Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Introduzione : L’endodonzia nella pratica quotidiana è una disciplina soggetta a numerose “insidie”.
L’atto endodontico non è mai semplice, il canale dritto è raro e anche se… la difficoltà può esserci! Dalla diagnosi all’otturazione, l’errore è possibile.
Per questo motivo prenderemo in considerazione tutti gli incidenti che potrebbero verificarsi durante l’operazione, li analizzeremo per evitarli e, soprattutto, gestirli nel caso in cui il professionista si trovi ad affrontare tali complicazioni.
Terminologia
Incidente: evento fortuito e sfortunato. Incidente, evento imprevisto che interrompe temporaneamente il normale corso di un’azione o di un’operazione,
Evento improvviso che può causare danni più o meno gravi
Incidenti: un evento di natura secondaria, generalmente sfortunato ma non eccessivamente importante, che si verifica durante un’azione e può interromperne il normale corso.
Tempi di esecuzione di una terapia canalare: la procedura endodontica è oggi considerata una procedura chirurgica a sé stante. La nozione di atto chirurgico giustifica un indiscutibile rigore operatorio, sia dal punto di vista tecnico che biologico.
Dalla diagnosi all’otturazione si susseguono fasi strettamente concatenate e un errore operatorio in una qualsiasi fase del trattamento compromette, a volte in modo irreversibile, il risultato terapeutico.
Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Per eseguire con successo la cura canalare è necessario “validare” ogni fase dell’operazione
Radiografia preoperatoria
Anestesia
Il campo operatorio
Curettage della dentina
Cavità di accesso endodontico
Cateterizzazione del canale
Asportazione del parenchima pulpare
Asciugatura ed emostasi
Radiografia intraoperatoria
Sagomatura del canale radicolare sotto abbondante irrigazione
Otturazione del canale radicolare
Radiografia postoperatoria
Incidente verificatosi durante l’esecuzione di una radiografia
Il riflesso faringeo
La manifestazione della nausea in ambito odontostomatologico costituisce un problema frequentemente riscontrato dal professionista.
Atteggiamento pratico nei confronti del riflesso faringeo
Verranno descritte diverse tecniche per ridurre il riflesso faringeo.
Vale a dire; distrazione dell’attenzione del paziente; Continueremo con le tecniche di rilassamento, tra cui l’ipnosi e la sofrologia, e poi con i trattamenti di rilassamento farmacologici.
Incidenti che si verificano durante l’intorpidimento dei denti
In odontoiatria si fa ampio uso dell’anestesia locale o locoregionale. Sebbene gli incidenti siano rari, il loro verificarsi improvviso può talvolta mettere a repentaglio la vita.
Frattura dell’ago Si tratta di una rara complicazione che si verifica quando il paziente compie un movimento improvviso o a causa di un errore tecnico.
Cosa fare
In caso di iniezione retrotuberosa: se l’ago è visibile o facilmente accessibile dopo il controllo radiografico, deve essere rimosso utilizzando una pinza dissettrice, evitando una palpazione non necessaria. Se viene fatta un’incisione, l’operazione non verrà proseguita.
Se il bisturi non incontra immediatamente l’ago, una pulizia significativa può causare un reflusso, con conseguente migrazione dell’ago.
Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Se l’ago viene inserito in profondità nei tessuti molli. È necessario:
Prevenire il paziente
Monitorare gli sviluppi immediati
Eseguire una localizzazione radiografica precisa
Inviatelo a un servizio specializzato e al chirurgo verrà consegnato il materiale utilizzato, nonché un ago identico a quello che si è fratturato, per consentirgli di effettuare una stima macroscopica dell’oggetto da trovare.
Rottura della cartuccia anestetica
Un incidente piuttosto raro che si verifica in modo inaspettato, in cui possiamo sostanzialmente parlare di un errore tecnico e, più eccezionalmente, di un difetto materiale.
