Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Introduzione : I problemi mucogengivali rappresentano una causa che molto spesso spinge il paziente a consultare un medico essenzialmente per motivi estetici. Esistono numerose tecniche di chirurgia mucogengivale. È necessario conoscere le indicazioni di ciascuna di queste tecniche, i vantaggi e gli svantaggi, nonché padroneggiare la tecnica di attuazione per poter ottenere il risultato atteso dalla terapia parodontale prevista.
1-Definizioni :
– La chirurgia parodontale comprende trattamenti chirurgici eseguiti sui tessuti molli parodontali e sull’osso alveolare.
– La chirurgia mucogengivale è un’estensione della chirurgia parodontale che mira a ricreare o mantenere un volume di gengiva aderente rispetto all’organo dentale.
Le manovre di chirurgia mucogengivale, detta anche chirurgia plastica parodontale, hanno lo scopo di correggere o prevenire la comparsa di recessioni.
Nel 1992, l’Accademia Americana di Parodontologia ha definito la chirurgia mucogengivale come “l’insieme delle tecniche di chirurgia plastica dedicate alla correzione di difetti di morfologia, posizione e/o quantità della gengiva attorno ai denti sottostanti”.
Lo sviluppo delle terapie implantari richiede l’impiego di queste tecniche per la gestione dei tessuti perimplantari. Questa definizione può quindi essere estesa alla gestione dei tessuti degli impianti dentali.
-Definizione del frenulo : il frenulo è una piega di mucosa tesa tra due strutture anatomiche.
-Definizione di frenulectomia : è il termine utilizzato in chirurgia plastica parodontale per designare l’eliminazione chirurgica totale di un frenulo.
-Definizione di frenotomia: la frenotomia consiste nell’eliminazione parziale di un frenulo.
2-Obiettivi della frenulectomia: Correzione o eliminazione di un’anomalia anatomica della gengiva e/o della mucosa alveolare.
Questo intervento riguarda
- Il frenulo vestibolare mediano mascellare
- Il frenulo vestibolare mediano mandibolare
- Il frenulo linguale mediale
- Freni vestibolari laterali
3-Classificazione del freno secondo Placek et al.1974:
Classe 1 : Attacco mucoso: l’inserzione del frenulo labiale mascellare appartiene alla mucosa alveolare e si trova al limite della linea mucogengivale.
Classe 2 : Attacco gengivale: le inserzioni inferiori del frenulo labiale mascellare sono incastonate nella gengiva aderente.
Classe 3 : Attacco papillare: il frenulo labiale mascellare è inserito nella gengiva papillare. In questo caso la trazione labiale provoca uno spostamento della gengiva marginale degli incisivi centrali.
Classe 4 : attacco interdentale: il frenulo labiale mascellare si unisce alla sommità del setto gengivale e si fonde con la papilla bunoidica. Questa situazione anatomica è generalmente correlata alla persistenza del diastema interincisivo.
4-Indicazioni per la frenulectomia:
Indicazioni parodontali:
– Freno che esercita una trazione sulla gengiva marginale (apertura del solco gengivodentale) e/o ostacola l’igiene
-freno disarmonico per l’estetica del sorriso gengivale
-freno associato a patologia parodontale
Indicazioni biomeccaniche:
-frenulo mediano ipertrofico e diastema anterosuperiore
-frenulo linguale corto
Indicazioni per la frenulectomia linguale:
– Frenulo linguale anormalmente corto
– fastidio della lingua nell’intervallo dei movimenti linguali (incapacità di spingere la lingua oltre i bordi incisali mandibolari).
-eccessiva trazione tissutale dei tessuti marginali retro-incisali mandibolari
-l’associazione con una recessione retro-incisiva in evoluzione
– accumulo di placca dovuto all’incapacità di pulire.
