CHIRURGIA A LEMBO

CHIRURGIA A LEMBO

^Parte 1

Piano 

Introduzione 

1. Definizioni
2. Obiettivi
3. Indicazioni 
4. Controindicazioni 
5. Vantaggi e svantaggi 

5.1. Benefici

5.2. Svantaggi 

6. Classificazioni
   1. In base al loro spessore
   2. Secondo il loro riposizionamento 
7. Tipi di lembi 

7.3 Lembi a tutto spessore

7.2. Lembo a spessore parziale

7.3. Lembo a doppio spessore 

8. Diversi interventi

Preparazione iniziale

Strumentazione  

Letture aggiuntive: Nuova strategia terapeutica: chirurgia mininvasiva nella rigenerazione parodontale 

Introduzione 

Le otturazioni igieniche sono una delle opzioni terapeutiche a nostra disposizione per curare la parodontite. 

Come suggerisce il nome, la procedura prevede la pulizia delle parti nascoste del dente (radici e osso) dopo aver aperto la gengiva.

Questa terapia chirurgica segue necessariamente un trattamento eziologico iniziale e un’attenta valutazione dei criteri decisionali. 

• Oggigiorno la chirurgia parodontale tende a essere sempre più conservativa e minimamente invasiva.

1. Definizioni 

Un lembo parodontale è una porzione di gengiva o mucosa che è stata chirurgicamente staccata dai tessuti sottostanti per fornire la visibilità e l’accesso diretto necessari per il trattamento.

Gli interventi a lembo sono tecniche di chirurgia parodontale. Sono definiti come segue: 

• Secondo Daniel. A e Bercy. P (1996): “L’intervento chirurgico consiste nel sollevare un lembo di tessuto rilasciato tramite incisioni per accedere alle strutture radicolari e ossee sottostanti”.
• Secondo Ramfjord .SP e Ash. MM (1993): “Un frammento di tessuto parzialmente isolato dalla sua posizione originale per servire come innesto nella riparazione di difetti nel corpo.”

2. Obiettivi 

La parodontologia ha tradizionalmente visto lo sviluppo delle procedure a lembo per tre motivi: 

• Rimozione chirurgica delle tasche parodontali. 
• Induzione dell’adattamento osseo, del riattacco e della rigenerazione nelle tasche parodontali 
• Correzione di difetti infraossei e muco-gengivali.

3. Indicazioni 

Le indicazioni per le procedure con lembo sono: 

• Avere sufficiente accessibilità alle superfici delle radici per ottenere un corretto debridement. 
• Tasche attive (sanguinamento, suppurazione) profonde più di 5 mm che non rispondono in modo adeguato al trattamento iniziale.

• Tasca il cui fondo si trova oltre la linea mucogengivale. 
• Tasca infraossea, 
• Ispessimento significativo del bordo osseo, 
• Emisezione dentale (coinvolgimento della forcazione) con trattamento delle strutture adiacenti. 
• Correzione delle recessioni e aumento dell’altezza della gengiva aderente (ripristinando un’architettura deflettrice della gengiva che faciliti il ​​controllo della placca da parte del paziente).

4. Controindicazioni 

Le controindicazioni alla chirurgia del lembo sono: 

– Scarsa collaborazione del paziente. 

– Anatomia sfavorevole. 

– Controindicazioni alla chirurgia parodontale. 

5. Vantaggi e svantaggi 

5.1. Benefici 

I vantaggi delle procedure a lembo sono: 

• Risparmio dei tessuti (rimuove completamente l’epitelio della tasca mediante incisione e preserva la gengiva aderente esistente). 
• Preparazione efficace delle radici. 
• Ispezione visiva delle lesioni. 
• Possono essere rimessi al loro posto oppure spostati al termine dell’operazione. 

5.2. Svantaggi 

Quando i lembi vengono riposizionati apicalmente (il dente rimane leggermente esposto) possono verificarsi problemi estetici, sensibilità e carie cervicale.

