TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
INTERVENTI DIVERSI
1. WIDMAN FLAP (TECNICA ORIGINALE)
Questa è una delle prime tecniche descritte, WIDMAN ha descritto un modello di lembo mucoperiosteo il cui scopo era quello di eliminare l’epitelio della tasca e il tessuto connettivo infiammato, facilitando così il raggiungimento di una pulizia ottimale delle superfici radicolari. I vantaggi di questa tecnica rispetto alla gengivectomia sono:
- Minore disagio postoperatorio (guarigione per prima intenzione);
- Accesso alla superficie ossea.
Tecnico
- Per prima cosa vengono eseguite delle incisioni di rilascio per delimitare il sito chirurgico.
- Le due incisioni di scarico sono collegate da un’altra incisione che segue la linea gengivale marginale e separa l’epitelio della tasca e il tessuto connettivo infiammato dal resto della gengiva.
Fig.1 Le incisioni di scarico vengono eseguite per demarcare il sito chirurgico.
- Il lembo viene staccato a tutto spessore, fino ad almeno 2-3 mm dalla cresta ossea.
- Il tessuto attorno al colletto del dente viene rimosso con una curette e la superficie della radice viene accuratamente ripulita e lucidata.
- La chirurgia plastica ossea è consigliata per ripristinare la morfologia fisiologica dell’osso.
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
Fig.2 Le due incisioni di scarico sono collegate da un’altra incisione che segue la linea gengivale marginale e separa l’epitelio della tasca e il tessuto connettivo infiammato dal resto della gengiva. Il tessuto attorno al colletto del dente viene rimosso con una curette e la superficie della radice viene accuratamente ripulita e lucidata.
Fico. 3 La chirurgia plastica ossea è consigliata per riportare l’osso a una morfologia fisiologica.
Svantaggio di questa tecnica
- denudazione delle radici.
Benefici
- Minore disagio per il paziente;
- Possibilità di rimodellamento dei difetti ossei.
2. IL LEMBRE DI NEUMANN (1920)
Nel 1920 Neumann inventò una tecnica per migliorare la forma originale del lembo di Widman, nella quale utilizzò due incisioni di base: “l’incisione intrasulculare e l’incisione di rilascio”.
Tecnico
- Viene effettuata un’incisione intrasulculare.
- Viene rimosso un lembo in tutto il suo spessore.
- Incisioni di scarico per demarcare il sito chirurgico.
- La parete interna del lembo viene raschiata per rimuovere l’epitelio della tasca e il tessuto di granulazione.
- Estrarre le radici con uno strumento manuale o ad ultrasuoni.
- Lucidare le superfici dei denti e, se possibile, anche quelle delle radici.
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
La sua tecnica garantisce un adattamento ottimale del lembo attorno ai denti, anche nelle zone interprossimali. Tuttavia, il suo principale svantaggio era la riduzione dell’irrigazione del lembo dovuta alle incisioni di rilascio.
Per questo motivo Kirkland nel 1931 modificò la tecnica di Neumann, la modifica consiste nell’eliminazione delle incisioni di scarico che le conferiscono altri vantaggi più importanti:
- Focus sull’estetica “indicazione a livello di settori estetici”
- Il lembo diventa meno invasivo “una singola incisione intrasulculare”
- Potenzia la rigenerazione ossea nei difetti infraossei.
3. LEVA WIDMAN MODIFICATA
Questo lembo di accesso prende il nome dalla prima persona che lo descrisse nel 1918. Ramfjord e Nissle apportarono modifiche a questa tecnica nel 1974. Il lembo di Widman modificato è la tecnica gold standard per il trattamento chirurgico della parodontite.
Principio
Sollevare un lembo a tutto spessore di 2-3 mm per avere una visione diretta della radice e della superficie ossea da trattare.
Obiettivi
- Rimediare al parodonto malato accedendo visivamente e meccanicamente alle aree difficili da raggiungere quando si esegue la levigatura radicolare a cielo chiuso.
- Favorisce il controllo durante l’emersione.
- Ridurre la profondità delle tasche parodontali.
- Ricreare un sistema di attaccamento fisiologico.
- Creare un’anatomia che faciliti il controllo della placca.
