urgenze in odontoiatria conservativa ed endodonzia

                                             urgenze in odontoiatria conservativa ed endodonzia

Generale: 

Secondo ACHERMANN, un’emergenza in odontoiatria conservativa ed endodonzia è il verificarsi di un problema diagnostico e terapeutico il cui esame non può essere rinviato e che richiede una decisione immediata.

Le cause che portano a uno stato di urgenza sono molteplici, ma secondo le statistiche stabilite da MITCHELL prevalgono le infiammazioni e le infezioni pulpari e periapicali, per i fenomeni dolorosi che generano; tuttavia un disturbo antiestetico può indurre alcuni pazienti a consultare un dentista con urgenza.

Consultazione d’urgenza: 

La visita deve essere seria e comprendere un colloquio con il paziente, per comprendere appieno i segnali che lo hanno spinto a rivolgersi al pronto soccorso.

Un attento esame clinico, completato da radiografie di buona qualità, dovrebbe consentire di formulare una diagnosi accurata prima di iniziare il trattamento o di emettere una prescrizione. Allo stesso modo, prima di intraprendere qualsiasi azione, è necessario valutare attentamente lo stato di salute del paziente.

Emergenze in OC-E:

1. Emergenze endodontiche: 
   • Pulpite reversibile:
     • Definizione: La pulpite reversibile o iperemia pulpare è uno stadio di lieve infiammazione della polpa che associa un aumento transitorio del flusso sanguigno e una sensibilizzazione dei nervi periferici dovuta a molecole pro-infiammatorie.  
     • Circostanze: La pulpite reversibile si osserva ogni volta che la polpa è sottoposta ad un attacco, quest’ultimo può essere di natura molto variabile:
       • Batteri: questo è il caso più comune.
       • Denudamento delle radici.
       • Aggressioni fisiche e/o chimiche, compreso il dolore post-operatorio dopo trattamento conservativo. 
     • Segnali di allarme: dolore acuto scatenato da:
       • Il freddo;
       • Azioni quotidiane (ad esempio lavarsi i denti);
       • Zucchero.
     • Segni clinici: 
       • Dolore acuto, transitorio, provocato (soprattutto dal freddo), mai spontaneo.
       • Test elettrico e freddo positivi, la sensibilità cessa dopo l’applicazione dello stimolo.
     • Primo passo: 
       • Pulpite post-operatoria reversibile:
         • Rassicurare il paziente.
         • Il dolore scompare entro 48 ore.
         • Se si tratta di un dente monoradicolato, è necessario rimuovere l’intero parenchima pulpare e irrigare il canale con ipoclorito di sodio.
         • Se fosse necessario un ritardo, si dovrebbe installare un eugenato impermeabile. 
     • Gestione: trattamento conservativo definitivo, se si interviene temporanemente durante la prima seduta.
     • Prognosi: è nella stragrande maggioranza molto favorevole se il trattamento conservativo definitivo viene eseguito correttamente.
   • Pulpite irreversibile:
     • Definizione: La pulpite irreversibile è una grave infiammazione della polpa che non regredisce nonostante la rimozione della causa del dolore iniziale. Infatti, se l’aggressione supera il potenziale riparativo della polpa, si instaura una pulpite irreversibile. Questo è il motivo principale delle consultazioni d’urgenza.
     • Circostanze: Esistono molti tipi di attacchi pulpari responsabili dell’infiammazione irreversibile del tessuto pulpare:
       • Aggressione fisica (calore delle macchine rotanti, traumi o microtraumi) o chimica (composti di alcuni restauri)
       • Denudamento delle radici, abrasioni
       • Batteri attraverso la progressione della carie.

La pulpite irreversibile è molto spesso la conseguenza della presenza di una lesione cariosa.