L’esplosione della cartuccia accompagnata dalla proiezione di frammenti nella cavità orale, comporta un rischio immediato di ferite da taglio, nonché un pericolo di ingestione o inalazione; queste complicazioni sono molto frequenti nei soggetti agitati e poco collaboranti.
Cosa fare
Una volta passato l’effetto sorpresa e rassicurato il paziente, che sarà stato invitato a tenere la bocca aperta, i pezzi verranno raccolti direttamente con la pinzetta. Il medico verificherà, ricostituendo la cartuccia, che siano presenti tutti i pezzi di vetro, il che tranquillizzerà il paziente e consentirà di proseguire l’intervento.
Iniezione dolorosa
L’iniezione è dolorosa quando il liquido è freddo o quando viene eseguita rapidamente.
Si avverte inoltre un dolore particolare e una resistenza all’anestesia quando i tessuti sono infiammati o quando incontrano terminazioni nervose in punti specifici.
Si tratta di un dolore lancinante accompagnato da un sussulto da parte del paziente.
Come prevenirlo. Non iniettare mai soluzioni anestetiche fredde; utilizzare preferibilmente un sistema per riscaldare le cartucce di anestetico.
Non appena avviene la penetrazione della mucosa, vengono iniettate lentamente, in pochi secondi, alcune gocce di anestetico, l’inserimento dell’ago può essere continuato in modo indolore fino al contatto con il periostio.
Incidenti emorragici
Possono verificarsi due scenari: in un soggetto con una valutazione dell’emostasi normale, se si forma un ematoma nel sito di iniezione, il suo riassorbimento è rapido.
D’altro canto, quando l’equilibrio ematologico è alterato, si dovrebbe evitare l’anestesia regionale o locale nei tessuti molli (pavimento della bocca). Possono verificarsi ematomi significativi, che causano compressione (in particolare delle vie respiratorie) o infezione.
Incidenti legati allo stress.
Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Disagio vagale. Si tratta della manifestazione patologica più frequentemente indotta durante l’anestesia locale. Di natura benigna, il disagio vagale è dovuto il più delle volte all’aggressività rappresentata dal dolore durante l’iniezione e dalla “paura dell’ago”. Legata ad un deficit delle reazioni neurovegetative, si riscontra spesso in soggetti vagotonici predisposti.
È caratterizzata da bradicardia associata a bassa pressione sanguigna e da un indebolimento della coscienza dovuto alla ridotta perfusione del cervello, privato dei suoi substrati energetici fondamentali. Il soggetto è pallido, suda profusamente e talvolta lamenta nausea e tinnito. Oltre questo grado di disagio, si può avere la sincope vagale, ovvero una breve perdita di coscienza, spontaneamente reversibile, che dura da pochi secondi a qualche minuto.
Il trattamento sintomatico consiste nel porre il paziente in posizione supina con le gambe sollevate.
Se il disturbo persiste (polso lento e pressione sanguigna bassa), negli adulti è opportuno somministrare un’iniezione endovenosa di 1 mg di atropina. Se la situazione peggiora, è necessario chiamare un team medico d’urgenza e trattare eventuali problemi respiratori e cardiocircolatori prima del loro arrivo.
Disagio ipoglicemico
Qualsiasi aggressione può alterare l’equilibrio della glicemia e quella indotta dall’anestesia locale può favorire il verificarsi di un incidente ipoglicemico, soprattutto in un diabetico (sensazione di malessere, disturbi neurologici di tipo convulsivo, perdita di coscienza, ecc.)
Incidenti allergici
ha. Incidenti minori
Sono rappresentati da una sensazione di malessere con vampate di calore, un’eruzione cutanea localizzata sul collo, sul viso, sulla parte superiore del torace e tachicardia associata a leggera ipotensione. In questa fase, qualsiasi disturbo respiratorio (tosse secca o asmatica) deve mettere in allerta il medico. Il paziente viene quindi posto in posizione supina e deve essere istituito il monitoraggio clinico.