5-Tecniche operative:
Frenulectomia vestibolare :
-anestesia paraapicale vestibolare (palatale se necessario)
-il freno è evidenziato da una forte presa del labbro e immobilizzato da pinzette autobloccanti
– le incisioni nella gengiva aderente a 1 mm da entrambi i lati dell’inserzione del frenulo sulla gengiva delimitano i due lati di un triangolo il cui apice gengivale può eventualmente trovarsi nello spazio interdentale o sulla superficie palatale, quindi si seziona un secondo triangolo con apice opposto sulla superficie interna del labbro, nella mucosa labiale, utilizzando uno scalpello o una lama per gengive. La base comune dei due triangoli corrisponde alla linea mucogengivale dei denti adiacenti.
-tutto il tessuto romboidale viene resecato.
-si stacca l’attacco del freno, si ottiene una ferita a forma di diamante.
-i bordi del diamante sono uniti da una serie di ponti discontinui o da una sovrapposizione che parte dal labbro verso la gengiva. La zona triangolare di escissione del frenulo nella sua parte gengivale è protetta da una sutura incrociata.
In presenza di frenulo inserito palatalmente è consigliabile disinserire le fibre situate nella sutura intermascellare mediante curette parodontale.
Quando il frenulo è associato a un diastema, in passato si raccomandava di sezionare la papilla e il tessuto interdentale che avrebbero potuto essere responsabili della recidiva del diastema.
Attualmente, soprattutto quando conosciamo le difficoltà della chirurgia plastica parodontale applicata al ripristino delle papille, è consigliabile rispettare la papilla.
Frenulectomia linguale:
-anestesia paraapicale linguale retroincisiva e anestesia della base della lingua.
-è sufficiente un’incisione orizzontale alla base del frenulo se questo è sottile.
– la lingua viene allungata verso l’alto e all’indietro con l’ausilio dell’ausilio chirurgico o di una sonda scanalata o di una sutura che perfora la punta della lingua.
-quando il frenulo è spesso, praticare un’incisione a forma di diamante associata o meno a incisioni orizzontali alla base della lingua.
-I bordi della ferita vengono uniti e suturati con un punto continuo o con semplici punti separati.
Se sono associati disturbi del linguaggio, potrebbe essere necessario prescrivere una logopedia della lingua.
Vantaggi:
-azione rapida ed efficace
-effetti collaterali meno dolorosi
Svantaggi:
-difficoltà operatoria per il frenulo linguale
-rischio di cicatrici antiestetiche e disagio (raro)
Vestiboloplastica (procedura di estensione vestibolare):
Gli interventi utilizzati per modificare la forma del vestibolo sono raggruppati sotto il termine vestiboloplastica.
Obiettivi:
-aumentare la profondità vestibolare per fornire lo spazio adeguato per aumentare l’area gengivale aderente.
– una maggiore profondità può anche favorire una migliore igiene orale e una migliore salute delle gengive.
Estensione vestibolare mediante lembo a spessore parziale (mucoso) (dissezione o stripping della mucosa):
– appoggiare una lama sulla gengiva, dirigendone la punta in direzione apicale, ed inserirla all’interno della giunzione muco-gengivale, ad un’estremità del campo operatorio.
– la lama viene spostata lungo la giunzione mucogengivale per separare un lembo costituito da epitelio e da un sottile strato di tessuto connettivo sottostante, consentendo allo stesso tempo di approfondire il vestibolo.
– Una volta raggiunta la profondità desiderata (circa il doppio della superficie gengivale aderente desiderata), il lembo viene spinto in direzione apicale finché il suo bordo non raggiunge la profondità vestibolare appena stabilita.
-pulire la ferita
-il bordo del lembo può essere fissato al periostio mediante una sutura effettuata alla base del campo operatorio. L’emorragia viene controllata comprimendo la zona.
-viene applicata una medicazione.
Innesti gengivali
Definizione : Un innesto è la trasposizione di tessuto da una sede a un’altra nello stesso individuo o tra due individui diversi.
L’innesto trapiantato può essere tessuto gengivale o tessuto osseo.
L’innesto richiede la presenza di un sito donatore in grado di guarire e la presenza di un sito ricevente che richieda un aumento del volume tissutale. L’innesto è connettivo o epitelioconnettivo.
Lembi posizionati in posizione coronale
La tecnica è stata descritta per la prima volta nel 1958 da Patur e Glickman
Obiettivi:
-coprire una recessione
-ricoprire una membrana in seguito a un innesto osseo di riempimento o a una rigenerazione tissutale guidata.
