Interrelazione parodontologia-protesi
Introduzione: L’ambiente del dente, il parodonto, è interessato dalla maggior parte delle procedure eseguite in odontoiatria operativa e protesica. Spesso si incontra un approccio puramente meccanicistico, che trascura l’aspetto biologico: è necessario rispettare un certo numero di imperativi, con il rischio di indurre la malattia parodontale su un terreno inizialmente sano. Il trattamento protesico può essere iniziato solo se si è pienamente consapevoli della prognosi individuale di ogni dente dopo il trattamento parodontale.
Restauri dentali e salute parodontale sono strettamente correlati: la salute parodontale è necessaria per il corretto funzionamento di tutti i restauri e la stimolazione funzionale fornita dai restauri dentali è essenziale per la preservazione del parodonto. Il termine “restaurativo” nel termine odontoiatria restaurativa si riferisce principalmente al ripristino dell’occlusione, non solo dei denti da restaurare e dei loro antagonisti, ma anche del resto della dentatura. Ecco perché le otturazioni dentali sono parte integrante del trattamento della malattia parodontale, al pari della rimozione del tartaro, del curettage e degli interventi chirurgici.
1-Definizione di protesi: il dizionario Robert definisce la parola “protesi” come segue: sostituzione di un organo dell’arto (in tutto o in parte) con dispositivi artificiali.
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Una protesi dentaria non è altro che un “dispositivo artificiale” da integrare in un organismo. L’elemento artificiale deve quindi assolvere alla propria funzione e rispettare il più possibile l’organismo che lo accoglie.
2-Obiettivi del restauro protesico : la protesi dentaria ha due scopi principali: ripristinare la funzione masticatoria e garantire l’estetica.
Oltre a questi obiettivi funzionali ed estetici comuni a tutte le protesi fisse, la protesi supportata da denti su parodonto ridotto deve rispettare specificamente l’ambiente parodontale, compensare esteticamente la perdita di tessuto, distribuire armonicamente il carico occlusale sui denti di supporto e talvolta contenerli.
-Rispetto dell’ambiente tissutale : la parodontite porta alla perdita di attacco e ad una significativa alterazione delle strutture anatomiche peridentali. L’obiettivo del trattamento parodontale è quello di arrestare la perdita di attacco e possibilmente di ottimizzare il guadagno di attacco, mentre il monitoraggio parodontale mira a prevenire le ricadute e quindi a mantenere il livello di attacco al livello post-trattamento nel lungo termine. Data l’importanza di un buon controllo individuale della placca durante il follow-up parodontale, uno dei primi obiettivi protesici sarà quello di consentire un accesso a 360° alla giunzione tra tessuti molli e tessuti duri attorno a ciascun dente.
-Contenzione : la rigidità conferita dall’armatura protesica permette di distribuire le sollecitazioni esercitate sulla protesi su tutte le radici residue e di partecipare alla riduzione dei micromovimenti delle radici dentarie fino al parodonto più ridotto. Questa dissipazione dei vincoli ha l’effetto, sui denti più mobili, di migliorare il comfort del paziente, riducendo/eliminando la mobilità percepita come eccessiva.
– Estetica : spazi interdentali molto aperti associati a antiestetici triangoli neri, denti lunghi e migrazioni dentarie secondarie sono le complicanze estetiche più frequenti della parodontite trattata. Tali complicazioni sono direttamente correlate alla riduzione del livello di attacco associata alla malattia e alle recessioni parodontali che spesso accompagnano la guarigione del sistema di attacco. L’analisi estetica deve tenere conto di questi elementi diagnostici per consentire di prevedere la correzione protesica. L’indicazione estetica si basa principalmente sul benessere e sulle esigenze dei pazienti, perché di per sé non è terapeutica. Non dovrebbe quindi essere vincolato dai principali principi funzionali del mantenimento dei denti sull’arcata. Anche se, strategicamente, per motivi protesici vengono estratti denti preservabili parodontalmente, bisogna fare attenzione a preservarli il più possibile.