B. Incidenti gravi
L’orticaria gigante, l’edema di Quincke, il crescente disagio respiratorio (dispnea laringea) e, a fortiori, i segni di ostruzione respiratoria (cianosi, broncospasmo) richiedono assistenza medica immediata.
Incidenti che si verificano durante la creazione della cavità di accesso endodontico
La cavità di accesso è un passaggio decisivo per il completamento con successo del trattamento canalare. L’accesso deve essere ponderato e dinamico; La negoziazione del canale è possibile solo se l’interferenza coronale durante la strumentazione del canale è minima o nulla.
La regola della cavità di accesso a 4 pareti è ancora attuale perché semplifica l’intervento.
Perforazioni;
Che sia vestibolare, linguale, mesiale o distale, questo incidente è causato da una cattiva preparazione della cavità di accesso dovuta a un errore di valutazione dell’asse del dente, originato da una scarsa conoscenza della morfologia dei denti o delle loro inclinazioni.
La perforazione laterale deve essere esposta chirurgicamente e sigillata come una cavità di classe V, di solito sono ben riparate e hanno poca influenza sulla diagnosi finché l’igiene può essere mantenuta a livello cervicale
Perforazioni interne del pavimento pulpare
Sintomatologia
Al momento in cui viene eseguita la perforazione, il paziente percepisce
sensibilità dei legamenti non così intensa
e che sembra una puntura fatta sulla gengiva con la punta
di un ago.
Questa perforazione è seguita da un’emorragia profusa.
Questo segno da solo è spesso sufficiente per fare la diagnosi,
Tuttavia, lo confermeremo eseguendo una radiografia.
con un file in posizione
Si raccomanda di preparare e otturare i canali prima di otturare la perforazione, il che aiuta a disinfettare la perforazione grazie all’ipoclorito che inonda la cavità di accesso durante la sagomatura del canale.
I canali sono modellati da un’abbondante irrigazione
ipoclorito di sodio, quindi sigillato con guttaperca,
facendo attenzione ad evitare che il cemento sigillante si sposti
nella perforazione.
Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Incidenti durante la cateterizzazione
Arresto cervicale
L’arresto nella regione cervicale del canale avviene a seguito dell’interferenza dello strumento con la superficie parietale situata o a livello della cavità di accesso endodontico o all’imbocco del canale.
I fattori eziologici sono l’accesso insufficiente e la visibilità diretta all’ingresso e al terzo cervicale del canale.
Il blocco cervicale può dare origine a:
perdita della lunghezza di lavoro,
difficoltà nella rinegoziazione del percorso del canale.
È possibile trovare il percorso del canale,
oltre lo stop, se il segmento coronale è
correttamente raddrizzato e, quindi, se qualche effetto
la guaina viene completamente rimossa.
Canale falso
Un falso canale è un percorso artificiale che collega la camera pulpare o il canale al legamento parodontale.
Eziologie
– Presenza di un ostacolo da superare.
Uso improprio degli strumenti.
Il paziente avverte una sensibilità legamentosa, ma non così intensa, simile alla puntura di un ago. Questa perforazione è seguita da un’emorragia profusa, confermata da una radiografia con uno strumento in posizione.
La creazione di un falso canale comporta l’obbligo di curarlo e sigillarlo, ma il risultato rimane casuale. In linea di principio, i metodi sono gli stessi della terapia canalare.
Incidenti che si verificano durante la preparazione del canale
Tappi di dentina
Si tratta di un incidente che potrebbe diventare grave se provocasse la perdita definitiva del canale. La sedimentazione dei prodotti organici durante la lavorazione è dovuta a inesperienza, precipitazioni eccessive o al passaggio di uno strumento troppo grande dopo uno strumento fine.