Indicazioni
- Trattamento della parodontite che non risponde adeguatamente al trattamento non chirurgico.
- Presenza di tasche parodontali profonde più di 0,5 mm.
- Solo settori premolari-molari.
- Lesioni della forcazione e anatomia della radice che rendono difficile l’accesso con trattamento non chirurgico.
- Resezione o emisezione della radice.
- Igienizzazione parodontale associata al riempimento osseo o alla rigenerazione tissutale guidata.
Benefici
- Visibilità del sito da trattare, facilitando il trattamento e il controllo.
- Guarigione con prima intenzione.
- Pochi riassorbimenti crestali.
- Dolore postoperatorio moderato.
Inconveniente
- Tecnica controindicata nel settore estetico in assenza di gengiva aderente.
Tecnica chirurgica:
- Asepsi.
- Anestesia locale.
- Incisione: vengono eseguite tre incisioni con la tecnica del lembo di Widman modificato.
1° incisione: si tratta di una smerlatura interna smussata lungo l’ asse longitudinale del dente (a 0,5-1 mm dal margine gengivale); a seconda della zona operata e dello stato infiammatorio dei tessuti, l’incisione dovrà arrivare fino alla cresta ossea.
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
- Distacco del lembo.
- 2a incisione : situata nell’SGD attorno a ciascun dente fino al fondo delle tasche .
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- 3a incisione: Orizzontale e perpendicolare all’asse longitudinale dei denti, si trova poco sopra la cresta alveolare.
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- Asportazione del colletto del tessuto infiltrato.
- Preparazione della radice: questa importante fase permette di rimuovere tutti i depositi presenti sulla radice.
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
- Riposizionamento dei lembi: i lembi vengono assottigliati e adattati all’osso alveolare.
- Suture “suture interdentali”.
- Applicazione della medicazione chirurgica.
4. SPORTELLO DI ACCESSO ESTETICO: LEA
- Questa tecnica nasce dall’osservazione del danno estetico sistematico dopo l’igienizzazione parodontale chirurgica nei settori anteriori.
- L’accesso chirurgico mediante lembo di Widman, infatti, provoca la perdita delle papille interdentali e accentua così l’aspetto dei “denti lunghi”.
- Chiamato anche “lembo di accesso palatale”, il lembo di accesso estetico sostituisce il lembo di Widman per il blocco incisivo-canino mascellare.
Principio
- Preservare intatte le papille dentarie sollevandole completamente all’interno del lembo a tutto spessore.
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
Obiettivi
- Sollevare uno sportello igienico per trattare le tasche profonde, limitando al contempo l’impatto estetico del trattamento.
- Ridurre al minimo le recessioni e le perdite della papilla indotte chirurgicamente. Indicazione
- Presenza di tasche parodontali di dimensioni superiori a 5 mm nel settore anteriore mascellare che richiedono una superficie aperta.
Vantaggio
- Riduce l’impatto estetico del trattamento chirurgico.
- Inconveniente
- Difficoltà operative durante il passaggio delle papille nella regione vestibolare.
Tecnico
- Eseguire le incisioni intrasulculari dei denti da trattare con una lama n. 15. Con una lama n. 12, estendere le linee nel solco interdentale di ciascun dente e continuare nel solco delle superfici palatali fino a un terzo della corona.
- Unire le incisioni intrasulculari a livello del palato con incisioni arcuate.
- Iniziare il distacco a tutto spessore con un distaccante sottile sul lato vestibolare di ciascun dente.
- Staccare a livello delle incisioni semilunari palatali e far avanzare il distaccatore in senso interpapillare.
- Passare le papille così liberate nella regione vestibolare, spingendole con un otturatore attraverso le feritoie.
- Completare il distacco vestibolare.
- Rimuovere il tessuto di granulazione con CK6.
- Superfici, lucidatura delle radici e riempimento dei difetti ossei, se necessario.
- Riportare le papille nella loro posizione iniziale facendole passare attraverso le feritoie.
- Suturare ciascuna incisione semilunare a livello palatale con punti di sutura a forma di O.
5. LEMBO A TUTTO SPESSORE POSIZIONATO APICAMENTE
Il lembo posizionato apicale è stato proposto per preservare il volume della gengiva aderente durante l’intervento di igienizzazione.