Principio:
-utilizzare la gengiva aderente situata apicalmente alla recessione per coprirla.
Indicazioni:
– recessioni di classe 1 di Miller singole o multiple
-presenza di un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato situato apicale alla recessione
– spessore del tessuto cheratinizzato di almeno 0,8 mm.
-nella chirurgia parodontale rigenerativa (rivestimento di una membrana, rivestimento di un’otturazione con osso o biomateriali)
-nella chirurgia della cresta (copertura di una membrana o di un innesto osseo o copertura di un riempimento alveolare con biomateriali)
-in chirurgia implantare (copertura del sito)
Vantaggi:
-60 al 99% di recupero secondo gli studi
-risultati prevedibili per le classi Miller 1
-lembo peduncolato quindi vascolarizzato
-tecnica semplice da implementare
-un singolo sito chirurgico
-buon risultato estetico
-guarigione in prima intenzione
-dolore post-operatorio molto moderato
Svantaggi:
-indicato solo per la Classe Miller 1
-rischio di fallimento per il parodonto sottile
-recidiva se i fattori eziologici non sono controllati
-nessun aumento del volume del tessuto cheratinizzato
-possibili antiestetiche cicatrici da incisioni di scarico
Tecnico:
1-effettuare preventivamente delle misurazioni con la sonda parodontale per valutare l’entità del movimento desiderato
2-anestetizzare
3-tracciare le papille future con la lama n° 15, distanziate dalla sommità della papilla iniziale della stessa altezza della recessione da ricoprire
4-disegnare le incisioni di scarico in modo parallelo, cercando il contatto osseo
5-una volta superata la linea mucogengivale, effettuare delle incisioni oblique nella mucosa alveolare (aumentare la lassità del lembo)
6-staccare un lembo a tutto spessore fino alla linea mucogengivale
7- continuare la dissezione a spessore parziale nella mucosa alveolare
8-controllare la posizione del flap
9-ricoprire delicatamente la superficie del cemento esposto
10- deepitelizzare le papille iniziali (lama o forbici)
11-iniziare le suture con punti a forma di O sospesi sopra i punti di contatto del dente
12-suturare le scariche parallele con punti O
-varianti:
LPC multiple: questa tecnica è essenzialmente identica alla LPC, ma prevede diverse recessioni su un blocco di denti contigui.
LPC in due tempi: tecnica che consiste nell’eseguire un innesto epitelioconnettivo apicale alla recessione e poi, dopo 2 mesi di guarigione, nell’eseguire la LPC. Questa tecnica descritta da Bermimoulin nel 1975 ha un tasso di copertura dal 36 al 74% e non è molto estetica.
LPC combinato con innesto di tessuto connettivo.
- Lembo semilunare:
Il lembo semilunare è una tecnica di copertura che prevede lo spostamento della gengiva aderente all’apicale. Pertanto rientra nel gruppo dei lembi posizionati coronalmente.
Fu descritto per la prima volta da Tarnow nel 1986.
Obiettivo:
– Coprire le recessioni di Classe 1 di Miller.
Principio
Rilasciare un lembo di spessore parziale di gengiva attaccata localizzata apicalmente alla recessione, quindi spostarlo coronalmente per coprire questa recessione. Il lembo rimane peduncolato mesialmente e distalmente.
Indicazioni:
– Semplice recessione di classe 1 di Miller.
-Presenza di un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato situato apicale alla recessione.
-Settore mascellare anteriore.
Vantaggi:
-Percentuale di recupero tra il 70 e il 91% a seconda degli studi
Guadagno di copertura da -3 a 3 mm
– Assenza di secrezione e incisione periostale
-Assenza di sutura
– Lembo peduncolato, quindi vascolarizzato
-Un singolo sito chirurgico
-Buon risultato estetico
-Dolore postoperatorio molto moderato.
Svantaggi:
-Tecnica delicata da implementare.
– Solo Classe 1 di Miller e solo nel settore mascellare anteriore.
-Tecnica a volte imprevedibile.
-Rischio di fallimento in caso di deiscenza o fenestrazione ossea.