6. Classificazioni 

I lembi vengono classificati: 

6.1. In base al loro spessore 

• Lembi a tutto spessore (mucoperiostei): sono costituiti dal periostio staccato dall’osso sottostante.
• Lembi a spessore parziale (mucosi): vengono sezionati liberamente sul periostio, lasciando quest’ultimo con parte del tessuto connettivo contiguo attaccato all’osso. 

6.2. Secondo il loro riposizionamento 

• Lembi semplici (non riposizionati): vengono riposizionati nella posizione iniziale al termine dell’operazione. Questa tipologia di lembi consente l’eliminazione della tasca parodontale. 
• Lembi riposizionati (scorrevoli): possono essere spostati al termine della procedura in tre direzioni (apicale, laterale e coronale). Questa tipologia di lembi consente la correzione di alcuni difetti mucogengivali.

7. Tipi di lembi 

7.1. Lembi a tutto spessore 

Chiamato anche lembo mucoperiosteo, è il lembo più comunemente eseguito in odontoiatria. 

Consiste nel distacco dell’intera gengiva che ricopre l’osso alveolare, mantenendo il periostio attaccato al tessuto connettivo di quest’ultimo. 

Lo scollamento a tutto spessore è più difficile da eseguire in una zona che ha ricevuto un riempimento osseo. 

Al termine della procedura l’osso non deve rimanere esposto. La copertura del lembo deve essere completa.

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• Tecnico

 1. Assicurarsi che il percorso dell’incisione sia stato eseguito fino al contatto con l’osso. L’incisione può essere intrasulculare o smussata internamente. 

2. Iniziare l’elevazione inserendo uno stripper nell’angolo del percorso dell’incisione. 

3. Mantenendo il contatto con l’osso, far avanzare il distaccatore da vicino a vicino sotto il lembo. Il movimento richiede una certa quantità di forza che deve essere controllata da buoni punti di appoggio. 

4. Il lembo mucoperiosteo si stacca gradualmente, esponendo la superficie ossea. 

7.2. Lembo a spessore parziale

Iniziare la dissezione a spessore parziale da un angolo coronale delimitato dalle incisioni effettuate. 

Tecnico 

1. L’incisione può essere intrasulculare o smussata internamente. 
2. Appena possibile, tenere fermo l’angolo del lembo così creato con una pinza a uncino e curvarlo in modo da visualizzare il sito di dissezione. 
3. Procedere in direzione apicale effettuando delle incisioni da vicino a vicino. La lama deve essere parallela alla superficie dell’osso o addirittura leggermente convergente.

L’interesse principale di questo lembo è quello di creare un letto connettivo vascolarizzato. Questo letto può essere: 

• il sito ricevente di un innesto o lembo dislocato;
• lasciato grezzo, il che determina una guarigione secondaria ma protegge l’osso sottostante. 

Il rischio principale nell’esecuzione di questa tecnica è la perforazione del lembo vestibolare. Per evitare ciò, la penetrazione della lama deve essere controllata e orientata parallelamente alla superficie dell’osso. 

Per una maggiore sicurezza, la punta della lama può essere leggermente inclinata verso la superficie dell’osso

7.3. Lembo a doppio spessore 

Il lembo a doppio spessore è un lembo avente una porzione a tutto spessore comprendente epitelio, tessuto connettivo e periostio e una seconda porzione apicale a spessore parziale comprendente solo tessuto connettivo ed epitelio.

Tecnico 

1. Se il lembo a tutto spessore è già sollevato, mantenerlo curvo ed effettuare un’incisione periostale attraverso lo spessore del lembo. Quindi sezionare passo dopo passo per continuare l’elevazione. 
2. Se il lembo è iniziato a spessore parziale, incidere il periostio direttamente sopra il lembo, cercando il contatto osseo con la lama e continuare l’elevazione con il distaccatore. Assicuratevi di non perdere mai il contatto dell’osso con lo spogliarellista.

8. Diversi interventi

Preparazione iniziale : 

Prima di qualsiasi intervento chirurgico eseguiamo una preparazione iniziale del paziente che determina il successo del trattamento. L’intervento chirurgico verrà preso in considerazione solo dopo una rivalutazione parodontale positiva.

