Trattamento ortodontico-chirurgico
1-Introduzione
La chirurgia ortognatica ha lo scopo di correggere le dismorfismi mascellari, la cui origine può essere dovuta a disturbi della crescita della mascella e della mandibola. Il programma terapeutico di un protocollo chirurgico prevede l’intervento di diversi attori ed è dal buon coordinamento di questi operatori che dipenderà la qualità del risultato finale.
Con il miglioramento delle tecniche chirurgiche verso le osteotomie totali, la preparazione ortodontica è diventata una necessità; È emerso come fattore determinante nella stabilità chirurgica.
Trattamento ortodontico-chirurgico
2-Indicazioni:
Valutare la gravità delle anomalie è spesso complicato, in quanto si basa su:
– La gravità della dismorfosi e il danno estetico associato;
– La natura ereditaria dell’anomalia osservata;
– Le caratteristiche evolutive usuali di questo tipo di dismorfosi. Pertanto, la classe scheletrica III, le asimmetrie facciali e i grandi eccessi verticali tendono spesso a peggiorare durante la crescita;
– Il tipo di crescita del paziente, la cui stima è alquanto casuale.
*Indicazioni per protocolli chirurgico-ortodontici:
*Sindromi maggiori: queste gravi anomalie craniofacciali, spesso accompagnate da notevoli danni estetici, richiedono protocolli chirurgici complessi, spesso eseguiti in anticipo, in cui le distrazioni ossee possono talvolta rivelarsi di notevole interesse.
*Gravi spostamenti scheletrici che superano le possibilità di compensazione alveolare ; o le cui ripercussioni estetiche richiedono il ripristino chirurgico dell’equilibrio e dell’armonia del viso;
* Trattamenti ortodontici con rischio estetico: in alcuni casi la malocclusione, in particolare l’aumento dell’overjet incisale, fornisce un sostegno alle labbra, riducendo al minimo l’impatto della dismorfosi sull’estetica del viso.
* Recidive o fallimenti terapeutici legati ad una crescita sfavorevole o alla mancanza di collaborazione durante la fase ortopedica.
3- La strategia terapeutica :
si basa sull’esame clinico, che consente di valutare a livello facciale gli squilibri facciali nelle tre dimensioni dello spazio e il conseguente danno estetico, e su esami complementari che permettono di confermare la localizzazione delle diverse anomalie e di quantificarne l’importanza. Il dialogo tra chirurgo e ortodontista in questa fase iniziale consente di confrontare il loro approccio estetico e, soprattutto, di chiarire gli imperativi e i limiti terapeutici di ciascuna specialità,
Questo dialogo è spesso organizzato attorno a simulazioni occlusali e soprattutto cefalometriche (impostazioni pre-operatorie). Grazie a queste simulazioni, i due professionisti possono perfezionare la strategia terapeutica e quantificare i movimenti odontoiatrici e chirurgici da effettuare.
4- Il calendario terapeutico:
4.1-Fase di preparazione ortodontica:
Nella maggior parte dei casi la preparazione ortodontica viene eseguita subito prima dell’intervento chirurgico, intorno ai 15 o 16 anni. Può durare da uno a due anni.
*Obiettivi della preparazione ortodontica:
– Rimuovere tutte le compensazioni alveolari e dare al chirurgo l’ampiezza del movimento necessaria per la correzione scheletrica. La soppressione dei compensi alveolari riguarda le tre dimensioni dello spazio, peggiorando così i rapporti interarcata:
* L’uso della trazione mascellare inversa: TIM di Classe II in Classe III e TIM di Classe III in Classe II;
* Scelte di estrazione inversa: 15, 25, 34 e 44 nelle classi II e 14, 24, 35 e 45 nelle classi III.
-Risoluzione dell’affollamento e correzione delle distopie dentarie.
– La collocazione dei denti inclusi.
-Il ripristino, se possibile, della simmetria dell’arco.
– L’intercuspidazione più perfetta possibile al termine della procedura garantisce una buona stabilità post-operatoria.
