Ricostruzioni complesse

Ricostruzioni complesse

Piano

1. Introduzione
2. Definizioni
3. Conservazione
   1. Definizione 
   2. Ritenzione intrinseca  
   3. Ritenzione estrinseca 
4. Perni di dentina 
   1. Definizione 
   2. Criteri per la scelta di un perno dentinale
   3.  Benefici 
   4. Svantaggi

5. I diversi tipi di tenoni 

5.1. Tenoni sigillati 

5.1.1. Benefici

5.1.2. Svantaggi 

2. Tenoni a frizione 
   1. Benefici 
   2. Svantaggi 
   3. Indicazioni 
3. Tenoni avvitati “autoperforanti”  
   1. Benefici 
   2. Controindicazioni:
4. Perni radicolari: (Denti senza polpa)

1. Definizione 
2. Perni di radice in metallo  
3. Perni radicolari in fibra 
4. Tenoni in fibra di carbonio 
5. Tenoni in fibra di quarzo
6. Tenoni in fibra di vetro 

7. Ricostruzioni complesse su denti anteriori viventi 
   1. Protocollo operativo 
   2. Restauro composito autopolimerizzante  : 
   3. Restauro composito fotopolimerizzabile  :
8. Ricostruzioni complesse su denti posteriori viventi:
   1. Protocollo operativo 
9. Ricostruzioni complesse su denti devitalizzati:
   1. Protocollo operativo

Conclusione

Riferimenti bibliografici

Ricostruzioni complesse

1. Introduzione :

La carie è una malattia infettiva che provoca la progressiva distruzione dei tessuti duri del dente. Questo processo provoca una perdita irreversibile di sostanza a lungo termine.

A seconda del grado di perdita di sostanza, il professionista dovrà effettuare otturazioni semplici o complesse.

2. Definizioni:

• Carie semplice: è una carie che interessa solo un lato del dente e prende il nome dal lato interessato.
• Cavità composta: è una cavità che comprende due facce.
• Cavità complessa: interessa almeno 03 pareti coronali, oppure l’unica parte residua dell’organo dentario non garantisce stabilità o ritenzione del materiale.
• Restauro semplice: si tratta di un restauro che non richiede l’uso di dispositivi di ritenzione estrinseci e si basa esclusivamente sugli effetti intrinseci sostituendo i tessuti assenti con materiali.
• Restauro complesso: si tratta di un restauro in cui gli elementi anatomici residui non riescono da soli a garantire la ritenzione del materiale di otturazione e necessitano di mezzi di ritenzione estrinseci. 

3. Conservazione
4. Definizione  : La ritenzione è l’insieme delle forze che si oppongono allo strappo delle strutture a contatto. Una cavità si dice ritentiva se:

• Garantisce l’unione meccanica dell’otturatore nelle tre direzioni dello spazio.
• Garantisce l’immobilizzazione in tre direzioni perpendicolari tra loro.

2. Ritenzione intrinseca  : sfrutta l’auto-ritenzione della cavità. Questi mezzi di conservazione sono:

• Fossette della dentina
• Le scanalature 
• Le scanalature
• Rivestimenti delle cuspidi.

3. Ritenzione estrinseca  : utilizza dispositivi esterni come:

• Perni di dentina
• Tenoni di radice
• Oppure entrambe le cose contemporaneamente.

4. Perni dentinali: (Su denti vivi):
5. . Definizione: è un’asta metallica (acciaio o titanio) cilindrica o conica, filettata o scanalata, di piccolo diametro, inserita con precisione in un pozzetto preventivamente calibrato mediante una fresa nella dentina.
6. Criteri per la scelta di un perno dentinale  : deve garantire una buona ritenzione che è proporzionale a:

– La profondità del pozzo che deve essere > 2mm.

– Il loro numero varia da 1 a 4 a seconda del degrado

– Il loro diametro varia a seconda del degrado

– Lo spessore della dentina necessario per il posizionamento di un perno dentinale deve essere pari a 0,3 volte il diametro del perno.

– I punti di foratura si trovano a livello intercuspidale e sono paralleli alla superficie esterna del dente.

– La parte libera del tenone è curvata secondo le esigenze dell’occlusione.

4.3. Vantaggi:

– Conservazione dei tessuti

– Il restauro può essere effettuato in un’unica seduta.

– Aumento significativo del valore ritentivo della cavità.

