Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Introduzione
Le terapie restaurative ed endodontiche occupano un posto importante nella nostra assistenza in odontoiatria pediatrica; Colpiscono sia i denti temporanei che quelli permanenti. A causa della loro anatomia variabile nel tempo, i trattamenti sui denti temporanei verranno sempre effettuati in base al loro stadio fisiologico. Solo coloro che si trovano nella fase di maturità (stadio 2) potranno accedere a tutte le terapie.
Le terapie pulpari includono tecniche per stimolare il potenziale di riparazione dentinopulpale (incappucciamento); quelli che mantengono la polpa radicolare sana (pulpotomia) e quelli che sostituiscono la polpa con materiale intracanalare (pulpectomia).
- Fisiologia del dente temporaneo
| Stadio | Comportamento fisiologico | Patologie |
| Io immaturità | Attività simile a quella del dente permanente immaturo. | Carie (rare). Trauma. |
| II stabilità | Attività meno intensa. Il potenziale di riparazione rimane elevato. | Danni molto rapidi alla polpa. Frequenti danni parodontali. |
| III riassorbimento | Il potenziale di difesa diminuisce gradualmente. | Rapida evoluzione verso l’irreversibilità. |
- Obiettivi delle terapie endodontiche
La conservazione dei denti provvisori fino alla loro sostituzione fisiologica è l’obiettivo principale delle terapie endodontiche, bisogna tenere conto che la loro perdita prematura può comportare conseguenze importanti come:
– Perdita di lunghezza dell’arco;
– Perdita dello spazio per l’eruzione del dente permanente;
– Eruzione ectopica o inclusione dei premolari;
– Deriva mesiale del primo molare;
– Estrusione del dente antagonista;
– Deviazione della linea interincisale;
– Aspetto delle funzioni para;
Nonostante la difficoltà di stabilire una buona diagnosi pulpare, alcuni criteri fisiopatologici aiuteranno il medico nella scelta terapeutica.
- Decisione terapeutica
La nostra scelta terapeutica sarà guidata da:
– Lo stato di salute generale del paziente (bambini a rischio);
– Lo stadio fisiologico del dente provvisorio e lo stato del parodonto circostante (coinvolgimento peri- o interradicolare);
– Le condizioni generali della cavità orale;
– La cooperazione e la motivazione del bambino;
La prognosi dipende dallo stato della polpa e dalla corretta esecuzione dei trattamenti pulpari e restaurativi.
Il fallimento dei trattamenti conservativi della polpa è spesso legato alla perdita di sigillatura dei restauri coronali, mentre la dentina è molto permeabile.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
- Terapie endodontiche su denti provvisori
- Copertura diretta della polpa:
Si tratta di un intervento che fa leva su una reazione di difesa e sulla formazione di nuova dentina per sigillare la fessura dentinale mediante un materiale biocompatibile.
Una tecnica eccezionale, indicata solo per un dente sano la cui polpa venga accidentalmente esposta in modo molto puntuale nello stadio I.
La copertura pulpare diretta è controindicata su un dente primario cariato.
Prognosi : è condizionata dalla sigillatura del restauro coronale e da una buona asepsi (campo operatorio). Tuttavia, rimane sfavorevole (a causa del verificarsi di frequenti riassorbimenti interni, ciò è spiegato dal fatto che le cellule mesenchimali si differenziano in odontoclasti, dando luogo a riassorbimenti interni).
- Pulpotomia parziale:
È la terapia di scelta nei traumi successivi all’esposizione della polpa o in caso di frattura della polpa durante un tentativo di esecuzione di un incappucciamento indiretto.
Questa tecnica consente di lasciare spazio sufficiente per il materiale per lo styling e garantisce una tenuta stagna.
Con una fresa diamantata si pratica una piccola incisione a livello della polpa esposta sotto irrigazione.
Il biomateriale viene depositato sulla polpa esposta e poi viene eseguita un’otturazione coronale impermeabile.