Nabers (1954) è stato uno dei primi autori a descrivere una tecnica che consente la conservazione di una striscia di gengiva aderente dopo l’intervento chirurgico.
Nel 1962, Friedman sottolineò che al termine della procedura era l’intero complesso dei tessuti molli (gengiva e mucosa alveolare) e non solo la gengiva ad essere spostato in direzione apicale.
Pertanto, invece di asportare la quantità di gengiva che sarebbe risultata in eccesso dopo l’intervento chirurgico osseo, l’intero complesso mucogengivale è stato preservato e spostato in posizione apicale.
Tecnico
- Viene effettuata un’incisione interna smussata.
- La distanza tra la linea di incisione e il margine gengivale vestibolare/linguale dipende dalla profondità delle tasche e dallo spessore e dall’altezza della banda gengivale.
- A ciascuna estremità del percorso di incisione primaria viene praticata un’incisione di rilascio verticale che si estende nella mucosa alveolare, consentendo lo spostamento apicale del lembo.
- Un lembo a tutto spessore, comprendente la gengiva e la mucosa alveolare, viene retratto utilizzando un distaccatore.
- Il colletto dei tessuti marginali, che comprende l’epitelio della tasca e il tessuto di granulazione, viene rimosso utilizzando una curette.
- Le superfici delle radici vengono accuratamente levigate e levigate.
- La cresta ossea viene rimodellata per ripristinare la morfologia fisiologica del processo alveolare.
- Il lembo viene posizionato a livello della cresta ossea rimodellata e mantenuto in questa posizione.
- Questa tecnica non sempre garantisce una copertura adeguata dell’osso, da qui la necessità di una medicazione.
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
7. LEMBO A SPESSORE PARZIALE POSIZIONATO APICAMENTE (LPAEP)
Si tratta di una tecnica che consiste nello spostamento in direzione apicale di un intero lembo contenente un certo volume di gengiva cheratinizzata.
Principio
Il passaggio a spessore parziale garantisce sufficiente lassità per consentirne il movimento e l’immobilizzazione mediante punti di sutura periostali.
Indicazioni
- Disposizione del volume del tessuto cheratinizzato crestale, peri-implantare e protesico.
- Allungamento coronario.
- Rimozione chirurgica di un dente incluso a scopo ortodontico.
- Trattamento chirurgico della perimplantite.
Svantaggi
- Guarigione dolorosa per seconda intenzione nel postoperatorio.
- Non fattibile in totale assenza di gomma attaccata.
ALLUNGAMENTO CORONARICO
L’allungamento della corona è uno degli interventi di chirurgia parodontale più comunemente utilizzati perché coinvolge le discipline odontoiatriche più comunemente praticate: l’odontoiatria restaurativa e la protesica.
Obiettivi
- Ricreare uno spazio sufficiente nella posizione apicale di un restauro dentale per consentire la riformazione dello spazio biologico.
- Ridurre o eliminare il sorriso gengivale.
- Armonizzare la linea del contorno gengivale ed eliminare le asimmetrie nell’allineamento dei colletti.
- Aumentare l’altezza della corona clinica.
- Aumentare lo spazio interarcata e quindi l’altezza protesica disponibile.
Principio
- Sollevamento di un lembo a tutto spessore per accedere alla superficie ossea da resecare, quindi passaggio a spessore parziale per consentirne la mobilizzazione.
- La resezione ossea deve lasciare uno spazio di 3 mm tra il limite del restauro da realizzare e la cresta ossea per ricreare lo spazio biologico.
Questi 3 mm corrispondono allo spazio chirurgico pre-protesico in cui devono essere ricreati l’attacco epiteliale e l’attacco del tessuto connettivo, consentendo 1 mm di sicurezza tra il restauro e la parte coronale del sistema di attacco.
Una ricostruzione dentale non dovrebbe mai invadere lo spazio biologico.
Indicazioni
- Carie dentale o frattura coronale profonda che impediscono il ripristino atraumatico dello spazio biologico.
- Asimmetria anteriore della linea del collo, che compromette l’estetica.
- Il sorriso gengivale compromette l’estetica.