-Tecnica controindicata per il parodonto sottile.
-Assenza di aumento di volume del tessuto cheratinizzato.
-Presenza di una zona di guarigione di seconda intenzione.
Tecnico:
1-valutare l’entità del movimento desiderato utilizzando una sonda parodontale
2-anestetizzare
3-ricoprire delicatamente la superficie del cemento esposto
4-tracciare un’incisione arcuata partendo dalla base della prima papilla e unendosi alla base della seconda papilla (l’incisione deve essere parallela alla linea della festone gengivale del dente e estendersi apicalmente oltre la linea di giunzione mucogengivale. Il lembo deve avere uno spessore di almeno 2 mm per rispettarne la vascolarizzazione)
5-incidere nel solco e continuare con una dissezione a spessore parziale per raggiungere la prima incisione
6-tirare il lembo rilasciato senza tensione in direzione coronale e posizionarlo nella posizione desiderata
7-effettuare un impacco imbevuto di siero fisiologico per 3 minuti.
Variante:
Questa tecnica può essere eseguita nella stessa operazione su più denti adiacenti.
B-Lembo posizionato lateralmente (LPL):
Il lembo posizionato lateralmente è una tecnica con oltre 50 anni di esperienza.
Fu descritta inizialmente da Grupe e Waren nel 1956 e deriva dalla tecnica di chirurgia plastica cutanea di Ruben et al. Smuckler e Goldman ripresero questa tecnica e la migliorarono raddoppiando lo spessore del lembo.
Zucchelli et al. hanno poi evidenziato i concetti principali che determinano il successo di questa tecnica.
Obiettivi:
-Recuperare da una recessione.
-Fornire tessuto cheratinizzato accanto a un dente naturale o a un impianto.
Principio:
-Utilizzare la gengiva aderente situata lateralmente alla recessione per ricoprire quest’ultima mediante la traslazione del lembo.
Indicazioni:
-Recessioni semplici di classe Miller 1 o 2.
-Presenza di un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato dal sito donatore adiacente, ovvero un’altezza di almeno 3 mm e uno spessore di almeno 1,2 mm.
Vantaggi:
-Percentuale di recupero tra il 60 e il 70 secondo gli studi.
-Aumento del volume del tessuto cheratinizzato
– Lembo peduncolato che garantisce quindi una buona vascolarizzazione e limita il rischio di necrosi
-Un singolo sito chirurgico
-Buon risultato estetico
– Dolore postoperatorio molto moderato
Svantaggi:
-Tecnica delicata da implementare.
-Rischio di retrazione nella zona donatrice.
-Presenza di una zona di guarigione di seconda intenzione.
– Poco adatto a recessioni multiple.
-Rischio di recidiva in presenza di freni o briglie.
-Richiesta di un ampio volume di tessuto cheratinizzato adiacente.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Tecnica:
-anestesia
-sfogliare delicatamente la radice
-effettuare le incisioni con la lama 15 a livello della recessione
-incisione intrasulculare che prosegue con uno smusso interno in modo angolato oltre la linea di giunzione mucogengivale e delimita così il bordo prossimale del lembo.
– incisione esterna smussata che inizia alla base della papilla controlaterale e si unisce alla punta apicale dell’ultima incisione per creare una zona grezza larga 2-3 mm. Il triangolo così formato alla base della recessione risulta de-epitelizzato.
-eseguire le incisioni del lembo:
- Incisione orizzontale dentellata nella gengiva partendo dalla base della papilla del dente con recessione e lasciando almeno 2 mm di gengiva aderente attorno ai denti adiacenti. Questa incisione delimita un lembo una volta e mezza più largo della recessione da coprire.
- Incisione di scarico che viene eseguita fino alla linea di giunzione mucogengivale e prosegue con un’incisione obliqua nella mucosa alveolare convergente sulla recessione.
– sollevare il lembo iniziando con un distacco a tutto spessore iniziando prossimalmente alla recessione
– incidere il periostio del lembo e dissecare a spessore parziale distalmente e apicalmente al difetto. In questo modo vengono liberate tutte le fibre che trattengono il lembo.