-prevenzione dell’inclinazione e dell’estrusione dentale.
3-Influenza dello stato parodontale sul trattamento protesico:
1-In presenza di parodontite moderata, nessuna causa parodontale richiede l’estrazione. Il trattamento classico seguito da una profilassi regolare consente di considerare con ottimismo la conservazione dei denti in assenza di altre patologie dentali.
2-In presenza di parodontite moderata o avanzata, non è necessaria alcuna estrazione, al di fuori degli stadi terminali. L’evoluzione del trattamento parodontale determina la possibile decisione di procedere con l’estrazione. La natura talvolta spettacolare del danno parodontale (perdita di pus, mobilità, ascesso, ritiro o recessione gengivale) non costituisce di per sé una ragione per decidere per l’estrazione.
– In caso di problema parodontale moderato o importante, il trattamento protesico definitivo verrà intrapreso solo diversi mesi dopo il trattamento parodontale, in presenza di un corretto controllo della placca e di una corretta guarigione delle diverse sedi acquisite: si potrà quindi stabilire una prognosi sicura per ogni dente pilastro.
-In caso di parodontite evidente e progressiva, in cui la protesi è già necessaria – zona già edentula, alveolisi terminale, prossimità radicolare, lesioni cariose estese, lesioni endodontiche irreparabili – la scelta tra protesi fissa e rimovibile sarà condizionata, tra l’altro, dalla scomparsa dei fenomeni infiammatori. Questa soppressione dipende dall’affioramento, dall’eventuale intervento chirurgico, dal controllo della placca e dalla profilassi professionale. Per questi ultimi due punti, la motivazione del paziente è assolutamente importante.
Se l’infiammazione persiste, c’è il rischio di una progressione. Il coinvolgimento finanziario del paziente nella costruzione della protesi fissa spesso indirizza il professionista verso la creazione di una protesi parziale rimovibile.
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Durante il periodo di osservazione, l’otturazione delle zone edentule verrà effettuata preferibilmente con una protesi rimovibile temporanea (resina). È impossibile predire il futuro e le dimensioni di alcuni denti potrebbero rivelarsi inutili se non si realizza una protesi fissa.
3-In presenza di parodontite generalizzata molto grave è ovviamente indicata l’estrazione totale. Se possibile, si eviteranno le estrazioni a richiesta con aggiunta successiva di denti alla protesi. Infatti, la natura progressiva della malattia parodontale rende le condizioni molto più sfavorevoli dopo le estrazioni ritardate.
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4-Preparazione parodontale preprotesica: questa fase dipende dalle condizioni oro-dentali iniziali del paziente ed è pertanto soggetta ad esame clinico preliminare.
- Esame clinico iniziale : è essenziale valutare:
-il livello di igiene orale del paziente
– la gravità di eventuali danni parodontali: l’esame del parodonto e delle radici consente di valutare ogni pilastro, di valutare la lunghezza e la forma delle radici, le trabecolature ossee, la lamina dura, la presenza o meno di tasche infraossee. Permette di distribuire i supporti dentali e mucosi senza rischi per i denti rimanenti, informazione che un modello in gesso non fornisce.
-l’integrità dell’endodonto e il valore delle cure endodontiche e protesiche effettuate in precedenza
-l’integrità funzionale dell’apparato masticatorio
I parametri da considerare durante questa osservazione saranno (LINDHE e NYMAN 1977):
-presenza di placca dentale e depositi tartarici
-infiammazione gengivale
-presenza di tasche parodontali
– presenza di alveolisi interradicolare
-mobilità dentale
-livello e configurazione della cresta ossea alveolare
Lo stato periapicale degli organi dentari presenti e l’eventuale presenza di otturazioni o elementi protesici iatrogeni.
