorio | Trauma Danni alla polpa (sindrome del biberon per esempio) | Pulpotomia se la polpa è vitale o pulpectomia Pulpotomia |
| Fase II di stabilità e maturità fisiologica | TraumaFrattura della polpa senza patologiaPatologia della polpa camerale (nessun sanguinamento prolungato durante la rimozione della polpa) | Pulpotomia o pulpectomia Pulpotomia Pulpotomia |
| Stadio fisiologico | Patologia | Trattamento |
| Patologia pulpare totale e necrosi con o senza patologia parodontale | Trattamento canalare se il coinvolgimento della forcazione è lieve, altrimenti estrazione | |
| Stadio III del riassorbimento fisiologico | TraumaFrattura della polpa senza patologiaPatologia della polpa camerale (nessun sanguinamento prolungato durante la rimozione della polpa) | Estrazione della pulpotomia Pulpotomia |
Parte 2 : Terapia dei denti permanenti immaturi, terapia dell’apexificazione e dell’apexogenesi
Introduzione :
Un dente permanente presente nell’arcata è considerato immaturo finché non si è formata la giunzione apicale cemento-dentina.
Quando un DPI presenta una condizione patologica, sono possibili 2 terapie:
- Apesogesi:
- È lo sviluppo e la formazione fisiologica dell’apice radicolare di un dente vivente trattato, in caso di esposizione della polpa, mediante capsulatura o pulpotomia vitale. Il danno alla polpa è reversibile e l’apexogenesi consentirà la chiusura apicale mediante deposizione di dentina e cemento.
Vengono proposte tecniche per:
- Mantenere la vitalità della polpa
- Indurre la formazione di un ponte di dentina
- Consentire la crescita delle radici e la chiusura apicale
Sotto il nome di apexogenesi si raggruppano 3 tipi di intervento:
- Cappottatura diretta della polpa,
- pulpotomia parziale e
- pulpotomia cervicale.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Indicazione:
- Trauma o carie significativa, con conseguente esposizione della polpa
Controindicazioni:
- Fenomeni infiammatori o infettivi
- Apexificazione:
- È l’induzione della chiusura di un dente immaturo la cui polpa è irreversibilmente compromessa, solitamente dalla formazione di osteocemento o di un tessuto duro equivalente.
- Si realizza utilizzando due tecniche diverse:
- Quella detta omnibus: si applica a tutti i casi, indipendentemente dal fatto che lo stadio di sviluppo del dente corrisponda o meno all’età del paziente. Il risultato ottenuto è generalmente una BARRIERA APICALE
- L’altra, detta gentile, è quella di HEITHERSAY, ed è più interessante nei casi in cui vi è concordanza tra l’età del paziente e lo stadio di sviluppo del dente.
- Il risultato ottenuto è un APICE ANANOMICO
Conclusione:
Le caratteristiche morfologiche e fisiologiche dei denti immaturi, temporanei e permanenti, rendono l’endodonzia pediatrica molto impegnativa.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
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