RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
Piano
INTRODUZIONE
1. PROMEMORIA SULLA GOMMA
2. RECESSIONI PARODONTALI
2.1. Definizioni
2.2. Misurazione della recessione parodontale
2.3. Aspetti clinici
3. EZIOLOGIE DELLE RECESSIONI PARODONTALI
4. PATOGENESI DELLE RECESSIONI PARODONTALI
5. CLASSIFICAZIONI DELLE RECESSIONI PARODONTALI (PR)
5.1. Classificazioni dei tipi parodontali
- Maynard e Wilson (1980) Seibert e Lindhe (1998)
- Korbendeau e Guyomard (1992)
5.2. Classificazioni delle recessioni parodontali Sullivan e Atkins (1968)
- Benque (1984)
- Mugnaio (1985)
- Il Cairo (2011)
CONCLUSIONE
RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
INTRODUZIONE
Le recessioni gengivali sono spesso causa di ipersensibilità dentinale e rappresentano un’esigenza estetica in parodontologia. Questo è un motivo frequente di consultazione. Il termine recessione parodontale è più appropriato perché è l’intero parodonto a migrare verso l’apice. Storicamente, la guarigione delle recessioni parodontali ha sempre rappresentato una sfida in parodontologia. La chirurgia plastica parodontale ha sostanzialmente permesso di migliorare l’ambiente parodontale mediante l’aumento della gengiva aderente. È opportuno ricordare che la recessione parodontale (RP) non rappresenta un problema pericoloso per la vita. È fondamentale stabilire con chiarezza l’indicazione terapeutica e non cedere a esagerazioni cosmetiche.
- PROMEMORIA SULLA GOMMA
Il parodonto è costituito da quattro componenti: la gengiva, il legamento parodontale, l’osso alveolare e il cemento. Quando si verifica la denudazione radicolare, tutti gli elementi costitutivi vengono alterati, con conseguente esposizione del cemento radicolare, distruzione dell’osso alveolare e delle fibre di rivestimento, nonché una scomparsa più o meno significativa della gengiva (tessuto cheratinizzato). Il sistema di attacco comprende l’epitelio giunzionale e l’attacco del tessuto connettivo.
- RECESSIONI PARODONTALI
I problemi mucogengivali rappresentano una delle principali cause di consultazione per la comparsa di segni clinici o di danni estetici, anche se, il più delle volte, non viene messa in discussione la durata dei denti sull’arcata. Negli ultimi 30 anni le tecniche di chirurgia mucogengivale si sono evolute notevolmente. Le indicazioni alla chirurgia preventiva sono state ridotte: l’aumento gengivale non è più sistematico, anche in presenza di un parodonto sottile. La richiesta di risultati estetici, in termini di guarigione, ma soprattutto di percentuale di copertura delle recessioni parodontali, ha modificato profondamente l’approccio chirurgico.
RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
- Definizioni
∙ 1977 (Guinard EA & Caffesse RG) RP = denudazione parziale della superficie radicolare dovuta alla migrazione apicale della gengiva marginale.
∙ 1979 (Glickman): “recessione gengivale” = “esposizione della radice dentaria all’ambiente orale dovuta a uno spostamento apicale della posizione della gengiva”.
∙ 1992 (AAP): RG = spostamento della gengiva marginale apicalmente alla giunzione smalto-cemento.
∙ 1999 (Pini Prato): migrazione apicale della gengiva marginale sotto la giunzione smalto-cemento. Tutti i tessuti parodontali (attacco, osso e gengiva) sono interessati dalla migrazione apicale ⇒ RP. Possono essere singole o multiple e interessare tutti i denti mascellari e mandibolari , in uno o più settori.
