PERDITE DI SOSTANZE. Pr Maachou
I/DEFINIZIONE: La PDS è una distruzione più o meno significativa della pelle e/o del tessuto mucoso e osseo . Le cause principali della SDP sono cinque. Possono essere di origine congenita, infettiva o traumatica. Tuttavia, queste perdite di sostanze sono più spesso il risultato dell’escissione chirurgica del tumore mascellare. Le perdite di sostanza vengono classificate in base alla porzione di osso resecata o all’obiettivo protesico. Le tecniche convenzionali permettono di realizzare protesi cosiddette immediate, temporanee oppure otturatorie. In ogni caso, la presa dell’impronta è delicata a causa del rischio di reflusso del materiale nelle cavità e della limitazione dell’apertura della bocca. Inoltre, quando si reinserisce l’impronta, sussiste il rischio di danneggiare la fibromucosa sensibile e indebolita. Questi ostacoli anatomici rendono le procedure cliniche scomode per il paziente e complicate per il medico. Verrà trattata solo la PDS a livello mascellare.
II/ Eziologie della perdita di sostanza mascellare:
Le perdite di sostanza endorale determinano continuità tissutale, determinando la comunicazione tra la cavità orale e le cavità nasali e/o i seni paranasali. Sono molto eterogenei sia dal punto di vista della situazione anatomica e morfologica, sia a livello delle loro estensioni.
1-Fattori congeniti
La formazione del viso avviene tra la quarta e la decima settimana di gravidanza mediante lo sviluppo e la fusione delle cinque gemme facciali. Le gemme nasali e mascellari si uniscono e si fondono per formare il labbro superiore, la mascella e il palato primario intorno alla sesta settimana di vita intrauterina. Il processo palatino derivato dall’abbozzo mascellare si unisce al processo palatino sul lato opposto e il vomere deriva dall’abbozzo frontale tra la sesta e la nona settimana per formare il palato secondario. Lo spettro dei difetti facciali congeniti (o schisi), tra cui il labbro leporino e la palatoschisi, deriva dall’incapacità di una di queste gemme di fondersi correttamente con quella vicina. L’eziologia deriva da un’associazione multifattoriale di fattori genetici e ambientali.
2-Traumi
Nella traumatologia maxillo-facciale civile, ciò può comportare la perdita di sostanze mascellari a seguito di incidenti sul lavoro, domestici o sportivi. Anche i traumi balistici (tentativi di autolesionismo e omicidio) possono provocare danni complessi e richiedere una ricostruzione chirurgica importante.
3-Altre cause iatrogene
Si tratta di perdite di sostanze conseguenti all’osteonecrosi (più spesso mandibolare) causate da derivati dell’arsenico o bifosfonati. Possono essere segnalate anche necrosi mascellari dovute a infezioni come il virus dell’herpes, infezioni micotiche o infezioni da virus dell’immunodeficienza acquisita (AIDS).
4-Patologia tumorale
L’asportazione dei tumori della mascella superiore comporta una notevole perdita di sostanze. Questa è l’eziologia più preponderante nelle protesi maxillo-facciali. Infatti, i tumori del tratto aerodigestivo superiore (UADT) rappresentano il 30% di tutti i tumori UADT. I tumori maligni più comuni della volta palatina e delle gengive sono i carcinomi squamocellulari. Il trattamento escissionale determina una comunicazione orofaringea (ORC) o una comunicazione orofaringea (ORC).
Esistono diversi fattori di rischio per il cancro, tra cui: tabacco, alcol, irritazione cronica delle mucose, stati carenziali, condizioni di immunodeficienza (pazienti trapiantati, pazienti affetti dal virus dell’AIDS), uso di droghe (cocaina, ecc.). I tumori maligni che colpiscono la mascella possono avere due origini distinte: possono seguire lo sviluppo di un tumore delle vie aerodigestive superiori originante dalla cavità orale oppure costituire estensioni di tumori che colpiscono le cavità sinusali. Pertanto, le strutture anatomiche interessate durante la mascellectomia variano a seconda dell’estensione della lesione cancerosa. Questi due tipi di tumori presentano caratteristiche diverse dal punto di vista eziologico e clinico.
5-Escissione chirurgica
La scelta dell’indicazione terapeutica per i tumori mascellari si basa su un incontro multidisciplinare che riunisce tutti i professionisti sanitari interessati. Grazie ad un esame clinico otorinolaringoiatrico adattato e ad un esame tomografico computerizzato (TC), i tumori possono essere analizzati dal punto di vista anatomico. Ogni paziente viene quindi trattato caso per caso a seconda delle caratteristiche del tumore e delle sue condizioni generali. Il trattamento chirurgico del tumore mediante escissione è il trattamento di scelta per i tumori che interessano la mascella. Il trattamento sarà guidato da diversi fattori, tra cui l’istologia, la possibilità di resezione e la presenza di metastasi cervicali e a distanza. L’escissione chirurgica può quindi essere molto mutilante e coinvolgere l’intera mascella oppure estendersi fino al livello degli elementi anatomici sopra menzionati come le cavità nasali, sinusali o orbitali. Il chirurgo deve assicurarsi che il capitale dentale e i pilastri principali della massa facciale siano preservati il più possibile per garantire una futura riabilitazione orale. Inoltre, un esame clinico effettuato per tempo fornirà spesso una prognosi migliore. Infatti, lo sviluppo tardivo delle metastasi cervicali è considerato un fattore sfavorevole.