– Possibile aumento della forma di resistenza.

4.4. Svantaggi:

-Il loro posizionamento può creare zone di debolezza o crepe nella dentina.

– Presenza di iato (microperdite) attorno ai tenoni.

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5. I diversi tipi di tenoni:

5.1. Perni sigillati  : vengono sigillati con un cemento carbossilato di Zn o ossifosfato in appositi pozzetti, preparati nella dentina, di diametro leggermente più grande di quello del perno.

1. Vantaggi  :

– Il tenone può essere testato e curvato a piacere prima dell’inserimento e della sigillatura finali.

– Disponibile in diversi diametri.

– Il loro fissaggio si basa sul cemento sigillante.

È improbabile che le aste fratturino un dente indebolito.

2. Svantaggi:

• Tecnica di esecuzione difficile.
• La conservazione è molto meno soddisfacente.

2. Tenoni a frizione:

 Sono trattenuti per attrito in pozzetti < 0,025 mm rispetto a quelli del tenone con una profondità di circa 2 mm. Il loro valore di ritenzione è da 2 a 3 volte superiore a quello dei tenoni sigillati.

1. Vantaggi:

• Tecnica facile
• Strumento poco costoso.
• Di piccolo calibro.

2. Svantaggi:

• Il suo utilizzo sui denti posteriori presenta una certa complessità.
• Controindicazione al test e al reinserimento nel pozzetto.
• Comparsa di crepe dopo l’installazione del tenone.

3. Indicazioni:

• Denti anteriori.
• Denti posteriori di piccolo volume.

5.3. Tenoni avvitati “autoforanti”: il loro diametro è inferiore di 0,03-0,01 mm rispetto a quello del tenone. Esistono in 03 dimensioni:

– Tenoni “regolari” diametro vite = 0,8 mm e diametro trapano = 0,65 mm.

– Tenoni “minimi” diametro vite = 0,57 mm e diametro trapano = 0,53 mm.

– Diametro vite tenone “Minikin” = 0,45 mm e diametro trapano = 0,43 mm.

Vengono montati tramite un contrangolo (8000 giri/min) e avvitati con una chiave manuale.

1. Vantaggi:

• Tecnica facile
• Conservazione molto più elevata
• I tenoni possono essere tagliati o curvati.
• Lo spazio attorno a questo tipo di tenone è minore.

2. Controindicazioni:

• Denti anteriori (ordine estetico)
• PM e M di morfologia ridotta.

6. Perni radicolari: (Denti senza polpa)
7. Definizione  : 

Si tratta di un’asta di metallo o fibra con un’estremità appuntita o filettata e sormontata da una testa fusa, inserita in un canale radicolare, trattata e preparata a tale scopo.

2. Perni di radice in metallo  : 

Possono essere realizzati in acciaio inossidabile, acciaio placcato oro o titanio. Hanno lunghezza e sezione diverse. Possono avere forma: cilindrica, conica o cilindro-conica. Sono: avvitati, sigillati o avvitati sigillati. I tenoni in titanio hanno un’elevata resistenza meccanica, sono biologicamente neutri e il fenomeno della corrosione è ridotto.

• Presentazione  : questi tenoni si presentano sotto forma di una scatola contenente:

• Tenoni di sezione e lunghezza variabili.
• Punte calibrate per la preparazione della sede del tenone.
• Un mandrino
• Una chiave per avvitare il tenone

3. Perni in fibra di radice  : esistono tre tipi di perni in fibra: perni in fibra di carbonio, perni in fibra di quarzo e perni in fibra di vetro.
4. Tenoni in fibra di carbonio:

• Sono realizzati in una matrice di resina epossidica con il 64% di fibra di carbonio
• Il loro diametro è di 7 µm
• Si tratta di tenoni doppio-conici, cilindro-conici, con un’estremità smussata.
• Nessuna corrosione “elettrochimicamente stabile”, facile rimozione e minore stress sui tessuti parodontali.

5. Tenoni in fibra di quarzo  : 

Sono realizzati con una matrice di resina epossidica modificata e trasparente con fibre di quarzo. 

• Il tenone è traslucido ed estetico
• Possono avere forma cilindrica o conica.
• Hanno lo stesso modulo di elasticità della dentina, quindi il rischio di fratture è ridotto. 
• Sono radiopachi
• Sono legati con una resina composita che si lega chimicamente alla resina epossidica e sono compatibili con adesivi autopolimerizzanti o a doppia polimerizzazione e compositi sigillanti.

