Difetti ossei parodontali: modalità terapeutiche
Piano
Introduzione
1-Obiettivi del trattamento dei difetti ossei
2-Preparazione iniziale
3-Modalità terapeutiche per i difetti ossei
3-1-Chirurgia rigenerativa
1-Sportelli di sanificazione
2-Intervento di otturazione
3-Tecniche di rigenerazione tissutale guidata
4-Fattore di crescita
5-Derivati della matrice dello smalto
6-Combinazione di più metodi rigenerativi
3-2-Intervento di revisione
-Definizione
Osteoplastica
Osteoectomia
-Obiettivi
-Indicazioni
-Controindicazioni
-Tecniche chirurgiche
Conclusione
Bibliografia
Introduzione: Una migliore comprensione dei meccanismi di guarigione parodontale ha modificato notevolmente la prognosi dei denti affetti da lesioni ossee profonde. L’obiettivo del trattamento è quello di ottenere tasche di profondità ridotta, facili da mantenere mediante la ricostruzione del sistema di attacco. Studi clinici e istologici hanno dimostrato che gli innesti ossei, le membrane e i fattori di crescita hanno il potenziale per indurre questa rigenerazione parodontale.
1-Finalità del trattamento:
-rimozione delle tasche
-l’attacco del legamento parodontale alla superficie della radice
-riparazione della lesione ossea
– ottenere la migliore riparazione possibile attraverso processi di guarigione naturali.
2-Preparazione iniziale: il trattamento dei difetti ossei parodontali può essere effettuato solo dopo la fase eziologica. Inoltre, il professionista interverrà su un parodonto superficiale privo di infiammazione in presenza di tasche ridotte.
3-Modalità terapeutiche per i difetti ossei
3-1-definizione di chirurgia ossea parodontale: il termine chirurgia ossea si riferisce alle procedure chirurgiche eseguite sull’osso con lo scopo di rimodellarlo o ripristinarlo. Mira a correggere lesioni ossee causate da malattia parodontale o da una deformazione anatomica, o da entrambe.
Classificazione : Le procedure di chirurgia ossea rientrano in due categorie:
-resezione ossea e rimodellamento: finalizzati alla correzione delle lesioni ossee e alla creazione di contorni ossei fisiologici. Resezione e rimodellamento: si riferisce alla resezione ossea, al rimodellamento plastico, all’osteoplastica e all’osteotomia.
-impianto finalizzato a stimolare la crescita e a ripristinare i tessuti distrutti dalla malattia.
3-2-Chirurgia rigenerativa
1-Lembi di sanificazione: si esegue la detartrasi e la levigatura radicolare con curettage chirurgico dell’epitelio crevicolare, dell’epitelio giunzionale e di tutto il tessuto di granulazione a livello della lesione. L’inclinazione del lembo verrà effettuata dopo aver effettuato delle incisioni verticali su ciascun lato della zona interessata (vestibolare o linguale o entrambi). Le incisioni devono estendersi dalla gengiva marginale alla mucosa alveolare ed essere sufficientemente distanziate tra loro da esporre l’intera lesione infraossea senza stirare i tessuti e sufficientemente profonde da consentire l’inclinazione di un lembo mucoperiosteo. La parete dei tessuti molli della tasca viene rimossa attraverso un’incisione effettuata lungo la gengiva marginale. La radice viene trattata e l’osso viene raschiato. La ferita viene chiusa con cura con suture e coperta con una medicazione parodontale.
2-Chirurgia di riempimento: innesti
Definizione: L’innesto osseo è definito come un processo di rimozione di un “piccolo pezzo” di osso da una parte del corpo per ridurre un difetto osseo in un’altra parte del corpo. Le due procedure chirurgiche, la rimozione e il posizionamento dell’innesto, vengono eseguite in un unico passaggio, durante la stessa seduta chirurgica. Il sito osseo danneggiato che trarrà beneficio dalla chirurgia ricostruttiva è chiamato “sito ricevente” in contrapposizione al sito di prelievo o “sito donatore”. Il campione o l’innesto si dice “autogeno” quando proviene dallo stesso individuo. Molti altri materiali possono, a seconda dell’indicazione, sostituire o essere associati all’osso autologo per riparare un difetto osseo.