• Segnali d’allarme: il paziente si presenta alla visita stanco, irritabile, astenico.
• Segni clinici: il dolore è spontaneo, acuto, pulsante, lancinante, talvolta irradiato. Corrisponde a un dolore profondo con il quale condivide le caratteristiche: difficile da localizzare e molto spiacevole, depressivo. Questo dolore è aggravato dal calore e spesso alleviato dal freddo. Il dolore è difficile da alleviare con i farmaci, compresi i farmaci antinfiammatori non steroidei, che hanno proprietà analgesiche e antinfiammatorie.
• Prima azione: in caso di urgenza, l’obiettivo del trattamento è ridurre la pressione intrapulpare ed eliminare gli agenti irritanti. La diagnosi viene sempre effettuata sulla base dei risultati dell’anamnesi (insorgenza del dolore, possibile sollievo con il freddo), della valutazione clinica (test di vitalità pulpare fortemente positivi) e della valutazione radiografica che, nella maggior parte dei casi, evidenzia la causa (interessamento carioso). Una volta effettuata la diagnosi, il trattamento viene effettuato il più rapidamente possibile e in anestesia locale. Consiste nell’allestimento di un campo operatorio.
  • In assenza di dolore ai legamenti, è possibile effettuare il trattamento endodontico in seduta.
  • Se si tratta di un dente monoradicolato, è necessario rimuovere l’intero parenchima pulpare e irrigare il canale con ipoclorito di sodio.
  • Se si tratta di una malattia multiradicolare, la sola pulpotomia (asportazione della polpa camerale) è sufficiente per ridurre l’eccessiva pressione pulpare.
  • Nei pazienti a rischio di endocardite infettiva, il trattamento endodontico deve essere eseguito in un’unica seduta. Altrimenti il ​​dente dovrà essere estratto.
  • Al termine della seduta si consiglia di applicare un restauro impermeabile.
• Supporto secondario: 
  • Trattamento endodontico completo se non eseguito durante la seduta d’urgenza.
  • A seconda del danno tissutale verrà proposto un trattamento conservativo o protesico appropriato.
• Previsione: 
  • La prognosi è generalmente buona se viene istituita una terapia adeguata.
  • Se non si esegue alcun trattamento, la polpa diventa necrotica e si instaura un’infezione dei tessuti periapicali.
• Cosa dire al paziente:
  •  di solito è sufficiente una prescrizione di paracetamolo (1 g ogni 6 ore per 24 ore). 
  • Monitoraggio del trattamento.
  • Igiene orale.
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• Parodontite apicale acuta: 
  • Definizione: La parodontite apicale acuta (AAP) è un’infiammazione del parodonto profondo le cui cause sono molto diverse. In molti casi, la PAA corrisponde al passaggio di agenti batterici nel periapice dal sistema dei canali radicolari.
  • Circostanze: Le cause più comuni di PAA sono:
    • Trauma occlusale;
    • Pulpite acuta irreversibile. La maggior parte delle pulpiti acute è accompagnata da segni di PAA; 
    • Passaggio dalla parodontite apicale cronica alla fase acuta. La polpa diventa quindi necrotica.
    • Una procedura endodontica, da effettuare tra una seduta e l’altra o dopo il trattamento. 
    • Danni parodontali profondi.
  • Segnali d’allarme: il paziente presenta la sensazione soggettiva di avere un dente “lungo”.
  • Segni clinici: la parodontite apicale acuta è responsabile di dolori talvolta intensi. Il dente risulta quindi molto doloroso alla percussione, impedendo la masticazione o anche la semplice chiusura della bocca. Un leggero ispessimento del legamento può essere visibile tramite radiografia.
  • Primo passo:
    • Il primo passaggio dipende dall’origine e dal tipo di PAA:
      • Se la polpa è viva: pulpectomia completa e rigorosa sotto abbondante irrigazione volta ad eliminare tutti i filamenti pulpari responsabili della parodontite;
      • Se la polpa è necrotica: sagomatura dei canali con abbondante irrigazione di tutti i canali.
    • La cavità di accesso deve essere chiusa mediante una guarnizione impermeabile e resistente.
    • Il dente deve essere posizionato in sottoocclusione.
  • Gestione: trattamento endodontico definitivo con otturazione coronale impermeabile.
  • Prognosi: è buona se l’eziologia è esclusivamente endodontica.
• Ascesso apicale acuto: 
  • Definizione: L’ascesso apicale acuto (AAA) è una parodontite apicale suppurativa. Si forma quindi del pus che si accumula nel periapice. Questa pressione eccessiva nella regione apicale è responsabile di un dolore intenso.
  • Circostanza: l’ascesso apicale acuto è la conseguenza di una parodontite apicale non trattata.
  • Segnali di allarme:   sono i sintomi della parodontite apicale acuta.
  • Segni clinici:
    • Dolore intenso: il dente è particolarmente sensibile alle percussioni e alla masticazione.
    • La palpazione della lesione apicale è dolorosa.
    • È possibile la presenza di un ascesso gengivale, generalmente accompagnato da una diminuzione dell’intensità dolorosa.
    • I segni generali dell’infezione possono essere osservati con febbre e malessere del paziente.
  • Segni radiologici: la lisi ossea apicale indica la presenza di una lesione periapicale.
  • Primo passo  : l’obiettivo del trattamento d’urgenza è ottenere il drenaggio del pus. È importante valutare il beneficio del salvataggio del dente, se il dente è salvabile:
    • Se il sistema dei canali è accessibile e permeabile:
      • Drenaggio del pus attraverso la via intraduttale, 
      • Dopo la strumentazione e la disinfezione, il pus può risalire nel canale, dando subito sollievo al paziente.
      • Lasciare il dente aperto per 48 ore.
    • Se la rete dei canali non è accessibile, si cerca il drenaggio tramite trapanazione della corteccia ossea.
    • Se l’ascesso gengivale associato:
      • Se il drenaggio del pus avviene all’interno del canale, non c’è motivo di cercare un ulteriore drenaggio attraverso la via gengivale.
      • Se l’ascesso nel canale è compromesso e l’ascesso è fluttuante, praticare un’incisione pulita con una lama di bisturi inserita fino al contatto con l’osso,
      • Se si decide di non lasciare il dente aperto, oltre alla pulizia del canale radicolare può essere opportuno anche l’incisione dell’ascesso.

