Richiamo delle basi fondamentali dell’anatomia e della fisiologia ossea
Introduzione: l’inserimento dell’impianto è una procedura potenzialmente pericolosa. Durante l’intervento di impianto, infatti, alcuni elementi vascolo-nervosi possono essere danneggiati. Queste lesioni iatrogene possono essere benigne o causare una prognosi sfavorevole per la vita del paziente in assenza di trattamento. È quindi fondamentale avere una buona conoscenza anatomica delle sue strutture.
1-Osso mascellare
A-Descrizione anatomica: Le ossa mascellari costituiscono lo scheletro della mascella superiore. La mascella si articola con tutte le altre ossa del viso. È scavato da una grande cavità, il seno mascellare, e contribuisce a delimitare le fosse nasali all’esterno, le cavità orbitali sottostanti e la cavità orale soprastante.
Sostiene i denti mascellari.
B-Vascolarizzazione: la vascolarizzazione della mascella dipende da alcuni rami dell’arteria mascellare:
-l’arteria infraorbitaria: fornisce la vascolarizzazione della superficie orbitale superiore e della superficie anteriore della mascella e dei denti anteriori
-l’arteria alveolare posteriore e superiore che fornisce vascolarizzazione alla superficie posteriore della mascella e dei denti posteriori
L’arteria infraorbitaria e l’arteria alveolare posterosuperiore sono anastomizzate da un’arteria situata tra la mucosa del seno e la parte laterale del seno mascellare.
Ciò può costituire un ostacolo anatomico nel caso di un approccio laterale al seno mascellare per l’elevazione del pavimento del seno mascellare.
-L’arteria palatina maggiore, ramo dell’arteria palatina discendente, che provvede alla vascolarizzazione della parte posteriore della mucosa palatina.
-l’arteria nasopalatina, ramo dell’arteria sfenopalatina, che vascolarizza la parte anteriore della mucosa palatina
L’arteria palatina maggiore è anastomizzata con l’arteria nasopalatina.
C-Innervazione: l’innervazione è dipendente dal nervo mascellare, secondo ramo del nervo trigemino (V2) che è il nervo sensoriale del viso.
Fornisce:
-il nervo zigomatico, che si anastomizza con il nervo lacrimale del nervo oftalmico V1 a livello della parete laterale dell’orbita per fornire i rami sensoriali alla pelle dello zigomo.
- Il nervo pterigopalatino, da cui partono i nervi palatini che entrano nel canale palatino maggiore per fornire innervazione sensoriale al palato molle e alla parte posteriore del palato duro.
- I rami alveolari superiori e posteriori, che scendono, si applicano contro la tuberosità mascellare e penetrano nei canali scavati nell’osso per garantire l’innervazione sensitiva dei molari mascellari.
- Poi passa attraverso il canale infraorbitario e dà:
- -il ramo alveolare superiore e medio, che scende nella parete laterale del seno mascellare.
- -i rami alveolari superiore e anteriore, che si staccano dal nervo all’estremità del canale infraorbitario e decorrono nella parete anteriore del seno mascellare per fornire l’innervazione sensoriale dei denti mascellari anteriori.
- – il nervo infraorbitario (ramo terminale del nervo mascellare), che origina dal foro infraorbitario, dal quale escono rami sensoriali destinati alla palpebra inferiore, alla guancia, al naso e al labbro superiore.
- Ogni trauma a questo nervo a livello del forame infraorbitario durante il distacco sottoperiosteo della superficie anteriore della mascella provoca ipoestesia del labbro superiore e dell’ala nasale ipsilaterale.
2-La mandibola
La mandibola è un osso strano e simmetrico che da solo costituisce lo scheletro della parte inferiore del viso. È l’unico osso mobile del viso; Si articola con i muscoli temporali. Questo osso sostiene i denti mandibolari
A- Descrizione anatomica
La mandibola è composta da un corpo e da due rami ascendenti laterali. Il corpo è curvo, come un ferro di cavallo aperto sul retro. I rami ascendenti si staccano da ogni lato dell’estremità posteriore del corpo. Presentano, sulla loro faccia interna, l’ingresso al canale dentale inferiore o canale di Spix che fornisce il passaggio ai nervi e ai vasi dentali inferiori. Il bordo superiore corrisponde al processo coronoideo e al condilo attorno al quale si inserisce la capsula dell’articolazione temporo-mandibolare.
B-Vascolarizzazione: l’apporto vascolare esterno comprende una rete periostale esterna ed interna formata dalle arterie sottomentale, masseterina, pterigoidea, facciale e linguale.
L’apporto vascolare interno ed endostale comprende l’arteria condilare e l’arteria dentale inferiore.
C-Innervazione: il nervo mandibolare è il ramo più grande del nervo trigemino. Si trova nel canale mandibolare, solitamente sugli apici dei denti, e innerva principalmente la mandibola. Il canale mandibolare inizia nel foro mandibolare, situato circa 2 cm dietro e 1 cm sopra la corona del dente del giudizio inferiore. Segue un percorso curvilineo dal foro mandibolare, equidistante dalle corticali dell’osso compatto vestibolare e linguale. Tra il primo e il secondo premolare, il canale curva verso il margine vestibolare. La sua emersione è chiamata foro mentale. A questo livello inizia il canale incisivo che è il prolungamento del canale mandibolare. Situato al centro dell’osso lamellare, contiene i nervi e i vasi dei canini e degli incisivi.
D-Implicazioni cliniche:
– Regione anteriore : nella regione sinfisaria, gli elementi anatomici a rischio sono il nervo incisivo e le arterie sottolinguale e sottomentale.
Gli incidenti nervosi che possono interessare il nervo incisivo sono l’iperestesia.
La maggior parte degli incidenti emorragici è causata da danni all’arteria sottolinguale dopo la perforazione della corteccia linguale.
Anche la lacerazione dell’arteria sottomentoniera conseguente alla perforazione della corteccia mandibolare linguale durante la perforazione è responsabile di incidenti emorragici.
– Regione media : il foro mentale corrisponde all’estremità anteriore del canale mandibolare. A questo livello il nervo alveolare inferiore si divide in due rami terminali: il nervo mentale e il nervo incisivo. Sono accompagnati dai rispettivi vasi. Il percorso dell’incisione deve quindi tenere conto di questa struttura anatomica. Inoltre, verrà eseguito solo un distacco a tutto spessore per evitare di danneggiare un ramo terminale.
– Regione posteriore : è possibile che durante la perforazione si verifichi una lesione del nervo linguale a causa della perforazione della corteccia linguale, nonché una lesione del nervo alveolare inferiore.
La lacerazione dell’arteria alveolare inferiore e dell’arteria sottomentoniera a seguito di perforazione ossea è la causa degli incidenti emorragici.
Richiamo delle basi fondamentali dell’anatomia e della fisiologia ossea
3-Variazioni anatomiche dovute alla mancanza di denti
Riassorbimento mascellare e mandibolare:
La nuova anatomia (dimensioni e forma delle creste ossee dopo la perdita dei denti) determinerà la posizione degli impianti dentali.
Infatti, dopo l’estrazione dentale si verifica sempre un rimodellamento alveolare. Combina il riassorbimento osteoclastico dell’osso alveolare con l’apposizione ossea nell’alveolo di estrazione.
Il riassorbimento interessa principalmente la porzione alveolare dell’osso (molto attiva durante i primi mesi di guarigione). Il riassorbimento legato all’età avviene a livello dell’osso basale.
Modifiche anatomiche indotte dall’edentulia : alcune modifiche devono essere considerate per quanto riguarda il loro impatto sulla tecnica chirurgica o sulla lunghezza degli impianti (Schroeder et al 1996)
A livello mandibolare :
Il riassorbimento crestale anteriore è 4 volte più rapido di quello mascellare. Inoltre, il riassorbimento è più rapido nella regione linguale (riassorbimento centrifugo). La cresta perde così gradualmente la sua altezza e la sua larghezza mesio-distale. Il riassorbimento verticale della mandibola avvicina il canale mandibolare al bordo crestale.
A livello mascellare : il riassorbimento in direzione verticale è associato a un maggiore riassorbimento nella regione vestibolare (movimento di riassorbimento centripeto). Il riassorbimento verticale spesso limita il volume osseo disponibile al di sotto dei seni mascellari.
Viene quindi modificato il rapporto mascellare-mandibolare.
