OSTEOINTEGRAZIONE
Introduzione : Branmark et al furono i primi nel 1969 a suggerire la possibilità di un contatto diretto tra osso vivente di Haversi e un impianto caricato, fenomeno che chiamarono “osteointegrazione”.
1-Definizione : L’attuale definizione di osteointegrazione è “una giunzione anatomica e funzionale diretta tra l’osso vivente rimodellato e la superficie dell’impianto caricato”
La qualità dell’osteointegrazione dipende dalla percentuale di contatto diretto osso/impianto. La definizione si basa quindi essenzialmente sulla stabilità dell’impianto e sull’analisi radiografica. Dal punto di vista clinico, l’osteointegrazione determina anchilosi, cioè l’assenza di mobilità dell’impianto.
2-Risposta ossea peri-implantare : l’osso ha un forte potenziale di rigenerazione attorno agli impianti. Indipendentemente dall’osso considerato, il meccanismo di guarigione è identico. Dopo l’inserimento di un impianto, circa 1 mm di osso adiacente muore (a causa del trauma derivante dalla preparazione del sito dell’impianto).
La prima fase della guarigione è la sostituzione del tessuto osseo perimplantare non vivente. La formazione di nuovo tessuto osseo avviene rapidamente. Questo osso è immaturo e di tipo trabecolare, e quindi poco resistente alle forze della masticazione.
Il secondo passo prevede il rimodellamento di quest’osso, che dura diversi mesi. Gli spazi tra i reticoli dell’osso immaturo saranno coperti da osso maturo (lamellare). La maggior parte dello spazio osso/impianto sarà quindi riempito da tessuto osseo. Un’interfaccia non ossea rimarrà a contatto con l’impianto, che richiederà circa 18 settimane per essere riempito con osso compatto. Questo osso è sufficientemente forte da sopportare le forze occlusali.
Il mantenimento dell’osteointegrazione richiede un continuo rimodellamento dell’osso all’interfaccia e dell’osso di supporto circostante.
3-Fattori che determinano l’osteointegrazione:
Fattori correlati all’ospite A
1-Fattori generali
-Età del paziente
-Sesso
-Malattie cardiovascolari
– Disturbi del metabolismo osseo
-Disturbi endocrini
-Malattie reumatiche
-Patologie ematologiche
-Farmaco
-Malattie maligne
-Disturbi psichiatrici e fattori psicologici
2- fattori di rischio
-Tabacco : è un fattore che determina il fallimento dell’impianto. I fumatori accaniti corrono un rischio maggiore di compromissione della guarigione ossea e del metabolismo.
-Alcolismo : l’alcolismo può compromettere la guarigione. Può causare osteopenia. Prima di prendere una decisione terapeutica è necessario valutare il grado di intossicazione.
3-fattori locali:
a-condizione della mucosa :
Prima dell’inserimento dell’impianto, trattare tutte le dermatosi orali (candidosi, eczema, lichen planus, leucoplachia da erosione)
b-bone quantità e qualità :
Il sito dell’impianto deve essere ben vascolarizzato. Il tasso di successo aumenta con il volume osseo disponibile e con la sua qualità. L’impianto nell’osso spugnoso di tipo IV aumenta il rischio di fallimento terapeutico.
c-stabilità dell’impianto primario :
Questo è un fattore chiave per l’osteointegrazione. La stabilità è in gran parte raggiunta nelle porzioni marginali e apicali dell’impianto, inserite nelle corticali ossee.
L’osso spugnoso dovrebbe idealmente avere un’alta percentuale di trabicoli per aiutare a sostenere l’impianto. Le aree di midollo vuote o grasse dovrebbero essere evitate (così come i siti con un basso rapporto trabicoli/spazio midollo).
La mascella presenta spesso una corteccia esterna sottile che contribuisce poco alla stabilizzazione degli impianti.
La stabilizzazione iniziale deve essere ricercata nella porzione apicale dell’impianto (corteccia nasale o pavimento del seno).
Le tuberosità mascellari sono poco dense mentre le regioni canina, zigomatica e pterigoidea permettono una migliore stabilizzazione primaria degli impianti.
Anche la zona incisiva è un buon sito di impianto, quando il canale incisivo non è allargato
L’osso mandibolare anteriore tra i forami mentonieri offre solitamente buone possibilità di stabilizzazione degli impianti mediante ancoraggio bicorticale a livello dell’osso marginale e basale.
d-Grado di riassorbimento :
I processi alveolari edentuli sono soggetti a continuo riassorbimento. Una pressione eccessiva esercitata da una protesi rimovibile non adatta può accentuare questo riassorbimento.
e-malattie parodontali :
Nei pazienti parzialmente edentuli, gli agenti patogeni parodontali presenti nei denti naturali possono colonizzare il solco perimplantare. Il rischio di sviluppare infezioni perimplantari è più elevato nei pazienti affetti da parodontite, in particolare nelle forme aggressive. Si raccomanda di trattare questi patogeni prima di prendere in considerazione la terapia implantare.
f-Difetti congeniti:
Le aree di agenesia dentale spesso presentano un volume osseo insufficiente.
