GUARIGIONE POLPA-DENTINA
Introduzione :
È attualmente accettato che l’organo dentale, più precisamente il complesso polpa-dentina, abbia importanti capacità di difesa (potenziale dentinogenetico), che permettono di mantenere in vita l’organo dentale.
L’evoluzione dei materiali e delle tecniche (incapsulamenti) consente attualmente, in caso di aggressione (carie, traumi, esposizioni iatrogene), di riparare e sigillare il complesso polpa-dentina, riducendo al minimo la percolazione batterica e mantenendo la vitalità della polpa.
1) Promemoria
– Il complesso polpa-dentina
Il complesso polpa-dentina è composto da due parti:
– uno mineralizzato: dentina
– l’altra non mineralizzata: la polpa dentale.
La dentina e la polpa hanno la stessa origine mesenchimale. Ma oltre alla loro relazione
dal punto di vista embriologico, presentano anche relazioni istologiche e funzionali. La funzione principale della polpa è quindi la produzione di dentina, che a sua volta svolge un ruolo protettivo per i tessuti pulpari.
La dentina circonda la polpa e contiene le estensioni citoplasmatiche di alcune cellule della polpa: gli odontoblasti. Grazie alla loro vicinanza anatomica, dentina e polpa reagiscono in modo interdipendente alle influenze ambientali: tutto ciò che agisce sulla dentina si riflette sulla polpa e viceversa.
2) fattori eziologici dell’aggressione pulpare
La polpa può danneggiarsi o necrotizzarsi a causa di tre processi:
2.1. Carie dentale
la polpa dentale può infiammarsi e poi necrotizzarsi a seguito del progredire di un processo carioso. Questo sviluppo può essere arrestato mediante trattamenti adeguati (styling, trattamenti rigenerativi).
2.2. Trauma
Alcune cellule della polpa, in particolare gli odontoblasti, possono essere distrutte da:
1- trauma diretto,
2-riscaldamento durante la fresatura del dente,
3- esposizione della polpa in preparazione.
È raro che la polpa venga completamente distrutta da questi attacchi e, anche se si avverte dolore, la polpa solitamente guarisce nel giro di poche settimane, sempre che i batteri e le loro tossine non riescano a raggiungere il tessuto pulpare danneggiato. Come tutti gli altri tessuti connettivi del corpo umano, la risposta della polpa all’aggressione è l’infiammazione. La polpa però ha una particolarità, rispetto agli altri tessuti connettivi, ed è quella di essere completamente circondata dalla dentina, compresi i prolungamenti odontoblastici. Aggressioni come la carie o le otturazioni dentali agiscono sia sulla dentina che sulla polpa.
GUARIGIONE POLPA-DENTINA
3) Capacità di difesa del complesso polpa-dentina
Le capacità difensive del complesso polpa-dentina nei confronti di vari agenti irritanti fisici, chimici o batterici sono rappresentate da:
1- la pressione intrapulpare, pari a circa 14 cmH_O, è superiore alla pressione esterna del dente. Questa sovrapressione interna tende a spingere il fluido verso l’esterno, limitando così l’ingresso di batteri e tossine.
2- lo strato odontoblastico nella polpa rappresenta la seconda linea di difesa. Gli stimoli esterni aumentano sia l’apposizione della dentina peritubulare nei tubuli sia
l’apposizione di strati aggiuntivi di dentina, che riduce la permeabilità e aumenta
la distanza dalla polpa.
3- sotto lo strato odontoblastico si trova una zona riccamente vascolarizzata che permette la
funzione di eliminare le sostanze che penetrano nella polpa, attraverso i tubuli dentinali,
Queste sostanze vengono eliminate dai tessuti interstiziali attraverso la microcircolazione. Questo processo aiuta a prevenire l’accumulo tossico di queste sostanze nel tessuto pulpare.
4) Meccanismi di difesa dell’organo pulpo-dentinale
4.1. affrontare la carie
Durante il processo di carie, la demineralizzazione del tessuto dentinale è accompagnata da un rilascio iniziale di molecole nella dentina (tra queste molecole vi sono molti fattori di crescita, in particolare quelli della famiglia TGF).
Questi fattori rilasciati potrebbero viaggiare attraverso i tubuli fino al parenchima pulpare e stimolare le cellule odontoblastiche che iniziano a secernere dentina terziaria.
Se la carie progredisce lentamente, gli odontoblasti primari sintetizzano uno strato di dentina reattiva nella giunzione dentina-polpa.
Se la carie progredisce rapidamente, la lesione provoca la morte degli odontoblasti; in questo caso la polpa si difende formando una dentina riparativa secreta dai neoodontoblasti, derivante dalla differenziazione delle cellule staminali della polpa dentale.
Ma questa dentina viene sintetizzata tardivamente (dopo alcune decine di giorni) e lentamente.
NB: L’infiammazione della polpa aumenta significativamente quando la lesione si trova a meno di 0,5 mm dalla polpa. Quanto più numerosi sono i batteri che raggiungono la polpa, tanto più è probabile che i meccanismi di difesa vengano sopraffatti.
Infatti, la limitata vascolarizzazione della polpa non riesce più a fornire un numero sufficiente di elementi infiammatori. I batteri proliferano e diventano troppo numerosi per il sistema di difesa.