-Fornire un ancoraggio per il dispositivo di ritenzione post-chirurgico (grandi archi rettangolari con perni saldati o agganciati, costituiscono un ancoraggio affidabile e rispettoso del parodonto per il blocco intermascellare intraoperatorio durante l’osteosintesi);
– La posizione dei punti interincisali deve consentire il loro allineamento sul piano sagittale mediano dopo l’intervento chirurgico (nella mascella, il punto interincisale è più spesso allineato durante la preparazione ortodontica con il piano sagittale mediano e nella mandibola, il punto interincisale deve essere allineato, in caso di asimmetria, con il punto del mento);
– Concordanza trasversale delle arcate (endoalveolismo mascellare da correggere durante la preparazione ortodontica mediante quad’helix, dilatazione delle arcate, endognatismo mascellare derivante dalla disgiunzione mascellare);
Oltre i 14 anni nelle ragazze e i 17 anni nei ragazzi, la sutura può essere parzialmente sinostotica, limitando le possibilità di espansione.
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4.2 – La fase chirurgica :
anche quando l’indicazione chirurgica è precoce, la chirurgia ortognatica viene effettuata solo a fine crescita, verso i 16 o 17 anni nelle ragazze, verso i 18 anni nei ragazzi, per evitare i rischi di recidiva legati alla crescita tardiva sfavorevole della mandibola, soprattutto in classe III e nelle asimmetrie;
Al termine della preparazione ortodontica viene effettuata una nuova valutazione preoperatoria sulla base dei modelli e delle nuove radiografie o di una TAC del paziente. Se gli obiettivi della preparazione ortodontica sono stati raggiunti, la data dell’intervento viene stabilita congiuntamente dall’ortodontista e dal chirurgo.
-Il chirurgo deve rispettare il gioco dell’articolazione temporo-mandibolare, l’equilibrio muscolare, la continuità ossea e il fascio vascolo-nervoso.
4.2.1- Osteotomie: Nella quasi totalità dei casi si tratta di osteotomie totali della mascella e della mandibola, più spesso associate,
a- Osteotomie mascellari: si tratta di osteotomie di Lefort I, più raramente di Lefort II o Lefort III modificate in alcune anomalie sindromiche.
Questa osteotomia consente, a seconda del risultato desiderato:
*Un avanzamento mascellare, corregge un deficit mascellare in direzione sagittale. Induce un avanzamento del labbro superiore e una chiusura dell’angolo naso-labiale associata a una leggera rotazione in senso antiorario di tale angolo, si accompagna a un raddrizzamento della punta del naso.
*Impatto mascellare: riduce la dimensione verticale e provoca un’anterotazione mandibolare (autorotazione mandibolare) che proietta la sinfisi mentale.
*Espansione mascellare: questa procedura consente di ristabilire la corretta occlusione nei settori laterali.
b- Osteotomie mandibolari:
– Consente di spostare in avanti, indietro, sollevare, abbassare o deruotare l’arco mandibolare e la sinfisi. I tessuti molli seguono il movimento mandibolare;
– L’avanzamento mandibolare tende ad allargare il viso agli angoli mandibolari e ad esporre maggiormente il sorriso.
-Osteotomia dei rami orizzontali, rami orizzontali o angolo mandibolare.
c- Osteotomia bimascellare: è spesso il protocollo chirurgico più indicato, soprattutto nei casi di asimmetrie facciali, spostamenti sagittali gravi ed eccessi verticali ampi;
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Ti consente di:
– Ripristinare l’armonia estetica del viso correggendo tutte le dismorfosi.
-Limitare l’ampiezza del movimento di ogni parte dell’osso.
– Maggiore stabilità dei risultati;
Classicamente l’osteotomia è prima mascellare e poi mandibolare.
4.2.2- Chirurgia del contorno : Questi interventi chirurgici complementari completano l’armonizzazione del viso bilanciando le sporgenze e le depressioni del profilo o correggendo l’asimmetria residua del naso o del mento. Possono riguardare il naso ( settorinoplastica ) e/o il mento (genioplastica).
*Genioplastica: consente tutti gli adattamenti sinfisari: avanzamento, aumento, diminuzione, traslazione, inclinazione, ricentramento.
4.2.3-Chirurgia dell’ambiente muscolare (cheiloplastica, glossoplastica, distacco muscolare):
* Glossoplastiche: A volte completano le osteotomie per garantire la stabilità del risultato ottenuto. Le indicazioni per la glossoplastica restano limitate alla macroglossia grave.