III/Conseguenze delle perdite di sostanze
Le conseguenze del PDS sono molteplici e varie. Infatti, l’intervento chirurgico per i tumori che colpiscono la mascella è il più delle volte mutilante, in una regione di grande importanza funzionale e nella vita di relazione. Ciò determina una comunicazione tra la cavità orale e le vie nasali o seni paranasali e, in caso di tumori mascellari estesi, può coinvolgere anche aree cutanee e muscolari.
1-Disturbi funzionali
I principali disturbi funzionali sono:
– Difficoltà a parlare e a pronunciare la voce a causa della fuoriuscita di aria espirata nelle vie nasali. La voce diventa nasale e le parole a volte sono incomprensibili.
– Difficoltà molto grandi nell’alimentazione a causa del reflusso di cibo e liquidi nelle fosse nasali e nei seni paranasali (falsi passaggi). Grandi perdite di sostanze possono rendere necessario il posizionamento di un sondino nasogastrico per la nutrizione parenterale.
– Disturbi masticatori dovuti ad asimmetria occlusale e limitazione dell’apertura della bocca.
– Perdita di mobilità dei muscoli facciali. Dopo l’escissione chirurgica, molti muscoli orofacciali possono essere interessati e causare la perdita di mobilità del viso.
– Problemi oftalmologici: data la vicinanza del pavimento orbitario e dell’osso mascellare, dopo un’escissione significativa possono verificarsi disturbi visivi e staticità oculare.
– Problemi respiratori. Infatti la presenza del CBN rende impossibile la filtrazione, l’umidificazione ed il riscaldamento dell’aria espirata garantiti dalla mucosa respiratoria nasale.
– Disturbi della salivazione. Il trattamento radioterapico provoca ipsialia a causa dell’irradiazione sistematica delle ghiandole salivari. Ciò può causare xerostomia e un maggiore indebolimento della mucosa orale associato a una flora orale alterata. Troviamo anche lesioni cariose in rapida evoluzione dovute a una diminuzione del pH salivare e a un cambiamento nella qualità e nella quantità della saliva. Infine, a livello cutaneo si possono verificare manifestazioni quali eritema e desquamazione. Questi sintomi possono essere accompagnati da dolorabilità al tatto e prurito.
2-Malattie infettive
L’infezione cronica delle cavità sinusali può verificarsi in caso di comunicazione oro-sinusale-nasale stretta. Questo rischio di infezione potrebbe essere correlato ad una protesi dentaria non adattata correttamente.
3-Disturbi estetici
Le ricadute estetiche sono causate dal rilassamento delle labbra e delle guance, dovuto alla perdita di sostanze che determinano asimmetrie facciali. Questi disturbi sono tanto più gravi quanto più estesa è l’escissione. Anche dopo l’intervento chirurgico potrebbe rimanere del tessuto cicatriziale.
4-Qualità della vita
Il concetto di qualità della vita è definito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale”. Nel contesto dell’assistenza al paziente, il trattamento deve dimostrare di migliorare il controllo biologico del tumore, la durata e la qualità della vita del paziente. Questa configurazione fisica, psicologica e sociale è specifica per ogni individuo.
IV/Classificazioni: Classificazione Brown modificata da Okay nel 2000.
La componente verticale è definita dai numeri 1-4. (figura 2)
Classe 1: mascellectomia bassa senza comunicazione oro-antrale (nessun coinvolgimento della mucosa del seno)
Classe 2: maxillectomia moderata con comunicazione ma senza coinvolgimento del pavimento orbitario
Classe 3: mascellectomia alta con coinvolgimento del pavimento e senza coinvolgimento del contenuto orbitario
Classe 4: Mascellectomia totale con eviscerazione completa
PERDITE DI SOSTANZE
La componente orizzontale è caratterizzata dalle lettere a, b o c.
a: maxillectomia alveolare unilaterale
b: maxillectomia alveolare bilaterale
c: maxillectomia alveolare totale
PERDITE DI SOSTANZE
. (fig2) Classificazione di Brown pubblicata modificata da Okay nel 2000.