- Pulpotomia cervicale:
Intervento eseguito su un dente vitale, consistente nell’escissione chirurgica della polpa camerale e nella collocazione di una medicazione biocompatibile a contatto con la polpa canalare considerata sana, che può avere i seguenti obiettivi:
– Preservare la polpa limitandone al minimo l’aggressione e mantenendo quanto più tessuto vivo possibile.
– Induzione della guarigione della polpa con formazione di cicatrici di tessuto calcificato all’ingresso del canale.
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- Pulpotomia cervicale:
Indicazioni:
– Infiammazione pulpare limitata alla polpa camerale;
– Fratture della polpa cariose, traumatiche (esposizione minima < 48 ore e stadio 1) o meccaniche;
– Danno coronarico significativo;
– Bambini ad alto rischio di carie;
– Riassorbimento radicolare < 2/3.
Controindicazioni:
– Controindicazioni generali, malattie cardiache a rischio di endocardite, immunosoppressione, diabete non controllato, terapia corticosteroidea a lungo termine;
– Un dente con un ascesso, una fistola;
– Mobilità patologica;
– Riassorbimento patologico esterno o interno;
– Una radiolucenza periapicale o interradicolare;
– Calcificazioni della polpa;
– Emorragia incontrollata dopo l’estirpazione completa della polpa camerale.
Protocollo operativo:
– Radiografia preoperatoria.
– Anestesia locale.
– Preparazione del campo chirurgico.
– Curettage della lesione cariosa, quindi disinfezione con clorexidina allo 0,2%.
– Posizione dell’esposizione della polpa.
– Eliminazione del soffitto pulpare attraverso il corno pulpare esposto.
– Asportazione della polpa camerale effettuata con un escavatore affilato o con una fresa diamantata a sfera montata su un contrangolo con anello rosso. Bisogna evitare la fresa a sfera d’acciaio perché lacera il tessuto pulpare provocando un’emorragia incontrollata.
– La cavità viene risciacquata con ipoclorito al 2,5%.
– Successivamente si mantiene nella cavità un batuffolo di cotone sterile imbevuto di siero fisiologico per tutta la durata dell’emostasi (5 minuti). Se questo non si ottiene, è necessaria una pulpectomia.
– Riempimento della camera pulpare (Ca(OH)2/MTA o BIODENTINA)
– Otturazione coronale impermeabile.
– Controllo radiografico.
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- Rimozione della polpa e otturazione del canale radicolare “pulpectomia”:
Intervento che consiste nell’asportazione di tutto il parenchima pulpare e nell’otturazione del sistema endodontico, il cui obiettivo è quello di mantenere il dente provvisorio sull’arcata fino alla data fisiologica della sua perdita.
Indicato se:
– Infiammazione irreversibile della polpa;
– Sanguinamento prolungato oltre i 5 minuti durante la pulpotomia;
– Esposizione traumatica della polpa > 48 ore e in stadio 2.
Controindicazioni:
– Malattia parodontale complessa legata a necrosi indipendentemente dallo stadio fisiologico,
– Riassorbimento patologico della radice in qualunque stadio,
– Rizosi di più di 2/3 della radice,
– Carie coronale incompatibile con il restauro del dente,
– Rischio di peggioramento delle condizioni generali deficitarie (diabete, endocardite, ecc.),
– Bambino incapace di collaborare,
– Coinvolgimento del sacco follicolare del germe sottostante,
– Nessuna possibilità di monitoraggio del paziente.
Difficoltà riscontrate:
– La morfologia del canale che può essere estremamente varia ed il riassorbimento fisiologico che modificando le strutture radicolari rende i limiti difficilmente individuabili.
– Le radici dei denti decidui sono sottili e curve, fragili e difficili da preparare.
– Il germe sottostante deve essere preservato da qualsiasi incursione strumentale e da qualsiasi eccesso di materiale di otturazione o soluzione disinfettante.