Secondo Laurichesse, la prevenzione della formazione di tappi dentinali segue cinque regole:
a/ Irrigazione abbondante e rinnovata
b/ Utilizzo degli strumenti in ordine crescente senza mai saltare un numero
c/ Riepilogo per l’ultimo strumento che raggiunge liberamente il limite apicale dopo l’utilizzo di ogni numero di file
d/ Assenza di movimenti rotazionali degli strumenti nel canale, la cui azione è limitata ad un ottavo di giro
e/ Uso flessibile degli strumenti, senza mai forzare.
La rimozione del tappo di dentina avviene come segue:
Canali dritti
Sciacquare accuratamente il canale con ipoclorito e attendere 2 o 3 minuti.
Inserire uno strumento molto sottile (08), ma rigido (MMC) e precurvato, fino al contatto e farlo agire come nel caso dei canali difficili: contatto, 1/8 di giro spingendo, ritiro di 1/8 di giro inverso e ritorno al contatto. L’estremità piegata dello strumento verrà presentata in diverse direzioni fino a ottenere una sensazione di “impegno” della punta.
Canali curvi e piegati
Le lime devono avere una curvatura o una piegatura assolutamente identica a quella del canale.
Questi file devono essere presentati nel canale con la loro curvatura imperativamente sullo stesso piano del piano della curvatura del canale.
Non appena si avverte l’inizio della progressione, è opportuno effettuare immediatamente una radiografia, seguita da ulteriori immagini di controllo man mano che la progressione prosegue.
Spalle o proiezioni
Spalle del terzo apicale
La loro origine può essere simile a quella del terzo medio e in questo caso le soluzioni saranno identiche. Tuttavia, il più delle volte queste spalle vengono create mediante l’uso di lime rotanti di calibro troppo grande e non prepiegate in canali curvi. La prevenzione è assicurata dal rispetto dei principi fondamentali, ovvero:
Utilizzo degli strumenti in ordine crescente, senza mai saltare numeri
Irrigazione abbondante tra ogni passaggio strumentale
Riassunto attento
Pre-cucitura di tutti gli strumenti
Limitare i movimenti rotatori a 1/8 di giro
limitazione al numero di 25 strumenti di preparazione apicale in caso di forte flessione
accentuazione delle scanalature di innesto per eliminare tutte le interferenze occlusali.
L’attenuazione della spalla si ottiene utilizzando MME da 0,8 a 15/100, eseguito con movimenti avanti e indietro, sotto abbondante irrigazione.
Perforazioni delle radici
I mezzi di prevenzione e recupero del canale sono sempre identici, salvo il fatto che è eccezionale trovare un canale dopo una perforazione.
La guarigione di una lesione parodontale causata da perforazione è possibile se sono soddisfatti i seguenti quattro criteri:
Comparsa recente e accidentale della perforazione
Assenza di comunicazione della perforazione con l’ambiente orale, cioè assenza totale di inoculazione settica del desmodonte
Piccolezza della perforazione che fa sì che presenti analogie con i canali accessori
La posizione delle lesioni è importante; Per Seltzer, una perforazione situata “al centro” o a livello del terzo coronale della radice presenta una prognosi “buona”.
Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Superamenti strumentali
Le cause dell’overshoot strumentale (puntura da parte di uno strumento) possono essere molteplici:
– Errore o errata determinazione della lunghezza di lavoro.
– Introduzione strumentale forzata.
– Movimento inosservato degli arresti.
– Presenza di condizioni anatomiche favorevoli al sorpasso.
Azione da intraprendere
: fermare l’emorragia con una soluzione emostatica.
– Metti un antidolorifico.
– Ripristinare LT.
– Prescrivere antinfiammatori e antidolorifici.
In preparazione
Ciò provoca l’indebolimento o lo strappo (spogliamento) di una parete, della radice.
Ciò è dovuto all’uso improprio delle frese Gates e alla scarsa conoscenza dell’anatomia delle radici.
Le frese Gates devono essere utilizzate solo per migliorare l’asse di inserimento degli strumenti.
Fratture strumentali
Affaticamento dovuto a ripetuti cicli di sterilizzazione.
Esercitare una forza eccessiva sullo strumento .