- Misurazioni della recessione parodontale
La misurazione delle recessioni gengivali è essenziale perché il valore in millimetri della recessione è parte integrante del calcolo del livello di attacco. Questa misurazione viene effettuata utilizzando la sonda parodontale. È uno strumento diagnostico, ma svolge anche un ruolo nelle decisioni terapeutiche e nella prognosi. Permette di determinare la profondità delle tasche (che definisce la necessità o meno di un trattamento parodontale), il livello di attacco clinico o di perdita di attacco (che definisce la presenza e la gravità della parodontite) e l’importanza delle lesioni interradicolari. Permette inoltre di valutare l’infiammazione clinica in un sito quando si osserva un sanguinamento.
- Aspetti clinici
- Aspetto sgradevole quando si sorride o si ride, o semplicemente denudazione visibile della radice durante il linguaggio, o non visibile se non sollevando il labbro ma che il paziente considera esteticamente fastidiosa.
- La paura di perdere uno o più denti.
- Iperestesia radicolare, causata in particolare da stimoli termici o da contatto.
- Sensibilità gengivale allo spazzolamento o alla masticazione, soprattutto quando il tessuto marginale è costituito da mucosa alveolare.
- EZIOLOGIE DELLE RECESSIONI PARODONTALI
Prima di trattare la/le lesione/i, è importante identificare la causa della/e recessione/i, per evitare il fallimento terapeutico. L’eziologia è considerata multifattoriale:
- fattori predisponenti
- fattori scatenanti
- Fattori predisponenti
(Essenzialmente anatomici: fattori ossei, mucogengivali, dentali)
o Fattori ossei:
- Deiscenze e fenestrature ossee (vedi figura 2)
- Tavolo in osso sottile
o Fattori mucogengivali:
- Assenza o scarsa altezza e/o spessore del tessuto cheratinizzato
- Freno e trazione a briglia
- Vestibolo poco profondo
o Fattori dentali:
- Malposizioni dentali
- Emersione dell’eruzione dentale
- Fattori scatenanti
o Fattori infiammatori e infettivi: placca dentale. Infiammazioni non indotte dalla placca (origine batterica – origine virale – origine fungina).
o Fattori traumatici: spazzolatura traumatica (spazzolino troppo duro – abrasività del dentifricio – tecnica utilizzata – frequenza dello spazzolamento). Lesioni cervicali dentali non cariose (erosione, abrasione, attrito, abfrazione: si tratta di una lesione a forma di V o cuneiforme (Grippo 1991), spiegata da forze di tensione, dovute a sovraccarichi occlusali durante i movimenti dentali eccentrici o laterali). Traumi di varia origine (lesioni chimiche: ustioni da contatto con l’aspirina; lesioni fisiche: onicofagia, piercing alle labbra e alla lingua; lesioni termiche: ustioni da bisturi elettrico). Trauma occlusale: il sovraccarico occlusale (prematurità – contatti laterali non funzionanti, ecc.) non è un fattore eziologico della malattia parodontale, ma un fattore aggravante significativo.
- Fattori iatrogeni
o Corone e cure conservative: Ritenzione di placca nell’articolazione dento-protesica; Se il sigillo è intrasulculare, Maynard e Wilson raccomandano una zona di sicurezza di 5 mm di gengiva, inclusi 3 mm di gengiva aderente. Restauri che perdono acqua e non sono impermeabili.
Mancato rispetto dello spazio biologico ⇒ infiammazione gengivale cronica che può evolvere in retrazione gengivale dopo riassorbimento osseo e ⇒ denudazione radicolare.
o Protesi parziali rimovibili / Protesi fisse scarsamente adattate: Ganci di supporto dei denti; presenza di barre linguali; protesi metallica fonte di trauma gengivale per depressione, in assenza di appoggi occlusali.
o Intervento chirurgico: posizionamento di un’incisione di rilascio al centro della superficie vestibolare di un dente e/o mancata coaptazione dei bordi di un’incisione di rilascio alla fine dell’intervento chirurgico. o Movimento ortodontico al di fuori delle basi ossee.
o Tabacco (sigaretta, tabacco senza fumo: tabacco da masticare – tabacco da fiuto).
o Abitudini dannose. È importante chiarire che una gengiva non adeguatamente attaccata o delle deiscenze o delle fenestrature ossee sono solo fattori di rischio per la recessione parodontale. Questa recessione non si verificherà in assenza di un fattore scatenante.