A livello funzionale sarà necessario esaminare lo stato dell’apparato masticatorio ed i segni patologici di una possibile disfunzione:
-faccetta di usura dentale
-esame delle articolazioni temporo-mandibolari
-esame dei movimenti mandibolari e della funzione occlusale
-esame dei muscoli masticatori
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- Motivazione del paziente : è necessario innanzitutto evidenziare la presenza di depositi batterici utilizzando una soluzione rivelatrice ed effettuare la detartrasi. L’operatore sanitario deve insegnare le tecniche di igiene mediante spazzolatura e mezzi adiuvanti. L’obiettivo di questa fase di motivazione è quello di sopprimere l’infiammazione marginale per prevenire il sanguinamento gengivale durante la preparazione protesica e l’impronta e di eliminare la falsa tasca per ritrovare un limite gengivale marginale più fisiologico. A seconda della collaborazione del paziente, si procederà con un trattamento parodontale pre-protesico oppure si prenderà in considerazione un trattamento meno conservativo.
- Estrazione dei denti irrecuperabili
- Cura e trattamento dei denti cariati
- Indicazione per la contenzione temporanea : quando la mobilità dentale è troppo significativa (classe III di Muhleman), è necessaria l’immobilizzazione degli organi dentari più interessati anche prima della seduta di detartrasi, per rendere questa procedura più confortevole. È opportuno sottolineare che quando si prende in considerazione un intervento chirurgico parodontale per denti mobili, la contenzione temporanea favorisce il processo di guarigione postoperatoria.
- Aspetti occlusali : il restauro protesico svolge un ruolo importante nel ristabilire o mantenere relazioni occlusali armoniose: sostituendo i denti mancanti e quindi stabilizzando le relazioni intra-arcata e inter-arcata, mantenendo una dimensione verticale dell’occlusione e una relazione centrica che consenta il funzionamento fisiologico del sistema masticatorio. Tuttavia, a volte sarà necessario effettuare un certo numero di correzioni occlusali durante la fase pre-protesica: ristabilire un piano occlusale fisiologico, eliminare contatti prematuri o possibili interferenze occlusali, ristabilire una dimensione verticale dell’occlusione e/o una relazione centrica.
Prima di iniziare il restauro, è necessario rimuovere il trauma occlusale e realizzare i restauri in base alle nuove forme occlusali. In caso contrario, la protesi riproduce rapporti occlusali dannosi per il parodonto. Gli effetti dannosi del trauma occlusale non si limitano ai denti interessati dal restauro e ai loro antagonisti. Altre regioni della dentatura sono interessate secondariamente dalla disarmonia occlusale. Dopo l’inserimento della protesi è necessario controllare regolarmente l’occlusione. I rapporti occlusali cambiano nel tempo a causa dell’usura dei materiali di restauro e dell’assestamento dei tessuti ricoperti dalle selle delle protesi rimovibili, in particolare quelle prive di supporto distale.
- Eliminazione delle tasche parodontali : l’obiettivo del trattamento chirurgico (curettage, gengivectomia, lembo mucoperiosteo, emisezione, amputazione radicolare) è quello di ridurre la profondità del solco gengivodentale fino a un massimo di 2-2,5 mm. Oltre questa profondità non è più possibile per il paziente controllare la placca batterica sottogengivale, che può potenzialmente causare un peggioramento della condizione parodontale e quindi compromettere la durata del restauro protesico.
- Correzione dei difetti mucogengivali : i difetti mucogengivali come l’assenza di gengiva aderente o la presenza di recessioni gengivali devono essere corretti durante la preparazione parodontale pre-protesica. Gli obiettivi della chirurgia mucogengivale preprotesica sono:
-ripristinare un contorno gengivale armonioso
-creare o ricreare attorno ai futuri elementi una zona di gengiva aderente che si opponga a qualsiasi trazione della mucosa alveolare a livello della gengiva marginale ed eviti qualsiasi rischio di recessione gengivale. Frenulectomia, copertura delle recessioni parodontali, aumento dell’altezza della gengiva aderente, vestiboloplastica e allungamento della corona sono tecniche chirurgiche che possono essere eseguite prima del restauro protesico per facilitare l’integrazione dei restauri protesici.