Cavità di accesso inadeguata.
Tecnica scadente del praticante.
Preparazione senza irrigazione.
Stanchezza e mancanza di collaborazione da parte del paziente.
Morfologia complicata del canale
Fratture strumentali
Spilli e file:
* Trattamento preventivo: si tratta degli strumenti più delicati che hanno maggiori probabilità di rompersi. Questo problema può essere evitato entrando delicatamente nei canali con abbondante irrigazione, non forzando mai uno strumento se incontra un ostacolo e non ruotando mai uno strumento nel canale per più di un ottavo di giro.
* Trattamento curativo: la frattura è generalmente della punta, l’ultrasuono supererà questo problema
Confettura di pasta Lentulo: La frattura del Lentulo è dovuta principalmente ad errori tecnici facilmente evitabili:
– Lentulo non precedentemente testato
– Non utilizzare mai un lentulo rotante
– Non forzarlo mai oltre una curva.
Il trattamento curativo consiste solitamente nell’introdurre un altro lentulo più sottile lungo il batuffolo di pasta fratturato, avvolgendo le spire dell’uno attorno a quelle dell’altro e rimuovendo con cura il tutto. Se lo strumento è bloccato oltre una curva, provare a liberarlo con gli ultrasuoni.
Emorragie
Le cause dell’emorragia intraoperatoria possono essere limitate a 3:
Strappo del tessuto pulpare
Attraversamento ripetuto dei limiti apicali da parte degli strumenti
Perforazioni e false vie
Prevenire questi incidenti è semplice, per Laurichesse devono essere rispettati 4 criteri:
Determinazione precoce dei limiti apicali precisi grazie alle misurazioni elettroniche confermate dalla radiografia
Rispetto della lunghezza di lavoro determinata da tutti gli strumenti
Irrigazione con ipoclorito di sodio.
Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Incidenti che si verificano durante l’irrigazione del canale
L’irrigazione continua e controllata durante tutta la sagomatura del canale è essenziale per la disinfezione del sistema endocanalare, ma anche per la prevenzione di incidenti durante il percorso.
Il mancato rispetto delle regole per l’uso degli irriganti può portare a complicazioni, in particolare l’iniezione dolorosa di ipoclorito di sodio nei tessuti periapicali; ciò comporta:
Dolore improvviso e intenso con sensazione di bruciore
Gonfiore graduale ed edema grave
Forte emorragia dal canale
Formazione immediata di un ematoma e di lividi sulla pelle
Cosa fare in caso di iniezione accidentale
Alleviare immediatamente il dolore somministrando un anestetico locale sulla zona interessata.
Rassicurare il paziente e informarlo della causa e della gravità delle complicazioni
Per ridurre l’edema, applicare impacchi freddi a intervalli di 15 minuti per le prime 24 ore, seguiti dall’applicazione di impacchi caldi.
Prescrivere analgesici per alleviare il dolore, antibiotici profilattici per le superinfezioni e farmaci antinfiammatori per controllare la reazione infiammatoria.
Fissare appuntamenti di controllo a intervalli regolari per monitorare il recupero del paziente e completare il trattamento endodontico una volta risolti i sintomi acuti.
Ingoiare e inalare uno strumento
Qualunque professionista può trovarsi ad affrontare questo tipo di incidenti nonostante le precauzioni adottate durante l’intervento. Un movimento brusco, una reazione inaspettata del paziente, un momento di affaticamento o un calo di attenzione in seguito a una serie di interventi difficili potrebbero essere la causa di questo tipo di incidenti. Anche la posizione sdraiata del paziente, l’umidità della saliva e l’uso di turbine ad alta velocità aumentano i rischi.
ha. Se ingerito
Il medico deve innanzitutto assicurarsi che il paziente sia ventilato, quindi controllare la cavità orale del paziente, spiegargli con calma la situazione e informarlo dei possibili rischi e sintomi.