– il lembo viene mosso passivamente sulla zona da coprire.
– suturare il lembo partendo dall’angolo mesiale, poi le papille, suturare lo scarico mesiale, quindi effettuare punti di sutura periostali a livello dello scarico distale.
Variante : nel 1987, Nelson propose di associare un innesto di tessuto connettivo al lembo posizionato lateralmente.
- Lembo papillare doppio:
Il lembo papillare doppio appartiene alla famiglia dei lembi posizionati lateralmente.
La tecnica è stata descritta da Cohen e Ross nel 1968.
Obiettivo:
-Ripresa dalla recessione di classe 1 e 2 di Miller.
Principio:
Utilizzare la gomma da masticare attaccata, posta su entrambi i lati della recessione, per coprirla.
Questa copertura è possibile grazie allo spostamento laterale convergente delle due parti del lembo.
Indicazioni:
-Recessione di classe 1 di Miller, o addirittura di classe 2 ristretta.
-Presenza di un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato nei siti limitrofi alla recessione.
-Due papille sane su entrambi i lati del difetto.
Vantaggi:
-Lembo peduncolato quindi vascolarizzato.
-Un singolo sito chirurgico.
-Buon risultato estetico.
-Dolore postoperatorio molto moderato.
– Limita il rischio di recessione nei denti adiacenti.
– Nessun rischio di esposizione ossea grazie alla dissezione a spessore parziale.
Svantaggi:
– Recupero incerto.
– Solo recessione unitaria.
-Necessità di un volume sufficiente di gengiva cheratinizzata che delimita la recessione.
-Presenza di una zona di guarigione di seconda intenzione.
-Tecnica delicata da implementare.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Tecnica:
-misurare la recessione e visualizzare in anteprima il lembo
-anestesia
– levigare delicatamente il cemento esposto
-incidere intrasulcularmente quindi in modo arcuato alla base delle papille
-eseguire le incisioni di scarico leggermente convergenti fino alla linea di giunzione mucogengivale
-de-epitelizzare il triangolo creato all’apice della recessione
-sezionare il lembo a spessore parziale fino alla mucosa alveolare
– posizionare passivamente le due parti del lembo, coprendo la recessione
– suturare le due parti del lembo con punti di sutura O, iniziando dal punto coronale
– suturare il lembo al sito ricevente a livello delle papille e, se necessario, stabilizzarlo con punti di sutura periostali.
Variante : può essere associata ad un innesto congiuntivale. Questa tecnica è stata descritta da Nelson.
Innesto di tessuto epitelioconnettivo:
Fu descritta per la prima volta nel 1902 da Younger e ripresa nel 1963 da Bjorn, che ne fece una delle principali tecniche di chirurgia plastica parodontale.
Obiettivi:
-Aumenta il volume del tessuto cheratinizzato
-Arrestare la progressione della recessione dovuta all’azione di briglie e finte traumatiche e coprirle.
– Approfondire un vestibolo.
– Favorire l’integrazione parodontale protesica e implantare creando una zona gengivale aderente cheratinizzata in grado di resistere al trauma della masticazione e dello spazzolamento.
-Consentono la creazione di siti di guarigione primari durante le manovre chirurgiche sui tessuti molli. L’innesto viene poi utilizzato come medicazione biologica.
-Rimuovere i tatuaggi gengivali.
Principi:
-Preparare il sito ricevente creando un letto di tessuto connettivo.
– Prelevare un innesto di tessuto cheratinizzato da una zona idonea.
– Suturare stabilmente l’innesto di tessuto epitelioconnettivo al letto ricevente.
– Proteggere il sito di campionamento con una piastra protettiva.
Indicazioni:
Presenza di una o più recessioni di classe 1 o 2 di Miller indotte da briglie e finte traumatiche.
Presenza di bassa altezza della gengiva aderente in un sito che richiede terapia implantare o protesica.
Sito con scarse o nulle implicazioni estetiche.
Presenza di un sito di campionamento con un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato.
Vantaggi:
Percentuale di ripresa dalla recessione tra il 52 e il 96% a seconda degli studi.
Aumento significativo del volume del tessuto cheratinizzato.