Strumentazione : 

– Piattaforma di consultazione. 

– Siringa per anestesia con ago e cartuccia per anestesia con adrenalina. 

– Manico per bisturi Bard-Parker con lame intercambiabili e lame per bisturi Bard-Parker n. 15, 15c, 11 e 12. 

– Spogliarellista tipo Goldman Fox (Rugine). 

– Strumenti per la detartrasi e la levigatura radicolare. 

– Fresa per fessure, contrangolo, lime per ossa. 

– Filo di sutura, pinza porta-aghi e forbici da sutura. 

– Medicazione chirurgica. 

– Cannula per aspirazione salivare. 

– Compresse di garza. 

– Siero fisiologico.

Incisioni 

In chirurgia, un’incisione è un piccolo taglio effettuato da un chirurgo con un bisturi su un organo per eseguire un intervento chirurgico al suo interno o all’esterno. 

Il distacco dei tessuti molli è un metodo che consente di accedere alle strutture più profonde del parodonto, che possono poi essere trattate sotto controllo visivo diretto. 

La posizione e la forma dell’incisione influiscono sulla guarigione dei tessuti molli e anche dell’osso sottostante. 

L’incisione viene eseguita per sollevare un lembo a tutto spessore o a spessore parziale. 

L’incisione deve rispettare l’architettura vascolare del sito chirurgico, essendo la cavità orale una regione altamente vascolarizzata. 

Caratteristiche di un’incisione: 

• Si deve usare una lama affilata e di buone dimensioni; 
• La linea di incisione deve essere pulita e continua; 
• Il medico deve evitare le strutture vitali quando esegue l’incisione; 
• Durante l’incisione, la lama deve essere tenuta in posizione perpendicolare; 
• L’incisione nella cavità orale deve essere ben posizionata, preferibilmente a livello della gengiva aderente e su un piano osseo sano. 
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Tenendo il bisturi 

Il bisturi può essere impugnato in due modi: 

• Bisturi tenuto come una penna (il più comune) 
• Bisturi tenuto in pronazione palmare 

Materiale di incisione 

Le lame 

Sono strumenti affilati utilizzati per tagliare i tessuti molli. Per facilitare la procedura, esistono in forme diverse (lame n. 15, 15C; 12, 11). Esistono anche lame di sicurezza. Si tratta di lame dotate di un cappuccio che fissa la lama chirurgica al manico, senza sforzo e in modo sicuro, senza nemmeno dover toccare la lama chirurgica. Il cappuccio protettivo copre e protegge la lama durante l’inserimento, durante e dopo l’uso e durante lo smaltimento. L’estrattore della lama è integrato.

Porta lama 

• Manico piatto (il più utilizzato) Nella nostra pratica, i porta lame con manico piatto sono i più utilizzati. L’impugnatura del porta-lama può essere dotata di scanalature per una presa più sicura anche con i guanti. 
• Manico rotondo Il manico rotondo del bisturi, dritto o angolato o con testa inclinabile (regolabile), ergonomico, garantisce maggiore precisione e flessibilità durante l’incisione, migliori punti di appoggio, accetta tutte le lame standard. 
• Esistono anche i normali bisturi sterili monouso. Si tratta di bisturi sterili, monouso e pronti all’uso. Sono dotati di una lama in acciaio inossidabile al carbonio e di un manico in plastica spessa ed ergonomico.
• Allo stesso modo, esistono bisturi di sicurezza che rappresentano la risposta ai potenziali rischi di tagli/punture durante l’uso e la trasmissione dei bisturi durante un’operazione.

Tipi di incisione 

Incisione interna smussata (para-marginale) 

Quando si desidera l’evizione gengivale, questa incisione consente di eliminare il colletto gengivale, compresi gli attacchi del tessuto epiteliale e connettivo, come nel caso del lembo di Widman. Consiste nell’orientare la lama del bisturi coronario in direzione apicale, con un angolo compreso tra 10 e 45° rispetto all’asse maggiore del dente, cercando il contatto osseo con la sommità della cresta ossea e seguendo una linea parallela al festone gengivale. 