Il paziente dovrà quindi essere indirizzato a uno specialista che eseguirà una radiografia per individuare il corpo estraneo. Si raccomanda il monitoraggio delle feci e l’immediata somministrazione di una dieta ricca di fibre (asparagi, porri, eventualmente cotone, ecc.).
B. In caso di inalazione
Tutto dipende dalla situazione clinica: il medico può trovarsi di fronte a 3 situazioni
Se non vi è alcuna difficoltà respiratoria: il paziente verrà portato in una struttura specializzata per individuare il corpo estraneo e consentirne l’estrazione. Il professionista deve fare attenzione a non peggiorare la situazione e agire rapidamente. Deve anche informare il paziente dei sintomi e rassicurarlo.
In caso di ostruzione respiratoria incompleta: il medico provvederà al rapido trasferimento del paziente in una struttura specializzata (ospedale o clinica) per eseguire un’endoscopia.
In caso di ostruzione respiratoria completa: il medico si trova in una situazione critica la cui prognosi vitale richiede misure di urgenza fino all’arrivo del SAMU.
Incidenti che si verificano durante l’otturazione canalare
Gli incidenti durante l’otturazione sono spesso dovuti ad una scarsa padronanza della tecnica , a patto, ovviamente, che la modellatura sia soddisfacente; È allora opportuno che il praticante si interroghi. La tecnologia non può venire in aiuto del know-how. La chirurgia apicale o endodontica è talvolta l’unica soluzione all’incidente, anche il suo controllo è una necessità
Traboccamento del materiale otturatorio oltre il forame apicale
La sporgenza della pasta ZOE e del cono di gutta costituisce un corpo estraneo e una spina irritante permanente per il tessuto connettivo apicale. Si instaura un granuloma apicale con la sua processione infiammatoria. Se la pasta in eccesso non viene eliminata attraverso la fistola, verrà eseguito un intervento chirurgico endodontico, che prevede il curettage apicale con o senza apicectomia.
Incidenti e infortuni durante i trattamenti endodontici
Incidenti durante il trattamento endodontico nei bambini
1. Particolarità del dente provvisorio
Anche se la loro durata di vita è limitata, sono essenziali per lo sviluppo del bambino; sia per favorire l’inserimento dei denti permanenti sia per l’acquisizione delle funzioni orali, ovvero masticare, parlare e deglutire.
Il dente temporaneo ha una durata determinata nel tempo, la sua evoluzione è soggetta a fenomeni di riassorbimento e il suo scopo è quello di essere sostituito da un dente permanente.
2. Incidenti durante il trattamento endodontico
Tutti gli incidenti che si verificano durante il trattamento endodontico del dente permanente, possono verificarsi anche durante il trattamento endodontico del dente provvisorio e sono sempre dovuti al mancato rispetto delle regole tecniche.
Un punto importante riguarda l’ansia o addirittura la fobia del dentista, che può aumentare la non collaborazione del bambino e quindi aumentare incidenti e infortuni.
Tuttavia, è opportuno notare che qualsiasi traboccamento del materiale di otturazione del canale radicolare avrà conseguenze dannose sul germe del dente permanente che si trova sotto. Per questo motivo, il limite apicale deve essere impostato a 2 mm dal livello di riassorbimento e devono essere favoriti materiali riassorbibili come l’idrossido di calcio o l’MTA.
Conclusione : il trattamento endodontico non è mai facile. Richiede che il professionista sia “concentrato”, che il paziente sia sicuro di sé e che la tecnica sia affidabile per garantire al corpo la massima possibilità di guarigione.
La pratica endodontica è un mix di successi e fallimenti. Per essere arricchente, deve comportare un’analisi dei fattori che hanno portato al risultato.
Il miglioramento continuo della nostra tecnologia basata su principi biologici fondamentali dovrebbe consentire di limitare insuccessi e complicazioni e di superare i limiti dell’endodonzia. In caso di complicazioni, il medico deve essere in grado di gestire e risolvere queste situazioni nel miglior modo possibile.