Riempitivi : i materiali sostitutivi ossei (BSM) sono di origine umana (alloinnesti), animale (xenoinnesti) o sintetici (materiali alloplastici). Per poter essere compattati senza presentare difetti, si presentano sotto forma di granuli di diverso diametro e porosità.
L’autotrapianto è il punto di riferimento per il riempimento delle lesioni parodontali intraossee. I siti donatori preferiti sono il sito trattato, le esostosi, le creste edentule o la corteccia esterna (ramo). L’osso autologo, per le sue caratteristiche, costituisce un innesto ideale per la riparazione di difetti ossei esistenti, nonostante la sua quantità limitata, soprattutto nei campioni intraorali.
Gli alloinnesti vengono ricavati da ossa umane prelevate da cadaveri o da teste femorali durante interventi di chirurgia ortopedica. Si tratta dell’innesto in cui l’innesto viene preso in prestito da un soggetto della stessa specie ma con formula genetica diversa.
Xenotrapianti: si tratta di innesti eterogenei in cui l’innesto proviene da una specie diversa da quella del ricevente . Utilizzati nella chirurgia parodontale, provengono dall’osso bovino o dal corallo. Questi materiali vengono sottoposti a una preparazione fisica e chimica per eliminare tutte le cellule e qualsiasi potenziale antigenico.
Materiali alloplastici : per evitare il rischio di trasmissione interumana o interspecie di agenti infettivi, sono stati proposti materiali sintetici come adiuvanti terapeutici durante gli interventi chirurgici parodontali. Questi sono principalmente:
Solfati di calcio: gesso di Parigi
Fosfati di calcio: idrossiapatite, fosfato beta-tricalcico (β-TCP), fosfato bifasico (HA/β –TCP)
Silicati (biovetri)
Osso inorganico, coagulo osseo, midollo osseo, particelle di cartilagine, cemento e dentina,
Protocollo operativo :
– preparazione iniziale: la zona viene ridimensionata e raschiata, l’occlusione viene regolata
-preparazione della zona ricevente: retrarre un lembo mucoperoistico detto lembo di accesso (lembo di Widman modificato), asportare il tessuto di granulazione dalla lesione, curettage delle pareti ossee per rimuovere il rivestimento di fibre parodontali. Eseguire una serie di perforazioni utilizzando una piccola fresa rotonda per facilitare la vascolarizzazione dell’innesto. Detartrasi e lucidatura delle superfici radicolari.
-raccolta innesti.
– inserimento osseo: comprimere le particelle ossee, senza comprimerle, nella lesione fino a riempirla e a ottenere un contorno superficiale arrotondato.
– sostituire e suturare il lembo e applicare una medicazione parodontale.
– rimuovere i punti di sutura e la medicazione dopo una settimana e applicare una nuova medicazione sulla zona per le successive due o tre settimane.
-prescrivere antibiotici il giorno prima della procedura e nei due giorni successivi
3-Rigenerazione tissutale guidata:
Generale:
La rigenerazione ossea guidata è un processo biologico mediante il quale l’architettura e la funzione del tessuto osseo danneggiato vengono completamente ripristinate. Una membrana agisce da barriera impedendo la ricolonizzazione dell’osso autogeno o del sostituto osseo da parte delle cellule connettive, consentendo così alle cellule mesenchimali di differenziarsi in cellule ossee.
-Per diversi anni, il concetto di rigenerazione tissutale guidata si è basato sulla possibilità di formare un nuovo attacco di tessuto connettivo in una nuova formazione di osso e cemento. Sono state utilizzate diverse membrane parodontali non riassorbibili che agiscono da barriere per separare il parodonto superficiale da quello profondo e, più recentemente, sono state sviluppate membrane riassorbibili per evitare un secondo intervento chirurgico. Negli ultimi anni, il concetto di rigenerazione tissutale guidata ha fornito spunti sulla possibilità di ricreare strutture parodontali degradate.
