Prescrizioni e interazioni farmacologiche negli anziani
Introduzione
L’anziano presenta una serie di fattori che lo espongono a un rischio elevato di reazioni avverse ai farmaci, tra cui fragilità, polimedicazione, farmacocinetica alterata e/o farmacodinamica modificata.
Alcune semplici precauzioni possono aiutare a ridurre questo rischio e ogni medico/odontoiatra che ha a che fare frequentemente con persone anziane dovrebbe non solo conoscerle a livello teorico, ma soprattutto applicarle nella pratica.
- Promemoria sul paziente geriatrico
Paziente geriatrico vero = età >75 anni (fenomeni di senescenza) + numerose patologie croniche invalidanti + possibili problemi socio-economici.
- Cambiamenti farmacocinetici e farmacodinamici
- Cambiamenti farmacocinetici (fisiologia del corpo)
- Metabolismo epatico alterato
- Diminuzione della funzionalità renale
- Cambiamenti farmacodinamici (azione del farmaco sull’organismo, quindi capacità degli organi bersaglio di rispondere ai farmaci)
- Diminuzione della reattività ai farmaci che agiscono sui sistemi B
adrenergic
- Aumento della sensibilità del sistema nervoso centrale ai farmaci psicotropi
- Prescrizioni di farmaci
- Termini di prescrizione:
Consumo eccessivo o “uso eccessivo”: uso di farmaci prescritti
l’assenza di indicazione o di efficacia dimostrata.
Sottoutilizzo: incapacità di stabilire un trattamento farmacologico efficace nei pazienti
soggetti affetti da una patologia per la quale una o più classi di farmaci hanno dimostrato la loro efficacia.
Uso improprio: uso di farmaci con effetti potenzialmente pericolosi
superare i benefici attesi.
- Prescrizioni di farmaci
- Farmaci più prescritti agli anziani:
- Farmaci cardiovascolari
- Farmaci del sistema nervoso centrale e psicofarmaci
- Farmaci per l’apparato digerente
- Farmaci dell’apparato locomotore
- Antidolorifici: tutti i livelli
- Farmaci più frequentemente prescritti in medicina orale:
Anti-infettivi, antinfiammatori, analgesici, antimicotici, antivirali, correttori dell’ipossia, antiemetici, antistaminici, anestetici, vasocostrittori.
- Interazione farmacologica
- Definizione di interazione farmacologica:
L’interazione farmacologica si verifica quando due farmaci A e B, somministrati simultaneamente a un paziente, il farmaco A (chiamato precipitante) interferisce con la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del farmaco B (chiamato oggetto) 43 determinando così una modifica degli effetti clinici del farmaco B (ANSM, 2019).
- Classificazione delle interazioni farmacologiche:
La classificazione più utilizzata è la classificazione ORCA (Operational ClassificAtion of Drug
interazione) :
| Categoria 1 | I rischi superano i benefici, quindi controindicazione assoluta. |
| Categoria 2 | Associazione non consigliata, scegliere preferibilmente altre molecole. |
| Categoria 3 | Possibile associazione ma con precauzioni d’uso (monitoraggio clinico e biologico, modifica dei dosaggi, ecc.) |
| Categoria 4 | Possibile associazione senza particolari precauzioni d’uso (nessun effetto clinico significativo). |
| Categoria 5 | Nessuna interazione tra farmaci. |
SCHEDA1. CLASSIFICAZIONE ORCA (CLASSIFICAZIONE OPERATIVA DELLE INTERAZIONI TRA FARMACI)
Fonte: Hansen PD; Corno JR; Hazlet TK ORCA: Classificazione operativa delle interazioni farmacologiche
- Anti-infettivi
Penicilline:
| Molecole associate | Conseguenze cliniche | Categoria di interazione | Cosa fare |
| +metotrexato | aumento della tossicità epatica + diminuzione dell’escrezione renale di metotrexato | 2 | Associazione non consigliata |
| + allopurinale | Aumento della reazione cutanea | 4 | Prendere in considerazione |
| +micofenolato mofetile | Efficienza ridotta a causa della ridotta concentrazione di acido | 4 | Prendere in considerazione |
SCHEDA2. INTERAZIONE CON LA PENICILLINA
Fonte: ANSM; dizionario dei sinonimi delle interazioni farmacologiche; Versione di settembre 2019
Macrolidi:
| Molecole associate | Conseguenze cliniche | Categoria di interazione | Condotta da seguire |
| + colchicina | Aumento significativo degli effetti collaterali | 1 | Controindicazione assoluta |
| +Diidroergotamina | Ergotismo e necrosi delle estremità | 1 | Controindicazione assoluta |
| + ergotamina | Ergotismo e necrosi delle estremità | 1 | Controindicazione assoluta |
| + AVK | Aumento del rischio di sanguinamento | 3 | Precauzioni per l’uso: INR e adattamento del dosaggio AVK |
SCHEDA3. INTERAZIONI MACROLIDI
Fonte: ANSM; dizionario dei sinonimi delle interazioni farmacologiche; versione settembre 2019.