Protocollo operativo:
– Radiografia periapicale preoperatoria, utilizzata per la diagnosi e la predeterminazione della lunghezza di lavoro;
– Anestesia;
– Posizionamento del campo operatorio (diga);
– Curettage della lesione cariosa;
– Eliminazione del soffitto pulpare;
– Ubicazione di ciascun orifizio del canale;
– La cavità viene risciacquata con ipoclorito al 2,5%;
– La lunghezza della radice viene pre-valutata sulla radiografia alla quale vengono sottratti 2 mm; a causa del riassorbimento asimmetrico della radice;
– La cateterizzazione viene eseguita sotto irrigazione di ipoclorito di sodio al 2,5%;
– Si esegue un controllo radiografico con lima K inserita;
– Alesatura del canale sotto irrigazione regolare senza pressione per evitare di spingere i detriti nel periapice. È necessario non esagerare con la strumentazione.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Specifiche del materiale di otturazione del canale radicolare:
– Cemento con riassorbibilità paragonabile a quella della dentina;
– Non irritante per i tessuti periapicali e per il germe del dente successivo;
– Antisettico;
– Impermeabile;
– Ha una buona adesione alle pareti delle radici;
– Radiopaco;
– Non provoca scolorimento dei denti;
– Facile da indossare e da togliere se necessario;
– I materiali più utilizzati sono le paste di ossido di zinco eugenolo;
– Restauro coronale immediato e impermeabile.
– I migliori risultati nel tempo si ottengono con il posizionamento di una corona pedodontica preformata.
– Esecuzione di una radiografia di controllo.
Indicazioni:
– Necrosi pulpare totale (assenza di sanguinamento);
– Necrosi parziale della polpa (fuoriuscita di essudato purulento da un canale dopo l’espulsione della polpa camerale);
– La metodologia è identica;
– La cura canalare può essere effettuata in 2 sedute e l’otturazione canalare avviene solo dopo la scomparsa dei segni clinici (ascesso, fistola);
– In caso di cellulite, e se il dente può essere salvato, viene prescritta una terapia antibiotica per 10 giorni;
– Dopo cinque/sette giorni dall’inizio della prescrizione, il dente viene otturato.
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- Restauro coronale estetico e funzionale
Deve essere immediato e impermeabile dopo la terapia endodontica.
Il materiale di restauro viene scelto in base a:
– Stadio dentale temporaneo,
– La dimensione della cavità,
– La cooperazione del bambino.
| Materiale | Criteri di selezione |
| Cementi vetroionomerici | – Paziente non collaborante, – RCI elevato, – Difficoltà operatorie, – Temporeggiamento. |
| Amalgama | – RCI elevato, – Difficoltà di isolamento, |
| Composito | – Bambino collaborante, – Possibile isolamento. |
| Cuffia pedodontica prefabbricata in CPP | – Significativo deterioramento coronarico,- Ottenere i migliori risultati nel tempo,- Elemento di una protesi pediatrica o di un mantenitore di spazio. |
- Terapia endodontica su denti permanenti immaturi
- Promemoria :
- Immaturità del complesso polpa-dentina:
Il dente immaturo è caratterizzato da una regione apicale non completamente formata.
Il fascio vascolare-nervoso è voluminoso in un canale endodontico svasato, rivelando così un apice ampiamente aperto. Con pareti dentinali sottili e fragili, la radice appare sottile e più o meno corta a seconda del grado di evoluzione.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
- Obiettivi delle terapie endodontiche sui denti permanenti immaturi:
Conservazione della vitalità della polpa, consentendo lo sviluppo delle radici o “ apexogenesi” , in condizioni fisiologiche.
Causare la formazione di una barriera calcificata, nel caso di denti necrotici “ apexificazione ”.
- Terapie endodontiche su denti con polpa vitale:
5.3.1. Terapie di apexogenesi:
Apexogenesi: manovra terapeutica che consente la continuazione fisiologica dello sviluppo radicolare e la chiusura apicale di un dente non completamente formato.