6. Tenoni in fibra di vetro  : si tratta di fasci di fibra di vetro intrecciati in una disposizione multiassiale, con un legante composito, che garantiscono un’elevata resistenza alla flessione e alla torsione.

• Hanno una forma cilindrica con un lungo cono apicale
• Estetico e bianco, facile da rimuovere dal canale
• Compatibilità fisico-chimica e perfetta adesione tra perno, cemento e dentina
• Codificati a colori per una perfetta identificazione.

Ricostruzioni complesse

7. Ricostruzioni complesse su denti anteriori viventi:
   1. Protocollo operativo:

• Radiografia preliminare 
• Anestesia locale 
• Campo operativo
• Preparazione della cavità
• Scelta del tenone e numero che dipenderà dall’importanza della perdita di sostanza
• Si posiziona a 0,5 mm dalla giunzione smalto-dentina
• Lunghezza: dipenderà dalla profondità della cavità
• Il loro orientamento: deve adattarsi al volume della ricostruzione ed essere posizionato parallelamente alla parete radicolare per evitare qualsiasi perforazione.

• Creazione del pozzetto di dentina: utilizzando una fresa rotonda, una tacca guida nel punto contrassegnato per la loro posizione
• Foratura dell’alloggiamento mediante punta da trapano a bassa velocità, fino alla profondità massima di quest’ultima in una sola volta, per evitare di allargare il pozzo.
• Posizionamento e fissaggio del tenone: si appoggia sul contrangolo, esercitando una leggera pressione, associata ad una bassa velocità di rotazione che permetterà al tenone di fissarsi e tagliare automaticamente
• Controllo della stabilità del tenone
•  Installazione della base protettiva
• Restauro dei denti.

2. Restauro composito autopolimerizzante  : 

Vengono utilizzati sia stampi Angulus che stampi in celluloide.

 Utilizzando la matrice Angulus:

• Nei casi IV, la matrice Angulus viene tagliata e poi adattata in modo che si estenda di 1 mm sulla parte smussata.
• Un cuneo di legno trasparente blocca la parte cervicale

Utilizzo dello stampo Odus:

• La scelta dello stampo viene effettuata in base alle dimensioni e alla forma del dente da trattare.
• Regolazione dello stampo facendo riferimento all’altezza del dente simmetrico.
• Viene forato nell’angolo prossimo-incisale per consentire la fuoriuscita del composito in eccesso ed evitare bolle d’aria durante la compressione.
• Lo stampo viene quindi riempito con il composito precedentemente preparato, quindi posto sotto pressione e l’eccesso viene rimosso.
• Una volta che il composito si è indurito, lo stampo viene rimosso tagliandolo con una fresa a turbina.  
• Rifinitura del composito controllando l’occlusione;
• Lucidatura mediante dischi con diverse granulometrie.

3. Restauro composito fotopolimerizzabile  :

• In questo caso il restauro verrà eseguito con una striscia liscia, poiché la cavità verrà riempita in strati successivi, polimerizzando ogni strato tramite una lampada polimerizzatrice.
• La finitura consiste nella lucidatura del composito, con verifica dell’occlusione.

8. Ricostruzioni complesse su denti posteriori viventi:
   1. Protocollo operativo:

• Radio preliminare
• Anestesia
• Allestimento del campo operatorio

• Preparazione della cavità: rimozione dello smalto non supportato e delle pareti fragili
• Il numero di tenoni è funzione della perdita di sostanza (un tenone/cuspide mancante).
• Il perno deve essere posizionato a 0,5 mm dalla giunzione smalto-dentina, tenendo conto: della lunghezza a partire dalla quale il suo rivestimento da parte del materiale deve essere di 2 mm)
• Devono essere adattati in modo da adattarsi al volume del restauro.
• Devono essere paralleli alla parete della radice per evitare qualsiasi perforazione.
• Creazione del pozzetto dentinale (fasi già menzionate).
• Restauro in amalgama d’argento: se il danno non è troppo grave, si utilizzano una matrice metallica e un portamatrice. Se la lesione è molto estesa, si utilizzano anelli di rame per la cassaforma.
• La scelta di questi anelli viene effettuata in base all’estensione della lesione, il diametro sarà leggermente inferiore a quello del dente per mantenere l’anello.
• Regolare l’anello utilizzando un paio di forbici, facendo attenzione a non danneggiare la gengiva a livello cervicale e rispettando l’altezza dell’occlusione.
• Identificazione delle facce vestibolare e palatale per il corretto orientamento dell’anello.
• Dopo aver regolato l’anello, i bordi vengono lucidati per non danneggiare la gengiva e per arricciare correttamente il dente sul colletto.
• L’anello viene posizionato e incastrato tramite due cunei interdentali a livello prossimale.
• Restauro in amalgama, lasciato in posizione per 24-48 ore.
• Trascorso questo periodo, l’anello viene tagliato con una fresa a turbina e poi rimosso.
• Scultura e lucidatura dell’amalgama.