4.2.4- Distrazioni ossee : questa tecnica chirurgica che consente di allungare l’osso e di crearne uno nuovo esercitando una trazione tra le due parti di un osso osteotomizzato mediante un distrattore, è una soluzione complementare alla chirurgia ortognatica convenzionale e un’alternativa ad alcuni innesti. Si tratta di una tecnica relativamente pesante che richiede una o più osteotomie, un periodo di latenza, una fase di attivazione del distrattore a una velocità di allungamento di 1 mm al giorno, seguita il più delle volte da una fase di consolidamento e quindi di rimodellamento osseo.
*Le sue principali indicazioni riguardano:
– Sindromi malformative maggiori che colpiscono lo scheletro craniofacciale.
-Può quindi essere indicato nella gestione delle gravi sindromi da apnea notturna.
– Allungamento mandibolare [13] quando vengono superate le possibilità della chirurgia ortognatica.
– Allargamento mandibolare mediante distrazione sinfisaria in alcuni casi di disarmonia dento- mascellare per evitare estrazioni.
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4.3-Fase post-operatoria :
Questa è la fase più rischiosa di questi trattamenti. La trasformazione radicale apportata dall’intervento chirurgico può avere importanti ripercussioni psicologiche. Il paziente non si riconosce più e deve ritrovare la sua immagine; sostenere e ascoltare il paziente durante questa fase sono essenziali per migliorare l’esperienza di questi trattamenti e facilitare questa transizione.
*monitoraggio e contenimento del risultato chirurgico
La contenzione delle osteotomie è attualmente assicurata principalmente dal dispositivo di osteosintesi, in particolare dalle piastre in miniatura.
– Blocco mediante trazioni intermascellari (si consiglia di iniziarlo il terzo giorno dopo l’intervento per consentire un risveglio senza rischi e una riduzione dell’edema postoperatorio e di mantenerlo per circa 25 giorni), le trazioni intermascellari, oltre alla loro funzione di contenimento, alleggeriscono la muscolatura orofacciale e mettono in sicurezza il paziente durante questa fase di incoordinazione.
Al termine di questa fase di contenzione, un’attenta fisioterapia permette di ristabilire un nuovo equilibrio neuro-muscolo-scheletrico; la riabilitazione delle parafunzioni o disfunzioni comparse o persistenti può essere necessaria per mantenere la stabilità del risultato.
4.4- La fase di rifinitura ortodontica :
Classicamente, questa fase ortodontica post-chirurgica è limitata (da 3 a 8 mesi a seconda degli autori e dei casi), perché la maggior parte del lavoro di rifinitura ortodontica è stata eseguita prima dell’intervento. I suoi obiettivi principali sono:
– Posizionare l’occlusione.
– Correggere gli effetti parassiti delle trazioni intermascellari sulle coppie anteriori e laterali e le ultime imperfezioni
– Livellamento della curva di velocità;
-Definire i report e il coordinamento tra le sale giochi;
– Armonizzazione del sorriso e del profilo della pelle;
Una volta stabiliti tutti gli obiettivi occlusali, estetici e funzionali, si passa alla contenzione (vedere percorso di contenzione).
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5- Conclusione:
Una corretta preparazione ortodontica è la chiave per il successo degli interventi chirurgici ortognatici. Conoscere i compensi dentali che tendono a essere associati a determinati tipi di malocclusioni aiuta a elaborare un piano di trattamento appropriato per ogni individuo, che ottimizzi il beneficio chirurgico e la stabilità. In questo tipo di approccio è di fondamentale importanza l’approccio multidisciplinare che comprende un’adeguata pianificazione, un monitoraggio continuo dei progressi del trattamento e la comunicazione tra professionisti e pazienti.
Trattamento ortodontico-chirurgico
Piano :
1-Introduzione
2 – Le indicazioni
3- La strategia terapeutica
4 – Il calendario terapeutico:
4.1 – Fase di preparazione ortodontica
4.2 – La fase chirurgica
4.2.1 – Osteotomie
*Osteotomia mascellare.
*Osteotomia mandibolare.
*Osteotomia bimascellare.
4.2.2- Chirurgia del contorno cutaneo.
4.2.3-Geniopalastia.
4.2.4- Glossoplastica.
4.2.5- Distrazione mascellare.
4.3 -Fase post-operatoria
4.4- La fase di rifinitura e contenzione ortodontica
5- Conclusion
Una buona igiene orale Detartrasi regolare dal dentista Inserimento di impianti dentali Raggi X dentali Sbiancamento dei denti Una visita dal dentista Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore