ENDOCARDITE INFETTIVA

ENDOCARDITE INFETTIVA

DEFINIZIONE

Si tratta di un’infezione di una o più valvole cardiache di origine batterica. I germi più spesso coinvolti sono lo Streptococco; Stafilococco; Bacilli Gram-negativi e Pneumococco.

ENDOCARDITE INFETTIVA

EPIDEMIOLOGIA

L’endocardite colpisce sempre più persone anziane. Dopo la scomparsa del reumatismo articolare acuto e delle valvulopatie di origine reumatica, sono comparsi altri fattori predisponenti:

Tossicodipendenza IV
Protesi valvolare
Sclerosi valvolare degenerativa
Gesti invasivi
Dispositivi intracardiaci

III-FISIOPATOLOGIA

1. LESIONI: vengono descritte lesioni progressive di gravità crescente.

Lesioni proliferative da depositi sterili di fibrino-piastrine
Se batteriemia con adesione e moltiplicazione dei germi
Sviluppo della vegetazione infetta
Lesioni e ulcerazioni da distruzione valvolare

2-CONSEGUENZE:

A seconda dello stadio della malattia possiamo avere:

Comparsa o peggioramento della valvulopatia
Comparsa o aumento di un soffio
Insufficienza cardiaca
Comparsa di vegetazione che causa epidemie settiche secondarie

3-MALATTIE CARDIACHE AD ALTO RISCHIO:

Alcune malattie cardiache presentano un rischio di endocardite come:

Insufficienza e stenosi mitralica
Prolasso della valvola mitrale
Malattia cardiaca congenita
Protesi valvolari

4- AZIONI RISCHIOSE:

Le procedure invasive costituiscono una porta di accesso per i germi che portano all’endocardite; si riscontra nella metà dei casi. Si tratta principalmente di interventi chirurgici quali circolazione extracorporea, posizionamento di cateteri endovenosi, pacemaker, camere impiantabili, emodialisi e cure odontoiatriche.

CLINICA IV

Febbre :

Il suo grado e tipo sono variabili. Forse assume più facilmente un aspetto ondulatorio che un attento esame dovrebbe cercare di evidenziare, soprattutto perché tra i periodi febbrili possono esserci fasi di apiressia quasi totale. Ciò probabilmente spiega perché la diagnosi di questa condizione a volte veniva fatta con un ritardo sorprendentemente lungo. Ma a volte la febbre si riduce a una semplice febbre bassa; può addirittura essere oggettivata solo misurando la temperatura ogni tre ore. Infatti, molto spesso è il prolungamento, la tenacia di questa febbre a preoccupare il paziente e a spingerlo a consultare un medico.

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Gli altri segnali generali sono chiaramente sullo sfondo:

– un segno suggestivo: pallore il cui grado supera classicamente quello dell’anemia.

– segni fuorvianti: mialgie e artralgie che hanno portato, in certi casi, a parlare di vere e proprie “forme reumatiche” del morbo di Osler.

– sono state segnalate infine forme con calo ponderale importante che, soprattutto nei soggetti anziani, possono erroneamente portare ad una diagnosi di cancro latente.

Segnali del cuore

Si tratta molto spesso di soffi la cui organicità dovrà essere verificata in questi soggetti febbricitanti e anemici. Spesso sono il riflesso di una patologia della valvola aortica o mitrale, ma l’endocardite può essere associata ad altre patologie cardiache.

Nell’elettrocardiogramma, ricercare disturbi della conduzione atrioventricolare che, se attribuibili all’endocardite, suggeriscono un ascesso settale.

Ecocardiografia e Doppler che possono evidenziare vegetazioni sulle valvole ma permettono anche una valutazione precisa della valvulopatia e persino uno studio della funzione ventricolare.

Segni extracardiaci

Bisogna ricercare tre ordini di segni perché la loro presenza ha un notevole valore diagnostico:

– Splenomegalia: il suo carattere spesso moderato deve invogliare a ricercarla a lungo, facendo respirare bene il paziente; doloroso, potrebbe indicare un infarto splenico.

– Segni cutanei:

Noduli bluastri o rosati, sempre dolorosi, situati sulla polpa delle dita delle mani o dei piedi, che devono essere esaminati sistematicamente. In realtà, la loro natura fugace li rende principalmente un segno di interrogatorio.

La porpora petecchiale si sviluppa a chiazze, più spesso localizzate sulla congiuntiva, in particolare sulla palpebra inferiore, sulla mucosa orale (volta palatina), sulla cute della regione clavicolare, talvolta sugli arti inferiori. È necessario confrontare, a livello del fondo, l’eventuale esistenza di petecchie a navetta accanto a macchie di Roth biancastre.

Il falso patereccio

– Segni respiratori: tosse, dispnea

– Segni oftalmici: porpora congiuntivale

– Segni neurologici: emorragie cerebrali o cerebromeningee, ascesso cerebrale

-Segni reumatologici: artralgia degli arti, mialgia

– Danno renale: insufficienza renale dovuta a danno glomerulare

DIAGNOSTICA V

1. Colture del sangue

Si tratta dell’esame chiave, che si esegue una decina di volte in tre giorni, preferibilmente in occasione di un attacco di febbre o di brividi, in ambiente aerobico e anaerobico, se necessario con penicillinasi; Le emocolture devono essere conservate nell’incubatrice per almeno un mese, effettuando sottocolture periodiche, perché potrebbe trattarsi di un germe a crescita lenta.

Identificazione del germe: I germi più frequentemente riscontrati sono gli streptococchi:

Principalmente Streptococcus viridans (in particolare S. sanguis e S. mitis), ma anche streptococcus D (S. bovis ed enterococcus).

