DIFETTI OSSEI PARODONTALI: Terapie
- Introduzione
Una lesione intraossea corrisponde ad una perdita del sistema di ancoraggio e dell’osso alveolare
interdentale, vestibolare, linguale o palatino. È quindi necessario un sostegno
e richiede una terapia parodontale non chirurgica come trattamento di prima linea. UN
la terapia chirurgica complementare è giustificata, ma le sue indicazioni sono precise e
dipendono direttamente dal potenziale di guarigione delle lesioni.
- Fattori che influenzano l’approccio terapeutico
2.1. Fattori correlati al paziente
• Età.
• Motivazione e conformità.
• La qualità del controllo delle piastre.
• Stato di salute generale e fattori di rischio (fumo, farmaci, ecc.).
• L’aspetto finanziario.
2.2. Fattori correlati alla parodontite
• La forma clinica.
• L’entità e la gravità dell’attaccamento e della perdita ossea.
2.3. Fattori correlati ai denti.
• Accessibilità.
• Valore strategico, in particolare protesico.
• Mobilità.
• Occlusione.
• Anatomie coronarie e radicolari.
• Le condizioni dell’endodonto.
• L’ambiente gengivale (qualità e quantità).
2.4. Fattori correlati alla lesione intraossea
Indipendentemente dal tipo di lesione intraossea, la risposta tissutale post-terapeutica non è
potrebbe non essere soddisfacente se il controllo della placca del paziente non è ottimale. Un accenno di
piastra inferiore al 20% è quindi un prerequisito essenziale per ottimizzare le possibilità di
successo della terapia parodontale. Allo stesso modo, l’eliminazione dei fattori di rischio
modificabile migliora la prognosi di queste lesioni e riduce il rischio di recidiva dell’infezione
parodontale. Infine, il monitoraggio parodontale individualizzato garantisce il mantenimento dei risultati nel breve termine,
medio e lungo termine.
- Modalità terapeutiche
3.1 . Terapia non chirurgica
Il trattamento parodontale non chirurgico consente un miglioramento sostanziale dei parametri clinici, tuttavia la qualità della risposta tissutale varia a seconda della gravità della lesione.
La rimozione del tartaro e la levigatura radicolare (SRP) e la detersione delle tasche parodontali rappresentano il primo passo nel trattamento delle lesioni intraossee.
Il trattamento non chirurgico è indicato anche per lesioni grandi e superficiali, ma è possibile solo stabilizzare la lesione.
Nelle lesioni grandi e profonde la guarigione avviene principalmente nella parte apicale dei difetti, che rimangono parzialmente riempiti. Ecco perché l’approccio chirurgico sarà integrato nel trattamento parodontale.
3.2. Terapia chirurgica
L’obiettivo di queste tecniche è quello di ripulire la lesione e modificare la morfologia alveolare per contenere la distruzione ossea.
3.2.1. Sportelli di accesso (semplici)
I lembi vengono eseguiti da soli o in combinazione con terapie resettive o rigenerative. Il lembo di debridement (igienizzazione) consente la riparazione del sistema di attacco epiteliale con formazione di nuovo osso.
3.2.2. Tecniche resettive
Si tratta di diverse procedure che consentono la resezione e/o il rimodellamento osseo per correggere lesioni ossee e ricreare un contorno fisiologico dell’osso alveolare.
ha). Osteotomia: è l’asportazione di una parte dell’osso di sostegno, è indicata nei casi di:
- Difetti ossei con profondità inferiore o uguale a 3 mm,
- Difetti profondi in un muro,
- Correggere balconi ossei, tori ed esostosi,
- Migliora il profilo osseo irregolare.
B). Osteoplastica: consente di riorganizzare il processo alveolare eliminando solo l’osso non coinvolto nel sostegno del dente. (Vedi tecnica del corso precedente).
DIFETTI OSSEI PARODONTALI: Terapie
Difetto osseo levigato mediante macinazione selettiva dei bordi ossei
- Osteoplastica-osteectomia classica
B. Osteoplastica-osteectomia nel settore estetico.
- Chirurgia ossea rigenerativa
La chirurgia rigenerativa è stata progettata per ottimizzare la migrazione delle cellule osteoprogenitrici e mesenchimali dagli spazi midollari e dal legamento parodontale all’interno delle lesioni ossee.