Incisione intrasulculare 

Questa è l’incisione più comunemente utilizzata nella chirurgia parodontale. Tende a preservare l’integrità e a salvare il tessuto gengivale. È indicato in tutte le tecniche a lembo che non richiedono l’asportazione gengivale. Questa volta la lama del bisturi viene introdotta nel solco e orientata lungo un asse quasi parallelo all’asse longitudinale del dente; la sua punta deve trovarsi all’uscita del desmodonte. Il bisturi si sposta da un dente all’altro, seguendo la gengiva e incidendo le papille direttamente sopra i punti di contatto dentali, in modo da rispettare il più possibile l’integrità delle papille. 

Incisione di scarico 

L’incisione di rilascio è un’incisione che ha lo scopo di aumentare il grado di accesso alle strutture sottostanti e di consentire la mobilizzazione del lembo per il riposizionamento. Questa incisione facilita quindi la manipolazione del lembo aumentandone la lassità, evitandone la rottura e limitando l’estensione delle incisioni intrasulculari. Nella chirurgia parodontale, le indicazioni sono oggi più limitate perché si preferiscono i lembi “a busta” la cui vascolarizzazione è più favorevole. L’incisione di rilascio è un’incisione dritta e verticale che inizia all’estremità dell’incisione intrasulculare o smussata interna. Si dirige da coronale verso apicale rispettando la regola dei terzi e superando la linea mucogengivale. Non scaricare nella parte superiore della papilla: rischio di sutura non pulita e di retrazione della papilla. Non scaricare al centro del collo: rischio di recessione gengivale. 

Suture 

La sutura è solitamente l’ultima fase dell’intervento chirurgico. Rimane comunque un atto fondamentale per il buon andamento del periodo post-operatorio. Durante la terapia parodontale chirurgica, le suture sono le garanti della guarigione. Ogni punto da raggiungere deve essere ponderato e realizzato con attenzione. 

La sutura consente: 

• avvicinare i bordi di una ferita, favorendo la guarigione, riducendo le complicazioni postoperatorie e limitando la contaminazione degli alimenti. 
• facilitare l’emostasi e prevenire l’emorragia post-operatoria. 
• consentire il movimento e l’immobilizzazione di un lembo o di un innesto mucoso. 
• prevenire la perdita di materiale sostitutivo osseo o di materiale emostatico. 

I parametri che entrano in gioco nella sutura sono la scelta del materiale necessario e le tecniche da utilizzare in base alle diverse situazioni cliniche. 

Materiale di sutura 

Gli aghi 

La funzione di un ago è quella di guidare la sutura verso i tessuti. 

Le proprietà di un ago: 

• la punta deve essere affilata e dura.
• il corpo deve unire rigidità e duttilità e piegarsi senza rompersi
• la zona di crimpatura deve essere il più malleabile possibile per adattarsi perfettamente al filo. 

Filo di sutura 

Il filo è l’elemento impiantabile. Il materiale che compone il filo gli conferisce le sue proprietà meccaniche e biologiche. Un buon filo di sutura richiede caratteristiche e proprietà fisiche specifiche come: 

• buona resistenza alla trazione, 
• stabilità dimensionale, assenza di memoria di forma,
• buona sicurezza del nodo, 
• essere sufficientemente flessibile da prevenire traumi alle mucose. 

La scelta offerta al professionista è ampia. Il filo di sutura può essere: 

• assorbibile o non assorbibile; 
• monofilamento o multifilamento; 
• naturali o sintetici. 
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La scelta tra assorbibile o non assorbibile dipenderà da: 

• del tipo di trattamento, 
• accessibilità al filo di sutura. Nella zona posteriore, più difficilmente accessibile rispetto a quella anteriore, è più indicato un filo riassorbibile,
• la disponibilità del paziente, che deve tornare per farsi rimuovere i punti non riassorbibili, 
• della richiesta estetica. 
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Porta aghi 

La pinza porta-aghi è uno strumento chirurgico in acciaio inossidabile che consente di maneggiare facilmente gli aghi da sutura. Questo strumento chirurgico è indicato per afferrare e guidare l’ago durante l’operazione che consiste nell’avvicinare i lembi di una ferita legando i tessuti con un filo. L’ago viene pizzicato perpendicolarmente al portaago e all’estremità delle sue ganasce.