Riproducibilità e stabilità nel tempo.
Svantaggi :
– Tecnica antiestetica: l’innesto ha un aspetto “a chiazze” dello stesso colore del sito donatore generalmente più chiaro. La gengiva vestibolare è paracheratinizzata mentre quella palatale è ortocheratinizzata, il che spiega questa differenza.
– Nessun recupero possibile per le classi Miller 3 e 4.
-Necessità di un sito donatore di buona qualità.
-Rischio anatomico legato alla presenza dell’arteria palatina in prossimità del sito donatore.
– Guarigione per seconda intenzione nella zona donatrice, spesso associata a dolore.
Tecnica :
Preparazione del sito ricevente
1- Mobilizzare manualmente la guancia o il labbro, facilitando la visualizzazione dell’LMG e la dissezione.
2- Anestetizzare il sito mediante infiltrazioni paraapicali. Il rigonfiamento poi osservato nella mucosa libera favorisce la visualizzazione dell’IMG;
3-Incidere con una lama da 15 intrasulcularmente i denti da trattare o parallelamente al LMG
4-Continuare l’incisione orizzontalmente, coronalmente alla linea di giunzione mucogengivale, inclinando la lama del bisturi in modo da smussare i bordi del letto ricevente.
5-Effettuare due incisioni di scarico che si estendono apicalmente nella mucosa.
6-Iniziare l’incisione a spessore parziale in uno degli angoli coronali del lembo con una lama da 15.
7-proseguire la dissezione apicale avendo cura di eliminare tutte le tensioni fibrose e muscolari
8-manipolare manualmente i tessuti molli per assicurarsi che non si manifesti alcuna mobilità a livello del letto connettivo preparato
9-suturare la striscia gengivale attaccata del lembo apicalmente al letto ricevente con punti periostali O (filo riassorbibile).
10- misurare con precisione le dimensioni del sito con la sonda e realizzare una dima con il cartone dell’imballaggio del filo alle dimensioni esatte del letto ricevente
11-posizionare durante la fase di raccolta una compressa imbevuta di siero fisiologico per evitare la formazione di coaguli.
Raccolta innesti :
Principi da rispettare:
Il campionamento più comune avviene al palato
Non dovrebbe estendersi oltre la faccia distale del primo molare mascellare per non rischiare di danneggiare l’arteria palatina.
Immergere immediatamente l’innesto in siero fisiologico per limitarne la disidratazione.
1- Iniziare le incisioni passando la lama orizzontalmente a più di 2 mm dalla gengiva libera seguendo i contorni del disegno. Questa incisione delimita la base dell’innesto
2- Completare la delimitazione dell’innesto seguendo i bordi del disegno. L’incisione viene effettuata in profondità, perpendicolarmente all’osso, senza cercare il contatto con l’osso.
3- Inserire la lama parallelamente alla superficie ossea e sezionare l’innesto a spessore parziale, iniziando dall’angolo mesiocoronale. Assicuratevi di ottenere uno spessore di almeno 1,5 mm.
4- Tenere fermo l’innesto con una pinza da dissezione per coprirlo e consentire il controllo della dissezione con la lama 15.
5- Una volta staccato l’innesto, posizionarlo su una compressa imbevuta di siero fisiologico per esaminarlo e ritoccarlo se necessario.
6- Subito dopo il prelievo, effettuare la prima fase dell’emostasi comprimendo la sede con una compressa imbevuta di siero fisiologico. Una volta che l’emorragia è diminuita, applicare un impacco di collagene e quindi inserire la placca palatale per comprimerla.
Posizionamento dell’innesto : deve essere effettuato il più rapidamente possibile.
1-verificare il perfetto adattamento dell’innesto assicurandosi che la faccia connettivale dell’innesto sia correttamente posizionata contro il letto connettivo del letto ricevente
2-A livello di uno degli angoli coronali, effettuare una prima passata del filo di sutura e realizzare il primo punto di posizionamento in O, questo punto viene realizzato in una papilla.
3- suturare l’innesto con punti papillari per stabilizzarlo nella posizione desiderata.