A seconda delle zone , la perdita dei denti modifica i rapporti anatomici:
- Il canale mandibolare è solitamente situato sotto gli apici dentari e si avvicina alla cresta mandibolare man mano che avviene il riassorbimento mandibolare. In presenza di riassorbimento avanzato, il posizionamento di impianti dietro i fori mentonieri è controindicato.
- Rispetto al pavimento della bocca e alla linea miloioidea, il corpo della mandibola appare piatto a livello della cresta delle regioni molari. Ciò è dovuto alla frequente presenza di convessità ossea linguale. Posizionare gli impianti troppo lingualmente può causare una frattura del pavimento della bocca .
- Per i seni mascellari, dopo la perdita dei denti, il riassorbimento crestale della mascella è associato alla loro pneumatizzazione, che limita il volume osseo subsinusale disponibile per il posizionamento degli impianti . A volte, anche diversi anni dopo la perdita dei denti, sotto questi seni rimane solo una sottile striscia di osso.
- La tuberosità e la regione pterigomascellare subiscono un riassorbimento osseo inferiore rispetto ad altre parti della mascella. Talvolta è indicato il posizionamento degli impianti a questo livello quando il volume osseo nella regione dei molari mascellari è insufficiente . Si tratta di una procedura rischiosa a causa dei numerosi ostacoli anatomici che comporta (arteria palatina discendente)
- Le inserzioni muscolari diventano più superficiali a causa del riassorbimento osseo , limitando così lo spazio disponibile per la protesi.
Nelle regioni vestibolari è il caso dell’inserzione del muscolo buccinatore. Quando l’osso viene riassorbito, questa inserzione e quella degli altri muscoli possono essere localizzate in prossimità del margine crestale. I muscoli miloioideo e genioglosso influenzano lo spazio disponibile sulla superficie linguale della mandibola . Il pavimento della bocca si avvicina alla cresta mandibolare, causando la superficializzazione del nervo linguale lateralmente e dei muscoli genioglossi dietro la sinfisi mandibolare.
4-Rischi chirurgici :
Mascellare:
-penetrazione del seno
-Perforazione della parete nasale inferiore
-Sezione dell’arteria palatina maggiore (rischio di emorragia)
Mandibola:
-Rischio di rottura del canale dentale inferiore
-Lesione del peduncolo mentale (anestesia labio-mentale)
– Lesione dell’arteria sottolinguale o sottomentale (rischio di sanguinamento).
5-Rimodellamento osseo : l’osso è un materiale vivo che si adatta costantemente all’ambiente. Il rimodellamento osseo fisiologico avviene attraverso l’alternanza di una fase di riassorbimento e di una fase di formazione ossea. Questo processo è essenziale per mantenere l’integrità scheletrica e l’omeostasi calcio-fosforo. Molti fattori sistemici (principalmente ormonali) o locali regolano efficacemente il rimodellamento osseo e garantiscono un equilibrio tra riassorbimento e formazione ossea.
Negli adulti il ciclo di rimodellamento dura circa 4 mesi. Durante questo ciclo, la fase di formazione è significativamente più lunga (da 4 a 6 mesi) rispetto alla fase di riassorbimento (da 2 a 4 settimane). Il rimodellamento osseo avviene in 4 fasi distinte:
fase di a-attivazione : l’accesso degli osteoclasti alla superficie ossea è bloccato dagli osteoblasti confinanti. Queste cellule di confine si ritraggono sotto l’effetto di fattori cosiddetti “osteoresorbenti” come l’ormone paratiroideo, liberando così l’accesso alle cellule osteoclastiche che possono quindi aderire alla matrice ossea.
Fase di riassorbimento b : gli osteoclasti si appiattiscono lungo i bordi ossei e vi si attaccano tramite una zona cementante, con proteine che creano una tenuta stagna. La zona centrale di questi osteoclasti, detta “orletto a spazzola”, sintetizza enzimi lisosomiali che determinano un abbassamento significativo del pH, con conseguente solubilizzazione dei cristalli di idrossiapatite e creazione di una “camera di riassorbimento”.
Fase di inversione c : l’azione dell’osteoclasta alla fine si interrompe e la cellula migra verso l’osso o muore per apoptosi, un processo mediante il quale le cellule innescano la propria autodistruzione in risposta a un segnale. Intervengono quindi i macrofagi che spianano il fondo della fessura.