- PATOGENESI DELLE RECESSIONI PARODONTALI
A seguito di traumi o infiammazioni, si formano digitazioni di tipo acantotico a livello dell’epitelio giunzionale e verso il tessuto connettivo. Le digitazioni progrediscono sulla gengiva, che è sottile e stretta. Si osserva una riunione delle dita, una scomparsa del tessuto connettivo e quindi la creazione di una fessura che poi si allarga a seconda dell’eziologia, del tempo e della posizione del dente. Talvolta esiste la possibilità di creare una fenestrazione gengivale, una sorta di ponte epiteliale-connettivo che sopravvive per un certo tempo e poi scompare, ritirandosi poi sotto la fenestrazione.
Esistono due tipi di lesioni che causano recessioni:
- Infiammazione
- Il trauma
Ad esempio, spazzolare i denti in modo aggressivo o praticare piercing può causare lesioni traumatiche. Tutto inizia con una lesione con perdita dell’integrità epiteliale. Segue una reazione infiammatoria che, avanzando in profondità, distruggerà il tessuto connettivo, mentre l’epitelio migrerà lungo i bordi della ferita. La superficie della radice diventa quindi gradualmente esposta. Se siamo in presenza di un parodonto sottile (tipo IV di Maynard e Wilson), il fenomeno provocherà la distruzione totale dei tessuti con comparsa di recessione. La placca dentale, invece, provoca lesioni puramente infiammatorie. Questo processo avviene nella direzione opposta: dall’epitelio tascabile all’epitelio esterno. In un parodonto spesso, l’infiammazione gengivale provoca una tasca parodontale. Quando il parodonto è sottile, c’è poco tessuto connettivo e la fusione di questi due epiteli è la causa della denudazione della radice.
RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
5. CLASSIFICAZIONI DELLE RECESSIONI PARODONTALI
5.1. Classificazioni dei tipi parodontali
Per determinare i tipi parodontali che presentano un rischio aumentato di recessione, sono state proposte diverse classificazioni: ¬ Maynard e Wilson (1980) ¬ Seibert e Lindhe (1998) ¬ Korbendeau e Guyomard (1992)
5.1.1. Classificazione di Maynard e Wilson (1980)
In base alla morfologia del parodonto, si distinguono 4 tipologie parodontali, dalla situazione più favorevole a quella che presenta il rischio maggiore di comparsa di recessione.
- tipo I: l’altezza del tessuto cheratinizzato è sufficiente (circa 3,5 mm) e il parodonto (gengiva e osso alveolare sottostante) è spesso.
- tipo II: l’altezza del tessuto cheratinizzato è ridotta (meno di 2 mm), ma lo spessore è normale.
- tipo III: l’altezza del tessuto cheratinizzato è normale, ma il processo alveolare è sottile (radici dentarie prominenti).
- tipo IV: l’altezza del tessuto cheratinizzato è ridotta e il processo alveolare è sottile.
Il rischio di recessione parodontale aumenta a seconda della classe.
5.1.2. Classificazione di Seibert e Lindhe (1998)
Distingue due tipi di parodonto:
- un parodonto piatto e spesso (situazione favorevole)
- un parodonto sottile e smerlato (situazione di rischio)
5.1.3. Classificazione di Korbendeau e Guyomard (1992)
I tipi C e D rappresentano situazioni a rischio di comparsa di recessioni parodontali:
- tipo A: il processo alveolare è spesso, vicino alla giunzione smalto-cemento, e la gengiva è spessa e di altezza sufficiente (superiore a 2 mm);
- tipo B: il processo alveolare è sottile, vicino alla linea di giunzione smalto-cemento e la gengiva è piuttosto sottile ma di altezza sufficiente (superiore a 2 mm);
- tipo C: il processo alveolare è sottile, situato a più di 2 mm dalla linea di giunzione smalto-cemento e la gengiva è sottile ma di altezza sufficiente (maggiore di 2 mm);
- tipo D: il processo alveolare è sottile, situato a più di 2 mm dalla linea di giunzione smalto-cemento; la gomma è sottile e di altezza ridotta (meno di 1 mm).