Studi condotti su animali e sull’uomo con membrane riassorbibili mostrano istologicamente la formazione di un nuovo attacco di tessuto connettivo, la presenza di neocemento con fibre di collagene inserite perpendicolarmente e la neoformazione di osso alveolare.
-Queste membrane necessitano di tre condizioni essenziali per essere utilizzate correttamente:
- Mantenimento di un materiale distanziatore tra la membrana e il sito da trattare (osso autogeno, sostituto osseo)
- Copertura completa della membrana da parte del lembo
- Immobilizzazione della membrana (mediante sutura al lembo o mediante vite di fissaggio)
Membrane parodontali:
– Le membrane non riassorbibili (PTFE-e politetrafluoroetilene espanso) hanno lo svantaggio di richiedere una seconda procedura di rimozione dopo 6-8 settimane dal loro posizionamento.
– Sono state sviluppate membrane naturali riassorbibili in collagene o polimeri sintetici (polilattidi, polilattido-poliglicolidi). Il collagene di tipo I o III è spesso di origine bovina o suina.
Protocollo operativo:
– L’accesso al sito da trattare avviene tramite un lembo mucoperiosteo sufficientemente ampio da consentire un buon accesso alle superfici radicolari e ossee.
– pulire la lesione e rimuovere qualsiasi residuo di tessuto connettivo. Prima di posizionare la membrana, è necessario trattare meticolosamente la superficie delle radici.
-la membrana viene posizionata sul sito in modo che poggi in gran parte sull’osso circostante e aderisca perfettamente alla parete dentaria. Questa placcatura viene realizzata sfruttando l’adesione naturale del materiale imbevuto di sangue o di suture.
-la membrana deve fornire più spazio possibile per la formazione del coagulo.
Il lembo viene riposizionato nella sua posizione iniziale o coronalmente e suturato il più strettamente possibile.
– la membrana sarà completamente ricoperta per non favorire la penetrazione batterica.
4-Fattori di crescita: studi hanno dimostrato il ruolo di alcuni fattori di crescita nei meccanismi di guarigione. I più studiati sono il TGF (fattore di crescita trasformante), il PDGF (fattore di crescita derivato dalle piastrine) e l’IGF (fattore di crescita insulino-simile).
L’elevato costo del trattamento con fattori di crescita rappresenta un ostacolo al loro utilizzo clinico.
5-Derivati della matrice dello smalto:
-La rigenerazione tissutale indotta è una tecnica di guadagno di attacco che utilizza le derive della matrice dello smalto. Permette la formazione di un nuovo attacco funzionale tra un cemento appena formato e l’osso rigenerato (ma la riproducibilità non è sistematica in presenza di parodontite).
-i derivati della matrice dello smalto appartengono alla categoria dei fattori di crescita, vengono trattati indipendentemente da questi a causa del loro importante uso clinico.
-I DMA sono facili da usare e forniscono risultati soddisfacenti.
-Indicazioni : le derive di matrice dello smalto (AMD) sono indicate nel trattamento chirurgico dei difetti intraossei parodontali e nei casi di difficile accessibilità degli strumenti (es.: lesioni interradicolari strette).
-Principi:
-Tra le cinque principali proteine della matrice dello smalto, le amelogenine sono oggi le uniche utilizzate in parodontologia.
-l’obiettivo primario del DMA è quello di rigenerare il cemento per indurre secondariamente un nuovo attacco parodontale. Questo è il principio su cui si basa la rigenerazione tissutale indotta (ITR).
6-Combinazione di più metodi rigenerativi
3-3-Chirurgia ossea resettiva:
-Definizione di chirurgia ossea resettiva: si tratta di una modifica del supporto alveolare per sottrazione. A volte viene anche chiamata chirurgia sottrattiva.
-L’osteoplastica è un intervento di rimodellamento osseo che consiste nel dare all’osso alveolare una forma più fisiologica senza resecare l’osso di sostegno dei denti.