4-eseguire dei punti di sutura periostali verticali alla base e sospesi attorno ai denti da trattare. Il periostio essendo attaccato all’osso sottostante, consente di fissare i punti (questi punti hanno lo scopo di tenere l’innesto contro il letto ricevente)
5- Infine, fai un punto trapuntato verticale incrociato.
6-verificare l’immobilità dell’innesto manipolando i tessuti molli circostanti
7-eseguire la compressione del sito per almeno 5 minuti per limitare la formazione di coaguli e favorire la rivascolarizzazione.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Lembo posizionato coronalmente associato ad un innesto di tessuto connettivo:
Obiettivi:
– ripresa da una recessione
-ispessimento gengivale preprotesico
– otturazione di creste edentule
-ispessimento gengivale perimplantare
– creazione di tessuto cheratinizzato
-miglioramento dell’estetica durante la perdita della papilla
Principi:
-l’innesto viene interposto tra la superficie ossea ricoperta di periostio e la superficie del tessuto connettivo del lembo di tessuto connettivo epiteliale.
Indicazioni:
– Recessione di classe 1, 2 e 3 di Miller (prognosi limitata)
-presenza di un difetto osseo vestibolare anteriore che non controindica il posizionamento di un impianto o la creazione di un ponte ma che ne compromette l’estetica.
-presenza di gengive sottili e debolmente cheratinizzate accanto a una corona protesica poco resistente agli attacchi.
Vantaggi:
-buon risultato estetico
-buon risultato per la ripresa dalle recessioni
-rischio di necrosi dell’innesto limitato dalla rivascolarizzazione che avviene su entrambi i lati dell’innesto
-indicazioni molto numerose
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Svantaggi :
– difficoltà operative per la dissezione a spessore parziale e per il prelievo dell’innesto
-rischio di necrosi del sito donatore
Prelievo di tessuto connettivo con la tecnica di Bruno : i siti per il prelievo di tessuto connettivo sono stati descritti inizialmente da Edel nel 1974. Sono 3: le tuberosità, le creste edentule e la volta palatina.
Il sito più popolare è il palazzo. Per effettuare il campionamento palatale si utilizzano diverse tecniche: la tecnica trapdoor, la tecnica dell’incisione parallela e la tecnica di Bruno.
Obiettivi:
-recuperare la quantità desiderata di tessuto connettivo
Indicazioni:
– innesto di tessuto connettivo per ispessire i tessuti o coprire le recessioni
Vantaggi:
-a differenza della tecnica della trappola, il lembo realizzato nel palato è peduncolato su tre dei suoi quattro bordi, il che riduce il rischio di necrosi e minimizza le conseguenze postoperatorie.
– notevole quantità di tessuto connettivo
-guarigione in prima intenzione
Svantaggi:
-tecnica delicata da eseguire
-rischio legato alla presenza dell’arteria palatina
– essendo il volume prelevato significativo, è necessario osservare un periodo di guarigione di almeno 3 mesi prima di effettuare un nuovo prelievo
Tecnico:
1- analizzare l’area esatta del campionamento e valutare la posizione dell’arteria palatina.
2-anestetizzare ampiamente la zona di campionamento
3-effettuare una prima incisione orizzontale perpendicolare alla superficie ossea e al suo contatto. Si trova in posizione coronale, ad almeno 2 mm dal solco dei denti e non supera la faccia distale del primo molare mascellare.
4-Inserire la lama del bisturi da 15 mm nella prima incisione quasi parallelamente all’asse del dente fino al contatto osseo apicale precedentemente valutato. La penetrazione della lama a spessore parziale preserva quindi uno spessore di tessuto epitelioconnettivo superficiale.
5-sezionare l’intero involucro cercando il contatto osseo apicale
6-Una volta effettuato l’assottigliamento, mantenendo la lama 15 nella busta, effettuare due incisioni verticali fino al contatto osseo mesialmente e distalmente al sito.
7-liberare l’innesto, quindi isolato, staccando il periostio con un distaccante fine, iniziando dalla parte coronale
8-rimuovere delicatamente il tessuto connettivo con una pinza dissettrice, avendo cura di rimuovere eventuali fibre ancora attaccate.