Nei soggetti presunti sani, nei casi in cui il drenaggio sia ottenuto per via canalare o esterna e in assenza di segni generali, la terapia antibiotica è controindicata.

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In tutti gli altri casi, prescrizione di amoxicillina (2 g/die per 7 giorni).

• Gestione secondaria: se il dente viene conservato, trattamento endodontico definitivo con otturazione coronale impermeabile. 
• Prognosi: la prognosi è buona se l’eziologia è esclusivamente endodontica.

2. Sindrome del setto:  
   • Definizione: La sindrome settale è una forma di osteite alveolare che colpisce il setto interdentale. È caratterizzata principalmente da forti dolori, più spesso durante i pasti o durante la masticazione.

Il dolore è dovuto alla compressione meccanica, ma soprattutto allo sviluppo batterico associato, che provoca l’infiammazione della zona.

• Circostanza: il dolore associato alla sindrome del setto si osserva durante la masticazione, ma a volte può essere continuo. 
• Premessa: la sindrome settale è la conseguenza della perdita di un punto di contatto funzionale tra due denti. Nella maggior parte dei casi indica la presenza di una lesione cariosa, di un’otturazione traboccante o di una protesi difettosa.
• Segnale d’allarme: dolore acuto e lancinante durante i pasti.
• Segni clinici: 
  • La papilla dentale appare gonfia.
  • La pressione sulla papilla riproduce il dolore e segnala la diagnosi .
• Primo passo: 
  • Rimozione dei residui di cibo e di eventuali corpi estranei presenti nello spazio interdentale.
  • Antisepsi della zona interessata.
  • Ricostruzione di un punto di contatto funzionale: trattamento conservativo o protesico.
•   Previsione:
  • Se il trattamento è relativamente rapido, la perdita di tessuto sarà minima.
  • Alcuni casi di sindrome del setto possono essere responsabili di una vera e propria necrosi ossea, che può richiedere un trattamento chirurgico.  

3. Emergenze di comfort ed emergenze estetiche:  

L’emergenza comfort non ha una definizione precisa. Si tratta di un’emergenza che per il medico non richiede cure immediate, ma che per il paziente può sembrare essenziale o di grande importanza.

• Perdita di un’amalgama:   l’amalgama viene solitamente posizionata su un dente posteriore. In caso di emergenza, dopo la pulizia e l’irrigazione della cavità, è possibile applicare un prodotto di otturazione temporaneo a base di ossido di zinco/eugenolo o IRM oppure una medicazione specifica per cavità. Se il tempo lo consente, è possibile rifare l’amalgama durante la seduta.
• Perdita o frattura di un composito: si tratta di un composito posteriore, l’atteggiamento può essere lo stesso dell’amalgama.

Per un precedente composito, il trattamento non lascia altra soluzione che rifarlo, se il fastidio è estetico o, eventualmente, molarlo in attesa di una riparazione definitiva, se il fastidio è funzionale (lesione, ecc.).

• Restauro con morso profondo: dopo il completamento del restauro , il paziente potrebbe descrivere l’esperienza di “essere il dente che tocca per primo”. Capita spesso che il controllo dell’occlusione di un restauro al momento della sua realizzazione non sia sufficiente a risolvere il problema. In questo caso è necessaria la levigatura con carta di prova e successiva lucidatura.
• Discromia: diventa un’urgenza perché il paziente è esigente e vuole porvi rimedio il più rapidamente possibile.
  • Chiarimento
  • Ricostruzione estetica.

Conclusione: 

L’emergenza in OC.E occupa un posto importante nella quotidianità. 

L’obiettivo essenziale del nostro trattamento di emergenza è: 

• Per controllare adeguatamente il processo patologico in corso,
• Per dare immediatamente sollievo al paziente,
• Per avviare un processo di guarigione che favorisca la successiva applicazione delle terapie abituali.

Una diagnosi accurata e una conoscenza precisa delle procedure da seguire consentono al medico di effettuare le azioni appropriate e rendere l’atto terapeutico sicuro, efficace e rapido.   

Una buona igiene orale  Detartrasi regolare dal dentista  Inserimento di impianti dentali Raggi X dentali  Sbiancamento dei denti  Una visita dal dentista  Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore  

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