Sono particolarmente indicati nel trattamento di lesioni intraossee grandi e profonde che rispondono solo in parte al trattamento non chirurgico e ai lembi di accesso.
Distinguiamo:
- Riempimento delle lesioni ossee con osso autologo o con un sostituto osseo osteoconduttivo;
- Rigenerazione tissutale guidata (GTR), che prevede l’uso di una membrana di rigenerazione non riassorbibile o riassorbibile;
- Rigenerazione tissutale indotta (ITR) mediante l’uso di derivati della matrice dello smalto (AMD);
- La combinazione di queste tecniche.
ha). Riempimento osseo
Gli innesti ossei (trapianti) possono essere eseguiti utilizzando autoinnesti o sostituti ossei provenienti da diverse fonti; allotrapianto (osso umano proveniente da una banca), xenotrapianto (osso animale) e materiali alloplastici (materiali sintetici).
Questa opzione terapeutica è particolarmente indicata per difetti intraossei ampi e profondi, con tre o due pareti affacciate (cratere).
DIFETTI OSSEI PARODONTALI: Terapie
| Tipo di innesto | Origine | Esempi |
| Autotrapianto | Il paziente stessoDonatore e riceventeSito intra o extraorale | Osso corticale, osso iliaco, osso tibiale,…..Esostosi, sinfisi mentale,…… |
| Allotrapianto | Il donatore e il ricevente appartengono alla stessa specie | Ossa liofilizzate FDBA Ossa liofilizzate demineralizzate fresche congelate DFDBAO. |
| Xenotrapianto | Animale bovino o suino | Collagene, corallo. |
| Materiali alloplastici | Materiali di fabbricazione artificiali sintetici biocompatibili | Ceramica, fosfato di calcio, biovetro, idrossiapatite porosa o non porosa |
I diversi materiali di riempimento osseo
- Tecnica chirurgica
Autotrapianto nel trattamento delle lesioni ossee (Nabers e O’leary)
Preparazione iniziale: la zona viene detartrata e raschiata, l’occlusione viene regolata e al paziente viene insegnato il controllo della placca.
Preparazione della zona ricevente: viene reclinato un lembo mucoperiosteo; rimosso il tessuto di granulazione, l’operatore esegue una serie di perforazioni utilizzando una piccola fresa rotonda allo scopo di favorire la vascolarizzazione dell’innesto. Le superfici delle radici vengono accuratamente levigate e lucidate.
Prelievo dell’innesto: come innesto viene utilizzato l’osso fibroso prelevato dalla mascella del paziente. Osso ottenuto tramite trapanazione della mascella senza danneggiare le radici. L’osso può essere trasferito immediatamente nella lesione oppure può essere posizionato in una tazza contenente soluzione salina isotonica.
Inserimento osseo: le particelle ossee vengono inserite liberamente nella lesione fino a riempirla e a ottenere un contorno superficiale arrotondato.
L’operatore sostituisce e sutura i lembi, assicurandosi che l’osso sia completamente coperto e che una medicazione parodontale sia posizionata saldamente sulla zona.
B). Rigenerazione tissutale guidata (GTR)
La tecnica RTG prevede la creazione di una barriera fisica tra la superficie della radice e il tessuto gengivale per impedire la migrazione apicale delle cellule epiteliali parodontali. Ciò impedisce la formazione di un lungo epitelio giunzionale e favorisce la proliferazione delle cellule desmodontali e ossee per ottenere nuovo tessuto osseo, nuovo cemento e nuovo attacco del tessuto connettivo. (Vedi corso precedente).
Tecnica chirurgica
- Asepsi; Anestesia
- Incisione: estendere l’incisione su uno o due denti mesialmente e distalmente per avere un accesso e una vascolarizzazione sufficienti durante la procedura,
- Ritrarre il lembo oltre la giunzione mucogengivale,
- Rimuovere l’epitelio del solco gengivale presente sulla faccia interna del lembo,
- Creare un lembo a spessore parziale apicalmente alla giunzione mucogengivale (MGJ) per coprire completamente la membrana e spostare il lembo coronalmente.