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9. Ricostruzioni complesse su denti devitalizzati:

La ritenzione a livello dei denti devitalizzati è assicurata dai tenoni radicolari. Se il deterioramento è molto significativo, è possibile aggiungere perni di dentina per aumentare la ritenzione. 

1. Protocollo operativo:

• Viene eseguita una radiografia per verificare la tenuta dell’otturazione del canale radicolare.
• Allestimento del campo operatorio
• Rimozione dell’otturazione provvisoria

• Correzione dei bordi e valutazione della parete residua.
• Visualizzazione degli orifizi del canale.
• La scelta della posizione del perno radicolare deve essere fatta a livello della radice più robusta (canale palatino per i molari superiori e canale distale per i molari inferiori).
• La scelta del tenone radicale: la sua forma e lunghezza saranno scelte in base all’anatomia della radice (il tenone cilindro-conico è più adatto all’anatomia della radice)

Ricostruzioni complesse

• Preparazione dell’alloggiamento del perno radicolare  : deve rispettare

• Otturazione del terzo apicale
• Dovrebbe essere eseguito su metà della lunghezza del canale (da 5 a 8 mm)
• L’otturazione del canale viene eseguita manualmente utilizzando un perno di grande diametro dotato di fermo, un solvente o una punta da trapano GATES. Questa operazione di sbloccaggio viene completata con un trapano corrispondente al tenone scelto.
• Prova del tenone: deve entrare nella sua sede liberamente e senza attrito.
• La sua lunghezza coronale deve essere di almeno 2 mm. 
• Il tenone deve essere ricoperto con uno spessore di materiale sufficiente per una migliore distribuzione delle sollecitazioni.
• La testa deve essere libera dalle pareti della cavità. 
• Sigillatura del tenone: utilizzando policarbossilato, ossifosfato di Zn o vetroionomeri.
• Le pareti vengono cementate, quindi il tenone viene posizionato sul mandrino ricoprendone l’estremità con cemento e portato a livello del canale.
• Nel caso di un tenone avvitato, la vite deve essere serrata di ¼ di giro e non di più, per evitare qualsiasi rischio di frattura.
• Rimuovere il cemento in eccesso e attendere che si indurisca.
• Restauro finale in amalgama o composito, seguendo integralmente il protocollo sopra citato.

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Conclusione

 La ricostruzione dei denti polposi e depolpati è una procedura delicata ma necessaria per mantenere in funzione l’organo dentale.

Questa costruzione utilizza tecniche diverse. Gli elementi di scelta e i limiti sono chiaramente codificati. Permettono quindi di orientare in modo oggettivo la scelta terapeutica.

La decisione nasce da un’analisi logica dettata dai parametri clinici e

radiografico tenendo conto delle qualità fisico-meccaniche, ritentive e biologiche dei materiali

Ricostruzioni complesse

Riferimenti bibliografici

1.   L ASFARGUES JJ – Restauri conservativi di denti devitalizzati. Vero. Italiano: Clin., 1: 211-221, 1990.

2. M OUNT GJ e HUME WR – Una nuova classificazione di

cavità. Clinica, 18 (8): 457-463, 1997.

3.   Robert PA, Compagnon D. Ricostruzioni conororadicolari di denti devitalizzati. Scelte terapeutiche. Strategia protesica. 2006; Italiano: 6:175-182.

5. B rouillet JL, Koubi S. Ricostruzioni radicolari coronali legate e tenone in fibra. Protesi di Cah. 2001; Italiano: 116:51-59.

Ricostruzioni complesse

Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.
 

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