Allo stesso modo, l’osso mascellare adiacente alle fessure palatine è generalmente molto scarso e di volume limitato.
Fattori B correlati agli impianti:
1- Biocompatibilità dei materiali degli impianti : il titanio commercialmente puro, il niobio e il tantalio sono materiali riconosciuti per la loro biocompatibilità, probabilmente legata allo strato di ossido che li ricopre. Quest’ultimo è molto aderente e molto stabile nell’ambiente corporeo. Presenta un’eccellente resistenza alla corrosione.
Altri materiali, come varie leghe di cromo-cobalto-molibdeno e acciaio inossidabile, sono meno biocompatibili nel tessuto osseo (effetti collaterali locali e sistemici dopo la diffusione).
L’argento e il rame sono materiali con bassa biocompatibilità.
2- Forma dell’impianto : la funzionalità degli impianti a vite senza complicazioni cliniche è ben dimostrata. La presenza di filettature aumenta la superficie di contatto tra osso e impianto, migliora la stabilizzazione iniziale, la resistenza alle forze di taglio e la distribuzione delle forze nel tessuto osseo. (il riassorbimento circonferenziale è spesso segnalato con gli impianti cilindrici).
3-Condizioni della superficie dell’impianto : le superfici lisce non consentono un’adesione accettabile tra osso e cellule. Provocano un incapsulamento fibroso indipendentemente dal materiale implantare utilizzato.
C-Requisiti chirurgici e protesici:
1-asepsi operatoria : è una condizione essenziale per prevenire qualsiasi contaminazione batterica.
2-controllo della temperatura : l’aumento della temperatura locale provoca la distruzione delle cellule responsabili della guarigione. Il rapporto critico tempo/temperatura per la necrosi del tessuto osseo è di 47°C, applicato per un minuto. L’uso di punte da trapano affilate, velocità di perforazione adeguate e un’irrigazione abbondante impediscono un eccessivo innalzamento della temperatura.
3-Scelta del sito di impianto : il principio più importante è ottenere la stabilizzazione iniziale degli impianti in un osso ben vascolarizzato.
Il posizionamento degli impianti secondo una curva consente una migliore distribuzione delle forze nell’osso e sugli impianti.
Il posizionamento di tre impianti leggermente sfalsati tra loro, in un tripode, garantisce una migliore distribuzione delle forze occlusali.Foto
4-Adattamento dell’impianto al sito osseo : l’adeguatezza del sito osseo e dell’impianto deve essere perfetta.
5-Lunghezza degli impianti : gli impianti corti, lunghi 7 mm e 8,5 mm, hanno percentuali di successo inferiori rispetto agli impianti di lunghezza maggiore o uguale a 10 mm.
6-Numero di impianti : il volume osseo disponibile viene valutato preoperatoriamente mediante esame scanner. La scelta del numero di impianti dipenderà dal volume osseo disponibile, dalla qualità dell’osso e dai requisiti protesici e occlusali. La distribuzione delle forze occlusali viene effettuata in base al numero e alla sede protesica degli impianti. L’ideale sarebbe sostituire ogni dente con un impianto nei pazienti parzialmente edentuli; per un ponte completo sono necessari almeno cinque impianti, a condizione che siano distribuiti adeguatamente sull’arcata.
7- Inclinazione degli impianti : l’inclinazione dei siti implantari dipende da:
– anatomia ossea locale : l’impianto deve essere completamente circoscritto dall’osso. Talvolta è necessario un orientamento vestibolare, palatale o linguale per evitare concavità ossee.
– il rapporto interarcata : se il riassorbimento osseo post-estrattivo è accompagnato da un prognatismo significativo in soggetti totalmente edentuli, il posizionamento linguale degli impianti mandibolari e l’inclinazione vestibolare degli impianti mascellari mirano a compensare lo spostamento delle basi ossee.
8-Forze di inserimento dell’impianto : forze di inserimento eccessive possono indurre il riassorbimento osseo perimplantare.
Si raccomanda pertanto un posizionamento delicato dell’impianto, che consenta una buona stabilità.
9-Distribuzione delle forze occlusali : gli imperativi chirurgici e protesici hanno come obiettivo finale l’ottenimento e il mantenimento dell’osteointegrazione. La superficie di contatto osso/impianto (qualità e quantità dell’osteointegrazione) determina in larga misura la capacità di resistere alle forze occlusali. Ad esempio, quattro impianti lunghi 15 mm hanno una superficie di ancoraggio equivalente a sei impianti lunghi 10 mm.