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- Rivalutazione del paziente: dopo l’intervento parodontale è opportuno verificare la continuità del controllo dei depositi batterici e controllare le condizioni dei tessuti parodontali prima di considerare la fase protesica (profondità dei solchi gengivo-dentali, condizioni e contorno della gengiva marginale, altezza della gengiva aderente). In base ai risultati ottenuti dopo la guarigione (da 2 a 4 mesi), si procederà alle estrazioni dentarie necessarie e si stabilirà il piano di trattamento protesico definitivo.
5-Imperativi da rispettare nella realizzazione della protesi fissa:
Parodonto normale : la protesi fissa viene realizzata dopo una classica preparazione parodontale iniziale: istruzioni per il controllo della placca e la detartrasi.
1 – Gengiva aderente e recessioni gengivali: qualunque sia la posizione, anche la comparsa di una recessione dopo l’inserimento di una protesi fissa è difficile da accettare per il paziente. Il modo per evitare questo aspetto, in assenza di gengiva aderente o di altezza ridotta, consiste in un intervento muco-gengivale effettuato prima della fase protesica. In presenza di recessione gengivale già accertata, si presta particolare attenzione al limite cervicale della preparazione.
2 – Limiti delle preparazioni: i limiti devono essere para-gengivali o sopra-gengivali: questo è ormai unanimemente riconosciuto. Infatti, la tenuta tra un restauro, anche perfetto, e il dente non è mai stagna. Una rottura nella continuità esiste sempre. Inoltre, la porosità di tutti i materiali viene indicata come fattore di ritenzione della placca batterica. Per motivi igienici, la zona della radice posta sotto l’otturazione deve rimanere accessibile, indipendentemente dal materiale utilizzato.
3 – Embricazione gengivale: nel caso di creazione di elementi singoli, la papilla interdentale non deve mai essere compressa. Il controllo della placca può essere effettuato utilizzando il filo interdentale o uno spazzolino interdentale.
4 – Elementi interdentali:
a-Rispetto degli spazi interdentali: spazio sufficiente per il passaggio di uno stick interdentale o, meglio, di uno scovolino.
b-Rispetto dello spazio protesico della cresta edentula: occorre fare attenzione che il laboratorio non graffi il modello a livello della cresta edentula, per evitare, dopo la sigillatura, la comparsa di reazioni infiammatorie spesso proliferative e raramente favorevoli ad una buona profilassi.
c-Morfologia delle creste edentule: non sempre è compatibile con la progettazione di un ponte razionale. L’osservazione di questo aspetto viene spesso trascurata dal professionista nel suo studio pre-protesico.
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Possono verificarsi due situazioni:
– La cresta è troppo alta, impedendo la creazione di elementi intermedi di altezza e forma corrette. L’assottigliamento della mucosa contribuisce a ridurre l’altezza di questa cresta. Se necessario, verrà integrato dall’osteoplastica della cresta ossea. In caso di mancanza di gengiva aderente resta possibile il riposizionamento apicale della cresta, evitando così irritazioni da trazione.
– la cresta è collassata, il difetto può essere riempito in diversi modi: innesto di tessuto connettivo, innesto osseo o di materiale sintetico, rigenerazione ossea guidata. Alcune persone usano un’epitesi (gengiva falsa fatta di resina o silicone)
5 – Ponti (intermediari di ponte): un ponte deve soddisfare i seguenti requisiti:
-deve essere estetico
-fornire relazioni occlusali favorevoli con i denti pilastro e con i denti opposti, nonché con il resto della dentatura.
-ripristinare l’efficacia della funzione masticatoria del dente che sostituisce
– essere progettati per ridurre al minimo l’accumulo di placca e di irritanti residui di cibo e consentire al paziente il massimo accesso per pulire i denti
-creare aperture per il passaggio del cibo
5 – occlusione: il mancato rispetto dei rapporti occlusali può portare, oltre a patologie a livello dell’articolazione temporo-mandibolare, a problemi parodontali se un cattivo controllo della placca, con o senza restauro protesico iatrogeno, ha precedentemente indotto una parodontite marginale.