Lo scopo del trattamento è duplice:
- Causa la formazione di nuova dentina a livello coronale che protegge la polpa.
- Lasciare che i tessuti pulpari rimanenti inducano la formazione della radice.
- Stile diretto:
Indicazioni:
– Esposizione limitata della polpa, inferiore a 1 mm,
– Polpa sana,
– Trauma di durata inferiore alle 24 ore,
– Decadimento coronarico limitato.
Protocollo operativo:
Controllo della vitalità della polpa;
– Radiografia preoperatoria;
– Anestesia;
– Installazione della diga;
– Controllo dell’emostasi (non usare topici emostatici);
– Disinfezione delle cavità;
– Risciacquo e asciugatura;
– Applicazione del prodotto styling (idrossido di calcio, MTA, biodentina, ecc.);
– Restauro finale.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
- Pulpotomia parziale:
Si tratta di un intervento che consiste nell’asportazione di una piccola parte di polpa camerale, alta circa 2 mm.
Viene realizzata una cavità adatta per il prodotto di copertura e il sigillante e il tessuto pulpare privo di infiammazioni viene coperto.
Indicato nei casi di:
- Esposizione minima della polpa,
- Tra il momento del trauma e quello della visita non devono trascorrere più di 48 ore.
Protocollo operativo:
– Anestesia locale;
– Preparazione del campo operatorio;
– La ferita pulpare e la dentina vengono disinfettate con clorexidina allo 0,5%;
– Amputazione della polpa fino ad un’altezza di 2 mm con fresa diamantata sterile;
– Controllo delle emorragie;
– Lavaggio della ferita con siero fisiologico sterile (per eliminare il coagulo);
– Asciugatura mediante punte di carta sterili grandi montate capovolte;
– Incappucciamento del tessuto pulpare senza compressione;
– Realizzazione di una ricostruzione waterproof nella stessa seduta.
6 mesi dopo
- Pulpotomia cervicale:
Consiste nell’amputazione di tutto il tessuto della camera pulpare, in modo da poter ricoprire una polpa sana.
Indicazioni:
- L’esposizione significativa è durata più di 3 giorni.
- Il tessuto pulpare nel sito di esposizione è necrotico e la rete vascolare è interrotta.
Protocollo operativo:
– Anestesia;
– Preparazione del campo operatorio;
– Pulizia del dente;
– Preparazione della cavità di accesso;
– Amputazione della polpa camerale;
– Controllo dell’emostasi;
– Risciacquare con siero fisiologico sterile;
– Introduzione del materiale con strumento sterile (porta amalgama);
– Spingere, senza comprimere, il prodotto modellante a contatto con il tessuto pulpare utilizzando una punta di carta;
– Ripetere fino al riempimento della cavità di accesso;
– Ricostruzione coronarica.
Controlli postoperatori: vengono eseguiti controlli radiografici fino alla chiusura della radice.
Nota: dopo l’apexogenesi:
- Formazione di un ponte dentinale.
- Formazione delle radici e chiusura apicale.
5.3.2. Terapie di apecificazione
Indurre la chiusura apicale senza allungamento della radice mediante la formazione di una barriera calcificata.
La tecnica dell’apexificazione mira a indurre la riparazione biologica, sono possibili due tecniche:
– Chiusura dell’apice radicolare mediante formazione di tessuto calcificato ricoperto da un deposito di cemento: è la tecnica omnibus.
– Posizionamento di un apice radicolare anatomico, costituito da dentina ricoperta di cemento, grazie alla ripresa della normale attività dei resti di tessuto pulpare vivo: è la tecnica dolce.
Indicato se:
– dente con test di sensibilità pulpare negativo,
– Il test della percussione può essere doloroso,
– Gonfiore o fistola nella parte inferiore del vestibolo.
ha. Apexificazione con idrossido di calcio
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Follow-up: le sessioni verranno ripetute alle settimane 03, 06, 09; 03,06,09 mesi.