Le forbici 

Sottili e appuntite, devono essere affilate in modo da tagliare il filo in modo preciso e agevole, senza sminuzzarlo. Esistono due tipi principali di forbici: 

• forbici per interventi “tradizionali” che si utilizzano facendo passare il pollice e l’anulare attraverso i manici. Tieni l’indice e il medio a contatto con il corpo delle forbici per guidarle e stabilizzarle. 
• forbici da microchirurgia che verranno afferrate tra il pollice e l’indice. 
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Morsetto a lembo 

Le pinze utilizzate per afferrare il lembo sono chiamate pinze “da dissezione” o pinze “da sutura”; Si impugna come una penna e il suo ruolo è quello di tenere saldamente i tessuti molli del lembo in modo da poterli perforare con l’ago.

Tecniche di sutura 

Esistono diverse tecniche di sutura, ciascuna con caratteristiche che ne indicano l’utilizzo. 

Semplice punto O 

Questo è il punto più utilizzato, è semplice e veloce da realizzare. Il suo scopo è quello di riparare il lembo staccato. Può essere indicato nei lembi con piccolo distacco e anche per suturare le incisioni di scarico.

“8” punto 

Il punto “8” viene utilizzato per suturare le papille interdentali. Indicato quando è impossibile raggiungere un punto “O” o avvicinare le sponde dopo l’estrazione. Presenta lo svantaggio del rischio di ritardo nella guarigione dovuto alla contaminazione batterica (filo interposto tra i bordi).

Punti materasso 

L’obiettivo comune di tutte le suture per materassi è quello di consentire una trazione più forte del lembo, riducendo al minimo il rischio di strappi. Generano un adattamento ottimale dei bordi del lembo e un’intima aderenza del lembo all’osso sottostante, garantendo successivamente stabilizzazione e resistenza alle forze di trazione. 

Distinguiamo: 

Il punto di sutura verticale è indicato quando si desidera riposizionare ermeticamente le papille dopo aver eliminato il tessuto di granulazione. Si consiglia di utilizzare questo punto nella regione anteriore, dato che lo spazio interdentale è spesso stretto. 

Sutura a materasso orizzontale È indicata soprattutto nei casi in cui lo spazio interdentale è piuttosto ampio e la gengiva aderente è di altezza ridotta (regione premolare-molare). In questo modo si impedisce che il lembo collassi.

Punti di sospensione 

L’obiettivo comune dei punti sospesi è quello di consentire la regolazione del lembo vestibolare in direzione verticale e soprattutto di mantenerlo in posizione coronale riducendo al minimo la retrazione post-operatoria. Il punto sospeso circonda la superficie buccale del dente per evitare di traumatizzare la mucosa orale.

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Letture aggiuntive

Nuova strategia terapeutica: chirurgia mininvasiva nella rigenerazione parodontale 

Introduzione

Da 20 anni osserviamo che le tecniche mediche convenzionali stanno progressivamente cedendo il passo ad approcci meno invasivi. Ridurre il trauma chirurgico, diminuire il dolore postoperatorio, rendere le cicatrici sempre meno visibili dopo l’operazione: queste sono le principali sfide che i chirurghi devono affrontare oggi. 

La comprensione sempre maggiore dei fattori coinvolti nella guarigione ha portato alla modifica delle tecniche chirurgiche a favore di  protocolli di chirurgia minima. 

La rigenerazione parodontale ha seguito questa tendenza. Nel trattamento delle lesioni intraossee, diversi studi dimostrano che con la chirurgia mini-invasiva il miglioramento dei parametri clinici è simile, o addirittura superiore, a quello delle tecniche di chirurgia parodontale classica. 