Altri germi: meningococco, pneumococco, salmonella, brucella e persino lieviti (endocardite da candida).

È necessario sottolineare la gravità dell’endocardite stafilococcica, data la frequente resistenza di questo germe agli antibiotici.

2.Biologia

Emocromo: rivela un’anemia isideremica moderata di tipo infiammatorio, una discreta iperleucocitosi con polinucleosi; a volte è stato osservato un certo grado di monocitosi. La conta piastrinica è solitamente normale.

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La velocità di sedimentazione aumenta costantemente ma deve essere interpretata tenendo conto dell’anemia. Il profilo proteico mostra generalmente ipoalbuminemia con iperalfa2globulinemia.

Valutazione immunitaria: include la possibile presenza nel siero del fattore reumatoide (positività delle reazioni al lattice e di Waaler-Rose) in circa la metà dei pazienti osservati dopo un periodo di progressione di almeno 6 settimane. Nella maggior parte dei casi scomparirebbe parallelamente alla cura mediante terapia antibiotica. È stata segnalata anche la presenza di immunocomplessi circolanti, le crioglobuline.

Altri segni biologici: danno renale, proteinuria, ma soprattutto ematuria microscopica (conteggio di Addis) sapendo che è incostante, tardiva, intermittente (ripetere gli esami).

3. Trovare la porta d’ingresso:

Come ogni setticemia, deve essere oggetto di indagini metodiche, soprattutto stomatologiche (esame clinico e radiologico con incidenza panoramica integrata da incidenze retrodentali), urologiche (prostata mediante esplorazione rettale digitale, esame citobatteriologico delle urine e, al minimo dubbio, ecografia e/o urografia endovenosa), ginecologiche, otorinolaringoiatriche, cutanee.

In caso di endocardite da streptococco D, l’ecografia renale e/o l’urografia endovenosa devono essere sistematiche, così come l’esame endoscopico del tratto digerente (in particolare la colonscopia se è presente Streptococcus bovis) senza dimenticare l’ecografia delle vie biliari.

In alcuni contesti il punto di ingresso è ovvio: manovre traumatiche, cateterizzazione venosa prolungata; in quest’ultimo caso il catetere deve essere inviato al laboratorio di batteriologia per “inocularlo”.

VI-EVOLUZIONE E COMPLICAZIONI

L’esito è spesso favorevole quando la diagnosi è precoce, consentendo una terapia antibiotica tempestiva su un germe sensibile. Il miglioramento è evidente come testimoniano la defervescenza e la trasformazione delle condizioni generali, la progressiva scomparsa dei segni clinici, la normalizzazione della sindrome biologica e le emocolture di controllo negative.

Complicazioni: il rischio è presente in ogni momento e in ogni caso.

L’insufficienza cardiaca nell’endocardite batterica subacuta è direttamente correlata a lesioni mutilanti: perforazioni valvolari, in particolare aortica e mitrale, rotture delle corde mitrali e, più raramente, perforazione del setto interventricolare o del seno di Valsalva. La progressione di questa insufficienza cardiaca può essere rapida nonostante il trattamento medico.
Complicanze renali: (glomerulonefrite, embolie) la comparsa improvvisa di lombalgia ed ematuria macroscopica suggerisce subito la diagnosi di infarto renale, ma dopo l’inizio della terapia antibiotica questa manifestazione è diventata molto più rara della glomerulopatia subacuta segmentaria e focale o diffusa che studi di microscopia elettronica e immunofluorescenza hanno dimostrato essere legata a depositi, lungo la membrana basale, e secondo una distribuzione di tipo granulare, di immunoglobuline e complemento. Questa glomerulopatia può avere una trasposizione clinica oppure essere totalmente latente. È possibile anche una nefropatia interstiziale. Tuttavia, è opportuno sottolineare che l’evoluzione delle manifestazioni renali durante l’endocardite batterica subacuta trattata precocemente è molto raramente sfavorevole.
Altre complicazioni: embolie settiche cerebrali, renali, spleniche, polmonari; complicazioni neurologiche come embolie cerebrali o meningite, e complicazioni cardiache: aritmie e disturbi della conduzione.

ENDOCARDITE INFETTIVA

VII- TRATTAMENTO

Trattamento medico curativo

La scelta, la dose, il tipo di combinazione di antibiotici e la durata del trattamento saranno determinati in base all’identificazione del germe, all’antibiogramma e allo studio del potere battericida (MIC) degli antibiotici da soli e in combinazione.

Per quanto riguarda lo streptococco viridans (mitis, sanguis e altri streptococchi “non raggruppabili”), la penicillina G, 20 milioni di unità al giorno per 4 settimane, combinate per i primi 15 giorni con un aminoglicoside. La penicillina G può essere sostituita dall’amoxicillina, 200 mg/kg/die, che ha il vantaggio di poter essere somministrata per via orale. In caso di allergia ai beta-lattamici: Vancomicina, 10 mg/kg ogni 8 ore

Enterococcus: Penicillina G, 30 milioni combinata con gentamicina, per 45 giorni.

Staphylococcus: Staphylococcus sensibile alla meticillina: Oxacillina, 150 mg/kg per 45 giorni associata a un aminoside per 15 giorni.

Stafilococco resistente alla meticillina: Vancomicina, 10 mg/kg ogni 8 ore, per 45 giorni.

Trattamento del punto di ingresso È essenziale in tutti i casi, accompagnato da antibiotici .

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Trattamento chirurgico

Un intervento chirurgico d’urgenza può essere indicato nei casi di edema polmonare acuto, ad esempio legato alla rottura delle corde mitrali o alla distruzione dei sigmoidi aortici. Talvolta può trattarsi di una sindrome da ostruzione valvolare dovuta a una vegetazione di grandi dimensioni.