10-Manipolazione dei tessuti : la manipolazione dei tessuti gengivali di rivestimento e la preparazione del sito implantare devono essere delicate e atraumatiche.
11-Trattamento delle patologie dentali e mascellari : Ogni intervento sull’osso comporta un processo di guarigione e rimodellamento. La guarigione secondaria dopo il trattamento delle cisti mascellari o dopo l’estrazione del dente può dare origine alla formazione di nuovo osso o di tessuto cicatriziale fibroso.
Non è raro trovare alveoli pieni di tessuto fibroso dopo l’estrazione di un dente senza la completa enucleazione del tessuto di granulazione. Spesso questi siti non sono adatti all’impianto.
12-Tempo di guarigione ossea e condizioni di carico: le osservazioni istologiche sull’osteointegrazione hanno mostrato che l’impianto è circondato da tessuto non mineralizzato durante il periodo di guarigione iniziale. L’impianto è sensibile alla pressione e al movimento durante le prime settimane di guarigione. La differenziazione delle cellule ossee viene interrotta da qualsiasi micromovimento dell’impianto, che favorisce la creazione di un’interfaccia fibrosa che porta al fallimento dell’impianto. Il tempo di osteointegrazione durante il quale è vietato qualsiasi carico implantare dipende dal volume e dalla qualità dell’osso, nonché dalle condizioni della superficie dell’impianto.
Si raccomanda un periodo di 3-4 mesi per la mandibola e di 6 mesi per la mascella prima di caricare gli impianti.
13-Mantenimento dell’osteointegrazione : la sostenibilità dell’osteointegrazione dipende dalla salute dei tessuti perimplantari e dal controllo delle forze occlusali. Qualsiasi infiammazione dei tessuti peri-implantari dovuta a infezione batterica può causare il riassorbimento osseo marginale. In presenza di mucosa perimplantare sana, è normale una perdita ossea di circa 1,5 mm dopo un anno dall’intervento e poi di 0,2 mm all’anno.
Una rigorosa igiene orale e una manutenzione professionale mirano a eliminare i batteri patogeni che possono causare l’infiammazione della mucosa perimplantare e persino la perdita parziale dell’osteointegrazione.
4-Fattori di successo in implantologia : per essere considerato un successo un impianto deve soddisfare diversi criteri:
– Funzionale (masticare, parlare)
– Psicologico (assenza di dolore e disagio, risultati estetici)
-Fisiologici (raggiungimento e mantenimento dell’osteointegrazione, assenza di infiammazione tissutale).
Il mancato rispetto di uno qualsiasi di questi criteri è considerato un fallimento, anche se vengono soddisfatte le altre condizioni.
I criteri di successo più comunemente utilizzati sono quelli di Albrektsson et al:
- assenza di mobilità clinica di un impianto
- assenza di immagine radiolare peri-implantare.
- perdita ossea verticale inferiore a 0,2 mm all’anno dopo 1 anno dall’intervento di impianto. (la perdita ossea marginale dovrebbe essere inferiore a 1,5 mm durante il primo anno di intervento)
- assenza di segni o sintomi irreversibili: dolore, infezione, neuropatia, parestesia o intrusione del canale mandibolare.
- Gli autori hanno raccomandato che un sistema implantare, per essere affidabile, dovrebbe soddisfare le condizioni di cui sopra nell’85% dei casi a 5 anni e nell’80% dei casi dopo 10 anni.
Conclusione: i pazienti sottoposti a trattamento implantare devono essere in buona salute per poter sostenere gli interventi chirurgici. Il potenziale cicatriziale dei pazienti deve consentire ai tessuti molli e duri di progredire normalmente per raggiungere l’osteointegrazione. Inoltre, i fattori sistemici devono essere in grado di garantire la salute dell’impianto nel tempo.
OSTEOINTEGRAZIONE
Bibliografia:
-Ashok Sethi, Thomas Kaus Implantologia clinica Diagnostica, chirurgia e tecniche restaurative per l’armonia estetica e funzionale Quintessence International
M.DAVARPANAH, H.MARTINEZ, M.KEBIR, JF. Manuale di implantologia clinica TECCUCIANU Cdp Edition
OSTEOINTEGRAZIONE
Potrebbe essere necessario estrarre i denti del giudizio se non c’è abbastanza spazio.
Sigillando i solchi si proteggono i molari dei bambini dalla carie.
L’alito cattivo può essere collegato a problemi dentali o gengivali.
L’alito cattivo può essere collegato a problemi dentali o gengivali.
Le faccette dentali migliorano l’aspetto dei denti macchiati o danneggiati.
Una regolare detartrasi previene la formazione della placca dentale.
I denti sensibili possono essere trattati con dentifrici specifici.
Una consulenza tempestiva aiuta a individuare tempestivamente i problemi dentali.