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Storico

Dal 1990, la chirurgia mininvasiva è stata definita come la capacità di eseguire interventi chirurgici con incisioni molto piccole e un campo operatorio molto più piccolo di quanto fosse possibile in precedenza (Wickham e Fitzpatric, 1990; Hunter e Sackier, 1993). Possono essere utilizzati strumenti ottici, come microscopi o lenti di ingrandimento.

Fu nel 1995 che Harrel descrisse per la prima volta la chirurgia mininvasiva nel contesto della rigenerazione parodontale:  chirurgia mininvasiva,  o MIS (Harrel e Rees, 1995). Vengono eseguite due incisioni intrasulculari attorno a ciascun dente che delimita la lesione intraossea e un’incisione interdentale, solitamente palatale o linguale, unisce le incisioni intrasulculari. La papilla viene sezionata e vengono staccati piccoli lembi vestibolari e palatali/linguali.

Nella letteratura medica si nota poi una mancanza di interesse per la chirurgia mininvasiva. In realtà, furono pubblicati pochissimi articoli fino al 2007, quando Cortellini e Tonetti modificarono la MIS associandola a tecniche di conservazione papillare: si tratta della  tecnica chirurgica mininvasiva  (MIST) (Cortellini e Tonetti, 2007a). Questo è il punto di partenza per nuovi protocolli di chirurgia mininvasiva. Questi autori si sono ispirati al concetto del lembo di conservazione papillare (Genon e Bender, 1984; Takei  et al.,  1985). L’obiettivo è garantire una vascolarizzazione ottimale della papilla interdentale ed evitare la retrazione gengivale postoperatoria, antiestetica nei settori anteriori. Infatti, durante il sollevamento del lembo mucoperiosteo, il periostio si separa dal legamento alveolodentale, provocando un trauma vascolare, in particolare a livello delle zone interdentali, da qui la necessità di preservarle il più possibile mediante tecniche di conservazione papillare. L’incisione prossimale è spostata sul lato palatale per preservare l’integrità dei tessuti sul lato vestibolare.

Cortellini  et al.,  stabiliscono il contorno delle incisioni in base alla larghezza dello spazio interdentale. Se è maggiore o uguale a 2 mm, viene eseguita una tecnica di conservazione modificata della papilla (MPPT)  ( Cortellini  et al.,  1995) per preservare l’intera papilla. Se è inferiore a 2 mm, è impossibile conservare l’intera papilla. Successivamente si entra nella papilla per ottenere il massimo spessore possibile del tessuto. Si tratta della tecnica del lembo papillare di conservazione modificato (SPPF:  lembo papillare di conservazione semplificato ) (Cortellini  et al.,  1999).

Successivamente altri team hanno condotto sperimentazioni cliniche per studiare l’impiego dei biomateriali e la guarigione ottenuta. Ad oggi esiste una sola revisione della letteratura scientifica (Cortellini, 2012) sulla chirurgia mininvasiva nella rigenerazione parodontale. Paradossalmente, questo approccio è oggi sempre più utilizzato.

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Indicazioni per la chirurgia mininvasiva

Dopo la terapia eziologica, quando persistono tasche profonde maggiori di 6 mm in associazione a una lesione intraossea, è raccomandato il trattamento chirurgico (Nibali  et al.,  2011). 

L’approccio chirurgico convenzionale prevede un approccio a sestante o a quadrante. Oggi, una lesione isolata verrà affrontata piuttosto con un intervento chirurgico mininvasivo, che riguarda:

• una o più lesioni intraossee isolate: il campo chirurgico è limitato a 2 o 3 denti;
• lesioni intraossee a 1, 2 o 3 pareti o combinate (Goldman e Cohen, 1958) la cui estensione è inferiore alla metà dell’altezza della radice.

Le indicazioni per la chirurgia mininvasiva presentano delle limitazioni:

• una lesione molto profonda non verrà trattata con un intervento chirurgico mininvasivo; sarà necessaria una grande lassità del lembo con scollamento di più denti per accedere correttamente al fondo della lesione;
• Allo stesso modo, nel caso di lesioni multiple gravi, un  lembo minimo  non sarà sufficiente per trattare tutte le lesioni.

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Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.
 

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