6 – Elementi provvisori: bisogna prestare particolare attenzione al rispetto dei punti di contatto e dell’anatomia vestibolo- linguale per evitare inceppamenti di cibo. Laddove possibile, preferiremo elementi in resina termopolimerizzante, realizzati in laboratorio, a quelli in resina autopolimerizzante, realizzati in poltrona, perché presentano una migliore resistenza e una minore porosità.
7 – Impronta: la creazione del modello master richiede impronte il più precise possibile. Qualunque sia la tecnica, il lavoro sopragengivale ne facilita l’esecuzione. Una difficoltà classica nelle preparazioni sottogengivali risiede nella necessità di provocare una retrazione meccanica della gengiva marginale mediante filo di cotone impregnato o meno di vasocostrittore, di aprire il solco gengivale con bisturi elettrico o di utilizzare un anello di rame iuxta-ligamentario. Tutti questi metodi causano lesioni gengivali di diversa gravità, generalmente non molto gravi finché le gengive sono sane. Sui tessuti infiammati, le reazioni sono difficili da controllare.
8 – Sigillatura: è fondamentale la ricerca sistematica di razzi di cemento sottogengivali. Il controllo avviene tramite sonda. I limiti sopra o paragengivali rendono ovviamente il compito più semplice.
9 – Assi dei secondi molari: una conseguenza classica dell’estrazione prematura dei primi molari, mentre i secondi molari sono in eruzione, è la loro declinazione mesiale con creazione di pseudo tasche parodontali mesiali (profilassi difficile in questa zona) e comparsa di contatti prematuri responsabili di parodontite mesiale in caso di infiammazione gengivale. È quindi auspicabile il raddrizzamento ortodontico pre-protesico dei secondi molari, sia a livello parodontale, occlusale e protesico.
10 – Estetica: Le esigenze estetiche spesso rendono necessaria la preparazione di corone para- o leggermente sottogengivali. Un risultato estetico valido e duraturo è possibile solo se, prima delle impronte, il parodonto marginale è privo di infiammazioni. Ragioni estetiche rendono talvolta necessaria la preparazione preprotesica mediante chirurgia parodontale, ad esempio se si desidera allungare una corona o armonizzare un blocco incisivo-canino. In questo caso si utilizzano tecniche di riposizionamento apicale, il più delle volte a spessore parziale. Talvolta le correzioni delle creste mediante assottigliamento o riempimento risultano utili anche a fini estetici.
6-Imperativi da rispettare nella realizzazione di una protesi rimovibile : dal punto di vista parodontale, la protesi fissa è la protesi di scelta, ma anche una protesi parziale rimovibile è molto efficace. Non bisogna sottovalutare la sua utilità nel trattamento complessivo dei problemi parodontali.
Forma : per garantire la massima stabilità alle protesi parziali rimovibili , occorre prestare attenzione a conservare il maggior numero possibile di denti posteriori per fornire supporto distale alle selle.
Ganci : i ganci devono essere progettati per essere passivi; cioè non devono esercitare alcuna pressione o tensione sui denti pilastro quando la protesi è a riposo.
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Supporti occlusali : la forma dei supporti occlusali deve consentire di dirigere le forze lungo l’asse verticale del dente .
7-Posizione dei limiti protesici : la zona di interazione tra la protesi e il parodonto è costituita dallo spazio sulculare e dal sistema di attacco del dente. Sebbene non sia biologicamente necessario posizionare i limiti protesici intrasulcularmente o sottogengivalmente, può essere esteticamente essenziale. Questi limiti sono accettabili, a condizione che non invadano l’attacco del tessuto connettivo e che si ottenga un perfetto adattamento protesico. D’altro canto, la penetrazione di un elemento protesico apicalmente all’attacco epiteliale è considerata una violazione dello spazio biologico. L’attacco del tessuto connettivo viene poi aggredito meccanicamente e cronicamente dall’elemento protesico ed eventualmente dal cemento sigillante, che spesso risulta praticamente impossibile da eliminare completamente. La reazione iniziale sarà infiammatoria e potrà essere attenuata solo dal rimodellamento naturale dei tessuti in direzione apicale. È clinicamente appropriato eseguire una sonda parodontale con una pressione manuale di 0,2 Newton e non porre limiti oltre il valore indicato dalla sonda. Infatti, a questa pressione l’estremità della sonda non penetra oltre le fibre più coronali dell’attacco del tessuto connettivo.