5.2. Classificazioni delle recessioni parodontali
5.2.1. Classificazione di Sullivan e Atkins (1968)
Si basa sull’ampiezza e sull’altezza della recessione (vedere Figura 3).
- Recessioni profonde e ampie
- Recessioni superficiali e ampie
- Recessioni profonde e strette
- Recessioni superficiali e strette
5.2.2. Classificazione di Benqué et al. (1983)
- Recessioni a U, con prognosi sfavorevole
- Recessioni a V, corte o lunghe, con prognosi favorevole
- Recessioni a forma di I, con una buona prognosi
5.2.3. Classificazione di Miller (1985)
Ha finalità terapeutiche e garantisce la prevedibilità dei risultati.
- Classe I: la recessione interessa solo un lato del dente, non raggiunge la linea mucogengivale, non c’è perdita di tessuto interdentale. Si può considerare un recupero del 100%.
- Classe II: la recessione interessa solo un lato del dente, raggiunge o supera la linea mucogengivale, non vi è perdita di tessuto interdentale. Si può considerare un recupero del 100%.
- Classe III: la recessione interessa solo un lato del dente, raggiunge o supera la linea mucogengivale, c’è perdita di osso interdentale e il tessuto gengivale prossimale è apicale alla giunzione smalto-cemento, mentre rimane coronale alla base della recessione, c’è un malposizionamento. Si può considerare solo un recupero parziale.
- Classe IV: la recessione raggiunge o supera la linea mucogengivale, i tessuti prossimali si trovano alla base della recessione e interessa più facce del dente. Non si può prendere in considerazione alcun recupero.
5.2.4. Classificazione di Cairo et al. (2011)
Nel 2017 un gruppo di esperti dell’American Academy of Periodontology (AAP) e della European Federation of Periodontology (EFP) ha elaborato una nuova classificazione delle patologie mucogengivali. Questa classificazione amplia e tiene conto della classificazione stabilita da Cairo et al. (2011), che riguardava solo le recessioni gengivali. Questa classificazione si basa sulla profondità della recessione e sulla perdita di attacco interprossimale .
∙ RT 1: recessione gengivale senza perdita di attacco prossimale.
Implicazione clinica: è possibile prevedere una guarigione completa.
RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
∙ RT 2: recessione gengivale associata a una perdita di attacco interprossimale inferiore o uguale alla recessione vestibolare.
Implicazione clinica: è possibile ottenere una copertura completa nonostante la perdita di attacco interprossimale.
∙ RT 3: recessione gengivale associata a perdita di attacco interprossimale maggiore della recessione vestibolare.
Implicazione clinica: non è possibile una guarigione completa.
RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
Con tecniche appropriate è possibile una guarigione completa per i tipi Cairo 1 e 2, ma resta impossibile per il tipo 3 (classe Miller IV).
RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
CONCLUSIONE
Quando la gengiva si ritira e scopre parte della radice del dente, si parla di recessione gengivale . Ciò può causare sensibilità al freddo o fastidio estetico. A volte, inoltre, quando le dimensioni della recessione sono notevoli o quando la gengiva è troppo sottile, il rischio di peggioramento aumenta. Con il passare del tempo, una recessione eccessiva, anche in assenza di sensibilità o disagio estetico, limita la precisione dello spazzolamento, favorisce la comparsa di gengiviti e parodontiti e può portare alla perdita del dente esposto. Prima di qualsiasi decisione chirurgica è necessario escludere l’eziologia multifattoriale della recessione. La salute parodontale può essere preservata con quantità minime di gengiva cheratinizzata. Le indicazioni al trattamento chirurgico devono essere ben definite in presenza di biotipo sottile, deficit estetico, ipersensibilità e lesioni cervicali.
RECESSIONI PARODONTALI EZIOLOGIE – CLASSIFICAZIONI
Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.