- Riassorbimento radicolare cervicale esterno.
Benefici
- Semplicità di implementazione,
- Un unico sito chirurgico,
- Risultato prevedibile,
- Periodo postoperatorio moderatamente doloroso,
Tecnico
- Dopo l’anestesia e le misurazioni precise con la sonda parodontale del lavoro da svolgere, si esegue un’incisione intrasulculare o smussata interna sulla cresta ossea della gengiva del dente da trattare.
- Eseguire le incisioni di rilascio oltre la linea di giunzione mucogengivale rispettando la regola dei terzi per proteggere le papille ed evitare qualsiasi recessione.
- Per visualizzare la superficie ossea, staccare l’intero spessore del lembo, fino a un terzo.
- Nel caso di uno smusso interno, tagliare la base del collare residuo per staccarlo.
- Rimuovere il collare gengivale.
- Incidere orizzontalmente il periostio e sezionare a spessore parziale in direzione apicale oltre la linea di giunzione mucogengivale.
- Dopo aver visualizzato e misurato il volume osseo da resecare, rimuoverlo con una fresa rotonda sterile sotto irrigazione.
- Levigare la superficie dell’osso utilizzando uno scalpello manuale.
- Una volta eseguita la plastica ossea, riposizionare il lembo apicalmente rispetto alla situazione iniziale in modo da coprire completamente l’osso.
- Suturare con punti di sutura a O le secrezioni. Lo spessore ridotto crea un letto mucoperiosteo immobile, fissato all’osso e che consente l’ancoraggio dei punti di sutura.
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
Cure chirurgiche
- Cure preoperatorie
Prescrizione di antibatterici:
Nella maggior parte dei casi si tratta di antisettici sotto forma di collutori (il riferimento è la clorexidina).
Oltre alla detersione meccanica, può essere prescritta anche una terapia antibiotica orale .
Può essere utilizzato nel trattamento della parodontite aggressiva o grave, in particolare in presenza di pus.
Quando viene prescritta, la terapia deve essere il più possibile mirata, ragionata e la sua somministrazione deve essere concomitante al trattamento meccanico.
Precauzioni in caso di rischio di sanguinamento
B. Cure post-operatorie
- Analgesici di livello 1
- Antisettici : Collutorio,
- Lo spazzolino post-operatorio deve essere utilizzato solo nella zona operata e non utilizzare altri spazzolini in questa zona finché i fili non saranno rimossi.
- Spazzolare i denti con uno spazzolino normale + dentifricio + spazzolini in altre zone.
C. Consigli post-operatori
- Impacco di ghiaccio per 20 minuti per l’edema post-operatorio. Problema se l’edema è associato al dolore. Consigliare al paziente di tornare se avverte dolore e gonfiore.
- Avvertire il paziente che potrebbe avere un ematoma.
- Preferire una dieta blanda: consistenza non aggressiva, fredda o tiepida, senza spezie, senza agrumi, senza vinaigrette.
- Non praticare sport che comportino movimenti bruschi della testa né nuotare per almeno 8 giorni.
7. Guarigione dopo l’intervento chirurgico
- La guarigione delle ferite è il risultato di una successione coordinata di eventi che coinvolgono la migrazione, la proliferazione e l’espressione fenotipica di un gran numero di tipi di cellule.
Permette la deposizione e il rimodellamento di una matrice extracellulare specifica del tessuto danneggiato, e si divide classicamente in 3 fasi :
- l’infiammazione , strettamente legata al processo di emostasi , consente la detersione della ferita e determina la formazione di una matrice specifica che supporterà la fase di proliferazione,
- proliferazione , caratterizzata dalla formazione di tessuto di granulazione che sostituisce gradualmente il coagulo di fibrina. Si accompagna alla riepitelizzazione della ferita,
- il consolidamento corrisponde ad un rimodellamento che si protrae per diversi mesi, consentendo un adattamento funzionale del tessuto.
Conclusione
L’eliminazione della tasca parodontale è diventata più sicura e accessibile mediante procedure a lembo, ma la garanzia del loro successo rimane sempre accompagnata da un perfetto controllo della placca .
TERAPIA CHIRURGICA DEI LEMBI DI PARODONTITE
Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.