Lincosamidi (clindamicina lincomicina):
| Molecola associata | Conseguenza clinica | Categoria di interazione | Cosa fare |
| + curari | Se somministrato per via parenterale, potenzia gli effetti del curaro | 3 | Monitoraggio del grado di curarizzazione prima della somministrazione |
TAB.4 INTERAZIONI DELLE LINCOSAMMIDI
Fonte: ANSM; dizionario dei sinonimi delle interazioni farmacologiche; Versione di settembre 2019
Clindamicina
| Molecola associata | Conseguenza clinica | Categoria di interazione | Cosa fare |
| + AVK | Aumento del rischio di sanguinamento | 3 | Monitoraggio dell’INR e adattamento del dosaggio dell’AVK |
| +(ciclosporina o tacrolimus) | Diminuzione dell’immunosoppressione | 3 | Dosaggio sierico della ciclosporina e aggiustamento del dosaggio |
TAB5. INTERAZIONI CON LA CLINDAMICINA
Fonte: ANSM; dizionario dei sinonimi delle interazioni farmacologiche; versione settembre 2019.
Metronidazolo
TAB6. INTERAZIONI DI
METRONIDAZOLO
FONTE: ANSM; THESAURUS DELLE INTERAZIONI TRA FARMACI; VERSIONE DI SETTEMBRE 2019
Pristinamicina
| Molecola associata | Conseguenza clinica | Categoria di interazione | Cosa fare |
| + AVK | Aumento del rischio di sanguinamento | 3 | Misurazione dell’INR e aggiustamento del dosaggio dell’AVK |
| + colchicina | Aumento degli effetti collaterali della colchicina | 1 | Controindicazione assoluta |
| +immunosoppressori | Aumento della concentrazione plasmatica di Is | 3 | Dosaggio sierico di IS e aggiustamento del dosaggio di IS |
SCHEDA7. INTERAZIONI CON PRISTINAMICINA
FONTE: ANSM; THESAURUS DELLE INTERAZIONI TRA FARMACI; VERSIONE DI SETTEMBRE 2019
Ciclici:
TAB8. INTERCAZIONI DI CICLINE
FONTE: ANSM; THESAURUS DELLE INTERAZIONI TRA FARMACI; VERSIONE DI SETTEMBRE 2019
Antinfiammatori:
AIS (cortisone, prednisone, prednisolone, betametasone):
- Induttori enzimatici fenitoina carbamazepina…
- Gli anticoagulanti aumentano il rischio di sanguinamento
- Antiaritmici e digitalici: aumento della tossicità di queste molecole
Prescrizioni e interazioni farmacologiche negli anziani
FANS:
Hanno un legame significativo con le proteine plasmatiche e quindi presentano numerose interazioni farmacologiche:
- AVK, eparina, agenti antipiastrinici: aumento del rischio di sanguinamento
- Il litio ha aumentato i livelli di litio
- I FANS (solfonamidi ipoglicemizzanti) potenziano gli effetti di queste molecole
Antidolorifici:
Paracetamolo:
| Molecola associata | Conseguenza clinica | Categoria di interazione | Cosa fare |
| + AVK | Aumento dell’effetto degli AVK | 3 | Regolare il dosaggio degli AVK |
| +induttori enzimatici | Diminuzione dell’effetto analgesico e aumento della tossicità epatica del paracetamolo | 3 | Preferire un altro analgesico o una dose bassa (2 g/giorno) per un breve periodo. |
TAB9. INTERAZIONI DEL PARACETAMOLO
Fonte: ANSM; dizionario dei sinonimi delle interazioni farmacologiche; versione settembre 2019.