Rinnovo dell’idrossido di calcio solo se il controllo radiografico ne evidenzia l’assenza nel canale.
Non appena la barriera apicale appare sulla radiografia: svuotare e disinfettare il canale, quindi sigillarlo definitivamente.
In genere occorrono dai 6 ai 12 mesi, a volte di più, per ottenere una barriera apicale.
Tuttavia, questa tecnica può portare a fratture delle radici indebolite non appena si superano i 2 o 3 mesi di trattamento con Ca(OH)2.
B. Apexificazione all’MTA
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Follow-up: il paziente viene rivisto una settimana dopo, durante un terzo appuntamento. Per verificare l’indurimento del materiale si posizionano l’imbottitura provvisoria e il cotone. Dopo il completo indurimento, il tappo MTA forma una barriera solida attorno alla quale può essere condensata la guttaperca. Considerata la larghezza del canale, si consiglia una tecnica di condensazione verticale a caldo. La cavità di accesso viene sigillata con resina composita.
C. Apecificazione con biodentina
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Follow-up: il paziente viene rivisto dopo una settimana durante un terzo appuntamento durante il quale sarà necessario verificare la completa presa del materiale e l’esecuzione della cura canalare definitiva.
5.3.3. Rivascolarizzazione
La rivitalizzazione (rivascolarizzazione o rigenerazione endodontica ) è una procedura biologica volta a sostituire le strutture dentarie danneggiate (le cellule del complesso polpa-dentina).
Principio:
Dopo aver ottenuto l’accesso al sistema canalare e la sua disinfezione, la realizzazione di un sanguinamento intracanalare indotto fornirà in particolare fattori di crescita e cellule staminali.
Questi elementi biologici inducono la rigenerazione del tessuto all’interno del canale precedentemente infetto, vuoto di qualsiasi contenuto.
Idealmente, questa rivitalizzazione consentirebbe il rilancio della radicologenesi e dell’apexogenesi.
Meccanismi di rivascolarizzazione:
Il processo di rivascolarizzazione si basa sulle cellule staminali presenti nel periapex o nella radice .
Queste famose cellule staminali, chiamate SCAP (Cellule Staminali della Papilla Apicale) avrebbero la particolarità di rimanere vive anche in presenza di un’infezione endodontica, ed è stato proposto un loro possibile ruolo nel processo di rigenerazione.
Protocollo operativo:
Prima sessione:
- Anestesia, isolamento e disinfezione del campo operatorio;
- Cavità di accesso endodontico;
- Irrigazione con ipoclorito di sodio (1,5-3%);
- Irrigazione con siero fisiologico;
- Essiccazione;
- Irrigazione con EDTA (17%);
- Asciugatura e posizionamento intracanalare di CaOH2 ;
- Otturazione coronale temporanea.
Seconda sessione:
Da 2 a 4 settimane dopo
- Anestesia senza vasocostrittore, isolamento e disinfezione del campo operatorio,
- Rimozione dell’otturazione coronale temporanea e della medicazione intracanalare (CaOH2),
- Irrigazione con EDTA (17%)
- Irrigazione con siero fisiologico,
- Asciugatura,
- Otturazione del canale mediante sanguinamento intracanalare indotto, fino a 2 mm sotto la giunzione smalto-cemento,
- Installazione di un cemento idraulico silicato,
- Otturazione coronarica.
Approccio terapeutico in base all’età del bambino e al dente causale
Il forame apicale è la formazione del coagulo di sangue
trafitto da 2 mm con
un file.
Implementazione del Controllo MTA a 12 mesi
Conclusione
Le terapie per i denti permanenti immaturi mirano a preservare il più possibile la vitalità della polpa , per consentirle di mantenere la sua fisiologia, garantendone così la longevità.
Se ciò non fosse più possibile, i nostri trattamenti saranno volti a proteggere il dente da possibili complicazioni che potrebbero insorgere dopo la distruzione della polpa.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.