GUARIGIONE POLPA-DENTINA
4.2. Affrontare il trauma
Nei traumi che comportano l’esposizione della polpa, la prima manifestazione osservata è l’emorragia accompagnata da infiammazione locale. La polpa esposta viene quindi rapidamente ricoperta da uno strato di fibrina. Si può verificare la formazione di gemmazioni capillari nella parte superficiale, seguita dalla proliferazione di leucociti e istiociti. Questa risposta della polpa aiuta a prevenire la contaminazione della ferita da parte della saliva.
Quarantotto ore dopo il trauma, l’infiammazione della polpa è limitata a 2 mm di profondità.
Quanto più progredisce l’infiammazione, tanto maggiore è il rischio di contaminazione batterica. Lui non lo fa
Potrebbe verificarsi una guarigione spontanea della polpa.
5) Il meccanismo cellulare della guarigione polpa-dentina
I meccanismi coinvolti nella guarigione spontanea o successiva alla ricopertura della polpa sono complessi. Gli eventi successivi all’esposizione della polpa possono essere suddivisi nelle fasi di infiammazione, proliferazione e rimodellamento.
a) L’esposizione del tessuto pulpare induce un’infiammazione transitoria. Inizialmente, il tessuto pulpare adiacente all’esposizione è caratterizzato da quantità variabili di elementi necrotici, cellule di difesa e globuli rossi extravasati.
b) l’edema infiammatorio si risolve mediante drenaggio nel sistema linfatico.
c) I macrofagi elimineranno mediante fagocitosi i residui necrotici e le cellule infiammatorie che hanno esaurito la loro funzione.
d) Il vecchio focolaio infiammatorio sarà quindi sede di proliferazione di nuovi fibroblasti. Queste cellule sintetizzano collagene e fibronectina .
e) le fibre di collagene attraggono i sali minerali necessari alla mineralizzazione di questa matrice extracellulare e formano uno strato di tessuto mineralizzato dalla struttura irregolare, chiamato fibrodentina , necessario per la differenziazione degli odontoblasti sostitutivi e la formazione della dentina riparativa .
A seguito dell’arrivo di questi “neo-odontoblasti”, appariranno molteplici focolai mineralizzati che si svilupperanno sotto forma di osteodentina.
L’osteodentina, così chiamata perché ha una struttura simile a quella dell’osso, contiene inclusioni cellulari e vascolari. Successivamente, questi focolai di mineralizzazione all’interno della polpa si fonderanno per formare un ponte di dentina.
La dentina riparativa viene sintetizzata tardivamente e lentamente. Compare dopo la differenziazione dei neoodontoblasti, che nell’uomo dura circa 20 giorni.
Il ponte dentinale viene quindi sviluppato poche settimane dopo l’incappucciamento diretto della polpa. Dopo 3 mesi, questo ponte di dentina è visibile alla radiografia (Naulin-Ifi, 2005).
6) Velocità di formazione della dentina riparativa
I risultati di Stanley et al. hanno mostrato:
– dentina terziaria che compare poco prima del 13° giorno postoperatorio,
- il tasso di formazione più elevato si verifica tra il 27° e il 48° giorno. ad una velocità di 3,5 um/giorno e che diminuisce dal 48° giorno a 0,74 um/giorno e a 0,23 um/giorno tra il 72° e il 132° giorno (4 mesi e mezzo)
- Nell’uomo trascorrono due settimane prima che si formi il primo strato di dentina terziaria.
- A partire dal 27° giorno, quando l’attività enzimatica è tornata alla normalità, inizia il massimo dell’attività dentinogenica. Circa un mese e mezzo dopo la procedura, la dentinogenesi rallenta notevolmente e torna gradualmente alla normalità.
Nb: la riparazione della polpa è possibile solo in assenza di un processo infiammatorio acuto, cioè irreversibile, e in presenza di una polpa con sufficiente irrorazione sanguigna per favorire la guarigione.
Conclusione:
Ogni irritazione dell’organo polpa-dentina porta inevitabilmente ad una risposta pulpare, il cui ulteriore sviluppo dipende non solo dall’intensità e dalla durata della reazione, ma anche dallo stato precedente della polpa. Quando lo stimolo non supera la capacità di guarigione della polpa, possono verificarsi modifiche nel complesso polpa-dentina, compresa la riparazione (Pashley, 1996).
Come abbiamo visto in precedenza, la caratteristica anatomica essenziale della polpa dentale è quella di essere racchiusa in una cavità chiusa, resa inestensibile dalle pareti dentinali mineralizzate. Inoltre, la vascolarizzazione della polpa è di tipo terminale: i vasi entrano ed escono dal canale radicolare attraverso uno o più stretti orifizi nel forame apicale. Queste due caratteristiche conferiscono alla polpa una maggiore fragilità rispetto agli attacchi che può subire (Kaqueler e Le May, 1998).
Se irritata, la polpa dentale reagisce sviluppando una reazione infiammatoria chiamata “pulpite”. Ma la riparazione e la guarigione, che normalmente costituiscono l’ultima fase dell’infiammazione del tessuto connettivo, sono, nel caso della polpa, molto incoerenti e sempre limitate (Kaqueler e Le May, 1998).
Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.
Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
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Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.