V/ Trattamento:
- Riabilitazione chirurgica: la riabilitazione chirurgica delle perdite di sostanza mascellari corrisponde alla chiusura chirurgica del sito mediante un lembo o un innesto . Si tratta di una tecnica in continuo progresso che consente di ricreare determinate strutture anatomiche e di restituire al paziente le sue capacità funzionali orofacciali, oltre ad una certa estetica.
- Vantaggi e svantaggi della riabilitazione chirurgica
I vantaggi : la chiusura stagna e definitiva della perdita di sostanza, offrendo un comfort ottimale.
gli svantaggi : l’assenza di controllo diretto della cavità di escissione che richiede un frequente monitoraggio radiografico,
- la difficoltà della tecnica e il tempo dell’intervento chirurgico,
l’ elevato costo, la morbilità del sito donatore e i persistenti problemi di linguaggio. Inoltre, l’adattamento delle protesi dentarie, a causa dell’architettura sfavorevole dei tessuti ricostruiti, risulta spesso difficoltoso, rendendo talvolta necessario l’impiego di innesti di tessuto osseo che consentano il posizionamento di impianti osteointegrati.
- Procedure di ricostruzione chirurgica :
I metodi di ricostruzione chirurgica variano a seconda della
situazione clinica e può utilizzare diversi tipi di tessuti prelevati
localmente o da remoto.
- Chirurgia plastica locale: la ricostruzione mediante chirurgia plastica locale è destinata alle perdite di sostanza di modesta entità. Si basano sul principio della chiusura della perdita di sostanza mediante scorrimento plastico di lembi di mucosa orale, preservando la vascolarizzazione. Possono essere lembi di lingua o di mucosa faringea. Talvolta, nei casi di perdita di sostanza che interessa i tessuti cutanei del viso e del naso, possono essere utilizzati i lembi cutanei.
- Ricostruzioni plastiche locoregionali: le ricostruzioni plastiche locoregionali sono destinate alle perdite di sostanza più consistenti. Questa tecnica di ricostruzione consiste nel trasferimento di un lembo peduncolato e vascolarizzato, muscolare o muscolocutaneo, da una zona regionale al livello della perdita di sostanza. È destinato alle perdite di sostanza che non possono essere riparate mediante chirurgia plastica dei tessuti locali. Potrebbe essere:
- lembo naso-labiale,
- del lembo buccinatore,
- ad esempio il lembo temporale, frontale o cervicale.
- Lembo grasso di Bichat
- Plastica remota : La plastica remota consiste nel prelevare lembi liberi vascolarizzati, a distanza dal sito ricevente. Si tratta di un intervento chirurgico lungo e complesso che richiede l’esecuzione di microanastomosi:
- lembo temporale
- lembo iliaco
- Riabilitazione protesica : la protesi otturatoria è composta da due parti:
- una piastra palatale realizzata in resina o metallo fuso e che può o meno comprendere denti protesici,
- un otturatore vero e proprio che sarà realizzato in resina dura o in materiale flessibile, e che sarà o meno fissato alla piastra: si parla allora di protesi monoblocco o protesi multistadio.
La protesi otturatoria permette di riabilitare la perdita di sostanza causata dall’intervento di escissione del cancro. L’obiettivo è quello di chiudere ermeticamente la comunicazione oro-sinuso-nasale. Questo dispositivo è fondamentale per ripristinare le funzioni, l’estetica – attraverso il supporto dei tessuti molli – e migliorare la qualità della vita dei pazienti. La protesi otturatoria ha lo scopo di riabilitare la perdita di sostanza ed è composta da due parti distinte: una placca palatale e l’otturatore mascellare. La placca palatale in resina o metallo che viene utilizzata per garantire la ritenzione, la stabilizzazione e il supporto della protesi. Potrebbe avere o meno denti protesici. Il secondo corrisponde all’otturatore che poggia sulla faccia superiore della piastra. Si trova in posizione intra-mascellare per colmare la perdita di sostanza. Questa persiana può essere realizzata in resina o in materiale flessibile. È difficile fornire una tecnica precisa per eseguire un otturatore palatale con un dato difetto.
a-La protesi otturatoria immediata
Chiamata anche otturatore chirurgico, questa protesi viene inserita durante l’intervento e indossata dal paziente per alcune settimane prima della realizzazione della protesi temporanea. La sua esecuzione prevede una visita preoperatoria per ottenere tutte le informazioni utili all’intera équipe multidisciplinare: creazione della cartella clinica, presa delle impronte primarie, registrazione dei referti maxillo-mandibolari, ecc. Questa fase consente il contatto iniziale con il paziente, soprattutto a livello psicologico.
A seguito di questa consulenza viene quindi realizzata un’impronta primaria in alginato che consente di creare il futuro supporto protesico corrispondente alla perdita di sostanza causata. Il laboratorio realizza una placca palatale sul modello resecato, la cui ritenzione è assicurata da attacchi sui denti rimanenti del modello. È opportuno notare che i cavalieri di ritenzione possono essere posizionati sulla placca palatale opposta all’area resecata. Questa tecnica viene utilizzata se il materiale di riempimento previsto è il silicone.
Dopo l’intervento di escissione e il riempimento dei sottosquadri con compresse di garza di vaselina, viene presa un’impronta con una resina acrilica a presa ritardata (Fitt by Kerr®) per realizzare l’otturatore immediato. La piastra palatale funge da supporto per il materiale di otturazione. Dopo che il materiale ha fatto presa, viene posizionato con il suo otturatore, corretto con un bisturi e quindi inserito nella bocca. Ciò faciliterà la fase di guarigione.
b-Protesi otturatoria provvisoria o semi-immediata
La protesi otturatoria temporanea viene realizzata entro otto giorni/due settimane dall’operazione, qualora non sia possibile realizzare una protesi immediata prima dell’intervento. Il tempo necessario per realizzare la protesi provvisoria dipenderà ovviamente da ogni paziente e dovrà essere valutato caso per caso. È indicata quando il team multidisciplinare non ha il tempo di realizzare una protesi immediata. La mancanza di prossimità tra protesi e sala operatoria favorisce inoltre la realizzazione di una protesi temporanea. Viene eseguito in ambiente ospedaliero per evitare possibili rischi di emorragia. Lo svantaggio è che nel periodo compreso tra l’operazione e l’inserimento della protesi otturatoria il paziente può mangiare solo per via parenterale. I passaggi per realizzare la protesi sono simili a quelli utilizzati per un otturatore immediato, ma è possibile realizzarla anche partendo da una protesi parziale in resina preesistente.
c-Protesi otturatoria di transizione
La protesi otturatoria temporanea viene posizionata 3-4 settimane dopo l’operazione. Il suo scopo è quello di ripristinare gradualmente la funzionalità e l’estetica e di evolvere nel tempo in base alla guarigione. Può essere realizzata previa impronta anatomofunzionale oppure può essere ribasata partendo dalla protesi otturatoria immediata. Infatti, a seconda dei casi, la protesi può essere ribasata a livello dell’otturatore con una resina a presa ritardata che migliorerà la guarigione, il comfort e la tenuta. Tuttavia, il paziente non deve restare senza protesi per troppo tempo affinché possa mangiare. Qui la comunicazione efficace all’interno del team multidisciplinare assume tutto il suo significato.
d- Protesi otturatoria in uso
La protesi tradizionale potrà essere presa in considerazione solo dopo 3 mesi-1 anno dall’operazione. Questa durata corrisponde alle variazioni dimensionali dovute al rimodellamento dei tessuti e alla completa guarigione. La guarigione è considerata soddisfacente se la cavità di escissione è priva di infezione e non vi è alcuna retrazione cicatriziale sui bordi delle aree CBN. Questa protesi rimane modificabile e mira a ripristinare l’occlusione, l’estetica e la funzione. La tecnica convenzionale è una soluzione di scelta per consentire la creazione di otturatori palatali. Ma in alcuni casi non è sufficiente compensare le conseguenze dovute alla perdita di sostanze mascellari. Il team multidisciplinare può attuare interventi chirurgici appropriati come innesti o metodiche legate all’implantologia.
I progressi nel campo dell’imaging medico tridimensionale offrono interessanti prospettive per la produzione di otturatori palatali.
Esistono due tipi di otturatore:
Otturatore rigido attaccato alla lamina palatina.
L’otturatore morbido si dissocia dalla lamina palatale.
La scelta verrà effettuata in base a diversi criteri clinici.
Gli otturatori rigidi in resina vengono utilizzati nei pazienti con denti o perdita di sostanza limitata .
Gli otturatori morbidi in silicone sono preferiti nei pazienti edentuli o in caso di perdita estesa di sostanza. Questo otturatore sarà fissato:
- placca palatale in resina con ganci sagomati in pazienti con denti deboli,
- piastra metallica con ganci fusa nel paziente con denti larghi;
l’otturatore sarà cavo per essere il più leggero possibile.
- La qualità principale di una protesi otturatoria standard è la leggerezza.
Scelta tra otturatore morbido o rigido :
PERDITE DI SOSTANZE
- La scelta tra protesi multistadio o protesi monoblocco dipenderà da:
- dell’importanza della perdita di sostanza + condizione superficiale del tessuto irradiato + apertura della bocca .
- In generale, quando possibile, si preferiscono le protesi monoblocco perché invecchiano meglio, sono più funzionali e più facili da usare per i pazienti rispetto alle protesi multistadio, sempre più complesse .
- Inoltre, sono più facili da ribasare e ritoccare.
- Tuttavia, la protesi multistadio è compatibile con un’apertura limitata della bocca.
PERDITE DI SOSTANZE
Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.