Antivirali (aciclovir (zovirax) e valaciclovir (zelitrex).
| Molecola associata | Conseguenza clinica | Categoria di interazione | Cosa fare |
| + farmaco nefrotossico | Aumento della nefrotossicità | 3 | Monitoraggio della funzionalità renale e adattamento del dosaggio antivirale |
| +immunosoppressore, probenecid, mofetile | Aumento della concentrazione plasmatica dell’antivirale | 3 | Dosaggio plasmatico e aggiustamento del dosaggio |
TAB.10 INTERAZIONI DEGLI ANTIVIRALI
Fonte: ANSM; dizionario dei sinonimi delle interazioni farmacologiche; Versione di settembre 2019
Anestetici locali:
(Articaina, Mepivacaina, Lidocaina, Procaina)
| Molecola associata | Conseguenza clinica | Categoria di interazione | Cosa fare |
| + guanetidina e farmaci correlati (antiglaucomatosi) | Diminuzione dell’efficacia clinica | 1 | Controindicazione assoluta |
| +Antidepressivi (IMAO, imipramine, serotoninergici, noradrenergici) | Effetti clinici aumentati | 3 | Monitoraggio clinico, ridurre la dose di anestetico e la velocità di iniezione |
| + anestetici volatili alogenati (utilizzati durante l’anestesia generale) | Aumento della reattività cardiaca | 3 | Idem |
TAB.11 INTERAZIONI DEGLI ANESTETICI LOCALI (ARTICAINA, MEPIVACAINA, LIDOCAINA,
PROCAINA)
Fonte: ANSM; dizionario dei sinonimi delle interazioni farmacologiche; versione settembre 2019.
Prescrizioni e interazioni farmacologiche negli anziani
- Prerequisito essenziale prima di qualsiasi prescrizione
- Prerequisiti relativi al paziente:
- La diagnosi precisa e concisa
- Lo stato di idratazione del paziente.
- Lo stato nutrizionale del paziente
- Funzione renale
- Funzione epatica
- Tutti i trattamenti attuali
- Patologie associate
- Abilità cognitive
- Prerequisiti relativi alle molecole prescritte:
- La via di eliminazione predominante
- La durata d’azione del farmaco
- Il carattere idrofilo o lipofilo della molecola
- Il margine terapeutico della molecola
- Effetti avversi farmacologici (noti) e controindicazioni
indicazioni
- Il servizio medico fornito
- La forma farmaceutica.
- L’adeguatezza o meno della molecola.
- Approccio clinico prima di qualsiasi prescrizione
- Raccolta di informazioni tramite anamnesi : Storia
medico e chirurgico, terreno atopico…
- Fare una diagnosi precisa e concisa : ogni prescrizione deve essere
giustificato.
- Classificazione dei pazienti per categoria :
*Categoria 1: paziente sano (solo fenomeni di senescenza)
*Categoria 2: paziente con comorbilità e/o polimedicazione: vero paziente cosiddetto “geriatrico”.
- Rispetto dei seguenti principi :
*Limitatevi solo alle prescrizioni necessarie.
*Prevenire l’iatrogenesi indotta dai farmaci (adattamento del dosaggio,
verifica delle interazioni, rispetto delle controindicazioni).
*Scelta della forma farmaceutica più adatta al paziente.
*Garantire la corretta osservanza delle prescrizioni: prescrizione chiara e leggibile spiegata al paziente.
- Scrivi la ricetta
*Facile da leggere,
*Il più esplicito possibile
*In duplice copia
*Spiegazioni verbali al paziente.
Prescrizioni e interazioni farmacologiche negli anziani
Conclusione
In particolare il chirurgo odontoiatrico, nell’ambito della sua attività, è tenuto a rilasciare prescrizioni curative (eccezionalmente preventive) la cui durata non supera quasi mai i 15 giorni (breve termine).
Tali prescrizioni riguardano principalmente le seguenti classi terapeutiche : analgesici di I e II livello, antibiotici , antimicotici, antivirali locali, antinfiammatori, anestetici locali, collutori. Per rispettare il principio di non dannosità, prima di qualsiasi prescrizione è necessario adottare un rigoroso approccio clinico, in particolare nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
Prescrizioni e interazioni farmacologiche negli anziani
Le carie profonde potrebbero richiedere un trattamento canalare.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi tra i denti.
I denti disallineati possono causare problemi di masticazione.
Le infezioni dentali non curate possono diffondersi ad altre parti del corpo.
Le mascherine sbiancanti vengono utilizzate per ottenere risultati graduali.
I denti rotti possono essere riparati con resine composite.
Una corretta idratazione aiuta a mantenere una bocca sana.