- Posizionamento della membrana sulla superficie della radice, leggermente oltre la giunzione osteo-midollare, in modo da coprire i contorni ossei della lesione di 2-3 mm apicalmente e lateralmente.
- La membrana deve essere in grado di mantenere uno spazio sufficiente per la formazione del coagulo sanguigno, quindi non deve essere completamente premuta contro le superfici radicolari, né essere a contatto con il bordo apicale del lembo.
- Sutura del lembo: i lembi a livello della papilla interdentale che ricopre il difetto osseo vengono suturati con punti da materassaio semplificati. L’area è completamente chiusa. Fare attenzione a non suturare la membrana con il lembo quando si sutura quest’ultimo.
- Non applicare una medicazione parodontale che potrebbe comprimere la membrana nel difetto.
- Rimozione della membrana da quattro a otto settimane dopo l’intervento.
- Separare la membrana dalla parte interna del lembo con un’incisione a spessore parziale.
- Ritrarre il lembo, tagliare i punti di sutura della membrana e staccare con cautela la membrana. Fare attenzione a non danneggiare i tessuti appena formati.
- Controllare che l’intera membrana sia stata rimossa.
- Coprire i tessuti appena formati con il lembo e suturare con filo di seta.
- Applicare una medicazione parodontale.
C). Rigenerazione tissutale indotta (ITR)
Nel 1997, Heijl et al. furono i primi a studiare l’impatto dei derivati della matrice dello smalto (AMD) nel trattamento delle lesioni intraossee. Si tratta di fattori di induzione che consentiranno l’attrazione chemiotattica dei pre-osteoblasti e la loro differenziazione in osteoblasti maturi; Permettono anche l’osteogenesi. Questo approccio chirurgico è davvero interessante per diversi motivi:
- Genera poche o nessuna complicazione postoperatoria;
- Può essere eseguito indipendentemente dal morfotipo parodontale (spesso o sottile);
- È vantaggioso in presenza di molteplici difetti ossei;
- I risultati clinici sono migliori quando i difetti ossei sono autosufficienti.
D). L’associazione delle tecniche con finalità rigenerative
Per compensare i deficit terapeutici nelle perdite intraossee significative, alcuni autori hanno proposto l’associazione di tecniche rigenerative :
- Riempimento di difetti ossei con biomateriali e RTG.
Per difetti a tre pareti; non si osserva alcuna differenza significativa tra il trattamento combinato (riempitivo + membrana) o la sola RTG.
Nei difetti non autoportanti a parete singola o doppia, la combinazione dei due trattamenti sembra dare risultati clinicamente e istologicamente più favorevoli rispetto all’uso di una sola tecnica.
- Riempimento dei difetti ossei con biomateriali e RTI
Lo scopo di questa associazione è da un lato quello di evitare il collasso del lembo e dall’altro quello di garantire il mantenimento dello spazio cicatriziale per le cellule mesenchimali del legamento attratte dai DMA.
La combinazione di un sostituto osseo bovino inorganico (Bio-Oss) con DMA (Emdogain) sembra fornire i migliori risultati clinici rispetto all’uso del solo Emdogain.
DIFETTI OSSEI PARODONTALI: Terapie
CONCLUSIONE
Il trattamento delle lesioni intraossee rappresenta una sfida terapeutica per il medico. La chiave per un
Il successo del trattamento parodontale delle lesioni intraossee risiede nella diagnosi precoce,
pianificazione terapeutica, buona igiene orale, attenta esecuzione delle
modalità terapeutiche che vanno dal trattamento non chirurgico alle tecniche rigenerative
progressi. Grazie a numerosi strumenti, materiali e tecniche, siamo riusciti nel corso degli anni a
anni, migliorare i risultati e la sostenibilità dei trattamenti.
Potrebbe essere necessario estrarre i denti del giudizio se non c’è abbastanza spazio.
Sigillando i solchi si proteggono i molari dei bambini dalla carie.
L’alito cattivo può essere collegato a problemi dentali o gengivali.
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