Fase di formazione ossea : questa fase comprende due momenti indotti dagli osteoblasti: produzione di fibre di collagene che formano la matrice ossea, quindi mineralizzazione di questa matrice. Una volta completata la formazione ossea, gli osteoblasti perdono la loro attività, assumono una forma appiattita e diventano osteoblasti confinanti.
6-Riparazione ossea attorno a un impianto : questo processo varierà a seconda della natura dell’osso a contatto con l’impianto: osso spugnoso trabecolare, altamente vascolarizzato, o osso corticale, scarsamente vascolarizzato. Jan Lindhe (2002) afferma molto chiaramente che “la reazione biologica durante il posizionamento dell’impianto causerà una reazione diversa a livello dell’osso corticale e dell’osso spugnoso”
- Osso spugnoso : Marco et al (2005) indicano che la prima risposta biologica all’inserimento dell’impianto è il sanguinamento dovuto alla rottura vascolare che mette il sangue a diretto contatto con la superficie dell’impianto. Questo contatto consentirà agli ioni calcio e fosforo presenti nel sangue di essere assorbiti da questa superficie costituita da un ossido, determinando infine il legame biologico dell’osso al titanio, formando uno strato fibrillare calcificato. Fin dai primi giorni, le cellule mesenchimali, i preosteoblasti e gli osteoblasti aderiscono a questo strato calcificato e producono fibre di collagene caratteristiche di un “osso tessuto” e poi di un tessuto osteoide. Dopo alcuni giorni, questo tessuto osteoide si trasforma in osso lamellare con trabecolature che delimitano ampi spazi midollari ricchi di vasi, cellule mesenchimali e osteoblasti. Dopo alcuni mesi questo osso subirà un rimodellamento a seconda dei carichi a cui sarà sottoposto l’impianto e presenterà delle trabecole di Haversian.
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- Osso corticale : l’osso corticale è scarsamente vascolarizzato. Lindhé ha dimostrato che la sua reazione alla perforazione sarà significativamente più complessa e che la sua guarigione sarà preceduta da necrosi e riassorbimento, il che spiega gli scarsi risultati degli impianti corti posizionati solo in questo osso. La preparazione dell’osso e il posizionamento dell’impianto danneggiano il collagene che costituisce l’osso. Questo tessuto subirà ialinizzazione (risultato della distruzione del collagene), normalmente riassorbito da osteoclasti e macrofagi. Poiché l’osso corticale è solo molto scarsamente vascolarizzato, questo tessuto ialino (un tipo di necrosi ossea) viene mantenuto e può aumentare di spessore nel tempo, portando alla mobilità dell’impianto e alla sua fibrointegrazione. Il processo di riparazione inizia con la formazione di una rete vascolare all’interno dell’osso corticale, che porta alla creazione del neoalveolo. La comparsa di osteoclasti e macrofagi consente l’eliminazione dell’osso danneggiato, successivamente intervengono gli osteoblasti che garantiscono la ricostituzione del nuovo osso.
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Conclusione : la conoscenza dell’osso, del suo rimodellamento e della sua guarigione consentirà di adottare protocolli chirurgici ragionati, variabili a seconda della situazione clinica, e non più protocolli standardizzati, inadatti in certi casi.
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Bibliografia
-G.STEPHAN, R.NOHARET, MVBERTERETCHE, P.MARIANI Rischi anatomici nella mandibola nella chirurgia implantare implant-volume 12-Numero 1- 2006
-MITHRIDADE DAVARPANAH, BORIS JAKUBOXCZ-KOHEN,MIHAELA CARAMAN, MYRIAM KEBIR-QUELIN Impianti in odontoiatria Cdp edition
-M. DAVARPANAH,S. SSZMUKLER-MONCLER PMKHOURI, B. JAKUBOWICS-KOHEN, H. MARTINEZ Manuale di concetti, protocolli e innovazioni recenti di implantologia clinica 2a edizione Edizione Cdp Raccolta accreditata Formazione continua JPIO
-M.DAVARPANAH, H.MARTINEZ, M.KEBIR, J -F. TECCUCIANU Manuale di implantologia clinica
-implantologia: basi fondamentali, conseguenze cliniche
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