- Limite iuxta- o sopragengivale : tutti i limiti protesici situati sul dente a livello o al di sopra della gengiva marginale sono definiti iuxta- o sopragengivale.
Il limite sopragengivale è il limite biologico di scelta nell’odontoiatria restaurativa e può essere utilizzato molto bene anche su un parodonto ridotto. Si tratta di un limite parodontale ideale perché non interferisce in nessun momento con lo spazio biologico. Spesso è fattibile grazie alla riduzione del parodonto che sposta apicalmente i limiti protesici.
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Vantaggi dei limiti sopragengivali :
-migliorata accessibilità al controllo della piastra
– preparazione meno dannosa grazie alla riduzione della profondità assiale e dell’altezza delle preparazioni . Scendendo meno apicalmente lungo la radice, è possibile preparare il dente in un’area dal contorno più ampio.
– possibilità di rilevare l’impronta senza l’utilizzo del filo di retrazione gengivale quando la preparazione sopragengivale dista più di 1 mm dalla gengiva marginale (nessun trauma per il sistema di attacco).
-aumento della qualità del controllo da parte dell’operatore durante le fasi di montaggio e sigillatura.
I limiti sopra e giustagengivali devono essere decisi con attenzione e in pieno accordo con il paziente (antiestetico). Sono rivolti alla mandibola e ai settori mascellari posteriori.
Verrà verificata l’assenza di discromie radicolari e verrà assicurata la copertura labiale dei limiti cervicali durante i movimenti naturali e forzati delle labbra, in particolare durante il sorriso.
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La presenza di lesioni cariose sottogengivali preesistenti costituisce una controindicazione a questo tipo di preparazione.
- Limiti intrasulculari : è possibile rispettare un limite protesico sottogengivale senza conseguenze infiammatorie. Le indicazioni per tali limiti possono essere estetiche, più spesso nelle aree anteriori, o volte ad aumentare meccanicamente la ritenzione dei restauri.
Gli elementi clinici che possono indurre alla scelta di un limite sottogengivale a fini estetici sono un limite dente-gengivale visibile quando si sorride, antiestetiche discromie radicolari e, più semplicemente, il desiderio del paziente di non vedere comparire zone protesiche, come bande metalliche. I limiti intrasulculari hanno però delle conseguenze sui denti preparati. Richiedono l’estensione delle preparazioni in lunghezza e profondità, la complicazione delle procedure di preparazione, impronta, adattamento e sigillatura e, infine, portano a un maggiore indebolimento dei denti rispetto alle preparazioni sopra- e giustagengivali.
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Dal punto di vista parodontale, i limiti sottogengivali che si estendono oltre la base del solco possono causare traumi ai tessuti in ogni fase clinica.
Conclusione : la progressione della malattia parodontale compromette molto spesso un certo numero di organi dentari e riduce la qualità del supporto parodontale dei denti conservati. Sapendo che questa malattia parodontale è la causa principale della perdita dei denti, un’alta percentuale di ricostruzione protesica viene applicata ai pazienti con parodonto indebolito, il che conferma il fatto che devono essere instaurati rapporti terapeutici sempre più stretti tra parodontologia e protesi.
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Bibliografia:
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-Bercy .Tenenbaum parodontologia dalla diagnosi alla pratica De Boeck-University
-J.-J. BARRELLE, P.GENON, S.ROZANES, T.SANDOT protesi in parodontologia EMC 23604 E 10-12-1975
-Philippe Bouchard Parodontologia Implantologia Volume 1-Medicina parodontale
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Limiti cervicali