9-posizionare l’innesto in una soluzione di siero fisiologico
10-comprimere il sito di prelievo con una compressa imbevuta di siero fisiologico
11-fare delle suture sospese in modo da far aderire la busta al sito
Nota bene : la zona di campionamento preferita è situata tra il canino e il centro del primo molare. Questo settore ha infatti il vantaggio di presentare una distanza sufficiente tra il colletto dei denti e l’arteria palatina, nonché uno spessore generalmente significativo del tessuto connettivo.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Varianti:
Tecnica della trappola : consiste nell’asportare uno spessore di tessuto connettivo creando una trappola con tre bordi liberi a forma di “libro aperto”. Il campionamento risulta quindi facilitato e consente di preservare il periostio mediante dissezione del tessuto connettivo.
La tecnica dell’incisione parallela viene eseguita utilizzando uno strumento su cui sono montate due lame di bisturi parallele, denominato “bisturi Harris a doppia lama”. Il campione è rapido da prelevare e di spessore costante. Tuttavia, la parte coronale del campione contiene epitelio che viene successivamente eliminato. I risultati postoperatori sono meno buoni rispetto alla tecnica di Bruno.
Lembo a busta (innesto di tessuto connettivo con tecnica a busta) : sviluppato da Raetzke nel 1985
Principio : il principio è quello di interporre un innesto connettivo tra la superficie radicolare denudata e un lembo epiteliale precedentemente preparato. Quest’ultima viene eseguita senza incisione di scarico verticale, in modo che tutt’intorno alla zona da ricoprire si formi una vera e propria “tasca” o involucro in cui verrà infilato l’innesto connettivale.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Indicazione:
-questa tecnica è originariamente riservata alle singole recessioni RT1 Cairo con sufficiente tessuto cheratinizzato circostante da consentire una dissezione a spessore parziale.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Tecnico:
-attenta emersione della radice esposta
-si esegue un’incisione a spessore parziale a partire dal solco del dente e tutto intorno alla recessione in modo da creare una vera e propria tasca (con una lama da 15c)
– questa tasca continua su entrambi i lati della recessione per una larghezza doppia rispetto a quella della recessione
– prelevare un innesto di dimensioni adatte alla tasca.
– far scivolare l’innesto nella tasca
-la semplice compressione digitale è sufficiente per immobilizzare l’innesto
– i punti sospesi attorno al collo del dente consentono una leggera trazione coronale e un’intima placcatura dell’innesto sulla superficie della radice
Lembo a tunnel : per trattare recessioni multiple, Allen ha adattato la tecnica dell’involucro.
Vantaggi:
-come tutte le tecniche con lembi dislocati associate ad innesti di tessuto connettivo, questa tecnica presenta ottimi risultati in termini di copertura, il suo interesse principale risiede nei risultati estetici ottenuti in tempi molto rapidi.
Svantaggi:
-rischio di perforazione del lembo durante la dissezione e la copertura parziale dell’innesto.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Tecnico:
– Questa tecnica consiste nell’unire più involucri contigui continuando la dissezione a spessore parziale sotto le papille in modo da creare un tunnel
-l’innesto connettivo viene inserito nel tunnel con uno strumento affilato attraverso la recessione più significativa.
-un punto di sutura da materasso fissato a un’estremità del tunnel e all’innesto può aiutare a guidarne e facilitarne l’inserimento.
-una volta in posizione l’innesto viene suturato con semplici punti papillari alle estremità e suture verticali alle altre papille
– suture apicali non periostali sospese attorno al colletto dei denti consentono di mantenere in posizione l’insieme e di tirare il tunnel coronalmente in modo da coprire il più possibile l’innesto connettivo con il lembo.
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
Bibliografia:
-Borghetti
– Francois Vigouroux Guida pratica alla chirurgia parodontale El sevier MASSON
-V. Monnet –Corti,C. Goubron, C. Fouque, S. Melloul, H. Lugari, JM. Glise, S. Vincent-Bugnas. Chirurgia plastica parodontale: indicazioni e tecniche EMC medicina orale 28-669-H-10
Frenectomia frenotomia approfondimento vestibolare innesti gengivali
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