-L’osteotomia è una resezione ossea che comporta l’eliminazione e/o la riduzione dei difetti intraossei mediante la resezione di una parte dell’osso che sostiene i denti.
-Obiettivi della chirurgia ossea resettiva:
– rimodellamento della topografia ossea anomala causata dalla parodontite.
-riduzione o eliminazione dei difetti ossei
-riduzione o eliminazione delle tasche parodontali
-ritorno alla morfologia ossea fisiologica
-ritorno all’anatomia gengivale fisiologica
-Indicazioni : le indicazioni per l’osteotomia e l’osteoplastica sono diverse, anche se la regolarizzazione del volume dei contorni ossei spesso deriva dalla combinazione di queste due tecniche.
Difetti ossei parodontali: modalità terapeutiche
Osteoplastica
-tecnica di scelta in caso di alveolisi orizzontale
– trattamento di lesioni intraossee vestibolari o linguali superficiali (1-2 mm) derivanti da malattia parodontale
– regolarizzazione dei crateri interdentali, difetti intraossei profondi (superiori a 4 mm) in preparazione ad un protocollo di rigenerazione
-miglioramento della coaptazione dei bordi di un accesso o di un lembo apicalizzato in caso di bordo osseo spesso che impedisce un buon riposizionamento e adattamento dei tessuti molli.
-riduzione delle anomalie anatomiche ossee come tori o esostosi.
Osteoectomia :
-trattamento delle lesioni intraossee vestibolari o linguali di media profondità (3-4mm) conseguenti a parodontite.
-eliminazione delle tasche parodontali in combinazione con un lembo assottigliato apicalizzato e/o palatale
-eliminazione di anomalie anatomiche ossee come tori o esostosi.
-Controindicazioni :
Osteoplastica
-osso interprossimale sottile
-Settore estetico
-rischio fonetico maggiore
Osteoectomia:
-Identiche a quelle dell’osteoplastica
-Alveolisi orizzontale
-Rapporto corona-radice sfavorevole
– Difetti ossei molto significativi, la cui eliminazione comporta una significativa perdita ossea
Tecniche chirurgiche : il lembo a tutto spessore viene sollevato ampiamente per garantire una buona accessibilità alla morfologia ossea . Eseguire la degranulazione e la finitura superficiale. la fase ossea consiste nell’armonizzazione del supporto alveolare mediante la plastica dolcemente inclinata dei balconi ossei e la rimozione delle irregolarità superficiali successive al riassorbimento. Modellare quindi gli spazi interdentali nel loro spessore in modo da riprodurre l’anatomia fisiologica iniziale. La procedura termina con l’applicazione dei punti di sutura.
Tutti i dettagli riguardanti la preparazione iniziale, la strumentazione chirurgica e le cure postoperatorie descritti per la tecnica del lembo parodontale si applicano anche a queste procedure.
Conclusione : i difetti infraossei sono stati a lungo considerati una sfida clinica. Molti medici, infatti, ritengono, troppo spesso erroneamente, che queste lesioni abbiano una prognosi infausta o riservata. Con l’avvento dell’implantologia , la terapia parodontale e, più in particolare, la rigenerazione dei difetti infraossei, hanno una prognosi migliore. Solo in assenza di miglioramento dei parametri clinici l’indicazione all’estrazione può essere mantenuta.
Difetti ossei parodontali: modalità terapeutiche
Bibliografia
-Alfred Seban innesti ossei e impianti MASSON
-IRVING Glickman Parodontologia clinica prevenzione, diagnosi e trattamento delle malattie parodontali nel contesto dell’odontoiatria generale. Edizione cdp 57, rue Dulong-75017 Parigi.
-Jean-Francois KELLER Damien FEUILLET Philippe RODIER Rivista di parodontologia e implantologia orale-Vol 32 N3 5 marzo 2013
-Philipe Bouchard parodontologia implantologia odontoiatrica Volume2 terapie chirurgiche
-Manuale di Parodontologia Masson di EAPAWLAK e Ph.M.HOAG
-Tenenbaum Parodontologia dalla diagnosi alla pratica
Difetti ossei parodontali: modalità terapeutiche
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